《金匱要略》百合狐惑陰陽毒病機(jī)探討

張鵬起，李忱，王秋月，黎明全

(1.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長(zhǎng)春 130117；2.鶴崗市人民醫(yī)院，黑龍江 鶴崗 154100；3.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三臨床醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130000)

張仲景著書《傷寒雜病論》，將百合、狐惑、陰陽毒三病放在同一篇章，并分別對(duì)百合病、狐惑病、陰陽毒的不同發(fā)病形式、各疾病發(fā)病過程、各癥狀的治療給予指導(dǎo)，但是對(duì)于三者之間是否具有聯(lián)系，亦或是漸進(jìn)過程并未闡釋。結(jié)合其他章節(jié)的撰寫規(guī)律來看，其定是有相同之處。各家觀點(diǎn)各異，大部分停留在對(duì)癥狀和病因的探究，卻忽略了中醫(yī)病機(jī)本質(zhì)的探討。所以筆者剖析其中，求本探源，基于精津理論，通過精津互化，津損及精，精傷痰結(jié)的生理病理過程分析其內(nèi)在關(guān)聯(lián)性，以期加深對(duì)百合狐惑陰陽毒以及保津護(hù)精重要性的認(rèn)識(shí)并指導(dǎo)臨床。

1 精津理論

1.1 精津同源，互生互化

精、津均為后天脾胃所化的水谷精微之物，二者以血為紐帶，實(shí)現(xiàn)互生互化。所謂“津血同源”是指津液與血液同為后天水谷精微在中焦脾胃的運(yùn)化下化生的重要生理產(chǎn)物，其中，津液和調(diào)，入于脈，變化為赤，則為血，血出于脈外，滲于肌腠關(guān)節(jié)，臟腑百骸，則為津。二者相互轉(zhuǎn)化，相互影響，故稱“津血同源”。中醫(yī)素來重視“肝腎同源”，其中，肝藏血，腎藏精，精血同為中焦之氣所化，二者同為濃厚之品，臨床可用血肉有情之品填精固髓，亦可用填精之品補(bǔ)益肝血。故稱“精血同源”。精、津、血同屬中焦?fàn)I養(yǎng)精微所化，因此，精津亦同源，雖形態(tài)、功能各異，但可以互生互化，在病邪作用下，相互影響。

1.2 津液始生，虛實(shí)兼并

《素問·經(jīng)脈別論篇》中記載：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五藏陰陽，揆度以為常也?！痹摱蜗到y(tǒng)闡釋了津液生理?xiàng)l件下的產(chǎn)生、運(yùn)行、疏布。涉及到肺脾腎膀胱的宣發(fā)肅降、運(yùn)轉(zhuǎn)化生、溫煦固澀等重要功能。

在痰、濕、飲等病理產(chǎn)物的形成過程中，都可出現(xiàn)津液凝練或煎灼，也涉及肺脾腎三臟的功能虧損和循行部位、經(jīng)脈的壅塞。以此產(chǎn)生水濕痰飲等屬實(shí)的病理產(chǎn)物的同時(shí)，必然同時(shí)出現(xiàn)津液虧耗的虛損性表現(xiàn)，久則傷精壞血。

故而本段條文是指導(dǎo)臨床治療津液代謝病的重要依據(jù)和保津護(hù)精的指南，對(duì)于學(xué)習(xí)理解傷寒論具有重要價(jià)值。胡希恕教授認(rèn)為，仲景《傷寒雜病論》全書都在講津液的顧護(hù)。筆者認(rèn)為如太陽病發(fā)汗法服藥注意事項(xiàng)和禁忌、陽明病急下存陰護(hù)津液、黃疸病發(fā)汗解表法和清利小便法、百合狐惑陰陽毒清熱生津法等在顧護(hù)津液的同時(shí)，更是在權(quán)衡祛濕化飲消痰和護(hù)津保精之間的動(dòng)態(tài)關(guān)系。

2 百合狐惑陰陽毒病機(jī)特點(diǎn)

百合狐惑陰陽毒出自《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病證治第三》，縱觀本書各章節(jié)所列疾病規(guī)律，或以病位分類，或以病性病機(jī)分類，或二者兼而有之。反觀本節(jié)三者之間無法從病位進(jìn)行分類，有學(xué)者認(rèn)為本章都屬情志類疾病，筆者認(rèn)為此論謬也，百合病證具有大量情志類癥候，但也有口苦，小便赤等形質(zhì)癥狀，至陰陽毒更是沒有情志類癥候，由此看來，從情志分析本病不能很好的將三者串聯(lián)起來，故而臨床僅將百合病冠名為情志類方則束縛了本類方治療范圍。筆者通過閱讀古今對(duì)于本節(jié)病的論述，并結(jié)合臨床實(shí)踐，認(rèn)為從精津理論入手，伏邪致病，可以系統(tǒng)地將三者結(jié)合起來運(yùn)用于臨床。本篇病機(jī)總屬虛熱之邪，無癥相傳，直接伏于脈，暗傷精津。總治則為“見于陰者，以陽法救之；見于陽者，以陰法救之。見陽攻陰，復(fù)發(fā)其汗，此為逆，見陰攻陽，乃復(fù)下之，此亦為逆?！奔床∫娪陉幷撸詼仂沭B(yǎng)陽之法救之；見于陽者，以清涼養(yǎng)陰之法救之。故諸治法，皆以養(yǎng)津?yàn)橹鳌２∫娪陉?，加一、二味甘涼之品以和其陰；病見于陰，加一、二味溫?rùn)之品以和其陽。

2.1 水泛津消病百合

對(duì)于百合病名的解釋，古今眾說紛紜，魏荔彤[1]認(rèn)為本病主心肺之病，以百合為君藥，貫徹疾病治療始終，故而稱百合?。徊袢痨V[2]認(rèn)為本病具有“百脈一宗，悉治其病”的特點(diǎn)，屬于癥候命名，百脈之病相合，故稱百合病。筆者認(rèn)為二者說法皆有理，前者說藥理，后者話病機(jī)，都是圍繞本病進(jìn)行闡釋。

從病癥來看，本病以虛熱為主，屬初期虛損性疾病，機(jī)體正氣尚強(qiáng)。孫思邈在《備急千金要方》[3]中記載“百合病皆因傷寒虛勞大病，已后不平復(fù)，變成斯病?！币簿褪钦f，本病的發(fā)生與傷寒、虛勞、大病等疾病發(fā)生有關(guān)，因于虛，邪氣伏藏入里而為百合病。結(jié)合精津理論，筆者認(rèn)為本病為伏邪致病，以風(fēng)邪之主，或兼熱邪、或寒邪等一切邪氣，因風(fēng)為百病之長(zhǎng)，攜他邪伏藏于人體脈上，致機(jī)體虧虛，郁久化熱，待時(shí)而發(fā)，風(fēng)為陽邪，善襲陽位，先入心肺，心主脈而肺朝百脈，邪氣伏于脈上，并擾及心肺，傷神損魄，出現(xiàn)諸般神志表現(xiàn)。風(fēng)動(dòng)夾熱津消，變水氣為病，即水液分布不均，故寒熱，小便黃，口苦而不渴。脈微數(shù)印證本病陰虧不甚。

從主方來看，百合病方劑都重視津液的保護(hù)，各方均配伍百合、地黃等潤(rùn)藥。百合地黃湯主治精津虧損證，《神農(nóng)本草經(jīng)》中記載百合味甘，性平。主邪氣腹脹，利大小便，補(bǔ)中益氣。地黃味甘，性寒。主傷中，逐血痹，填骨髓，除寒熱積聚。二藥并用，祛除寒熱邪氣，補(bǔ)虛清熱，調(diào)暢氣機(jī)，增液填精，祛除水邪。

從預(yù)后來看，文中通過排尿的表現(xiàn)來預(yù)測(cè)疾病輕重和預(yù)后，正如《內(nèi)經(jīng)》云：“清陽出上竅，濁陰出下竅”，排尿通暢但頭暈，說明隨著水液排出，水氣擾動(dòng)濁氣濁陰之邪上沖巔頂清竅，故而眩，此時(shí)預(yù)后較好；若津虧更重，則濁陰之邪旁達(dá)外出，出現(xiàn)身淅然，此時(shí)預(yù)后較差；若排尿時(shí)直接出現(xiàn)頭痛的癥狀，說明水氣過重，清氣降泄而濁氣升騰，直沖上腦，更傷脈絡(luò)，相應(yīng)的津液虧損也更重，此時(shí)預(yù)后更差。所言愈期為虛數(shù)量詞，重點(diǎn)為隨證治之。

百合病病癥涉及病癥相對(duì)復(fù)雜，仲景在隨后給出汗吐下誤治的疾病指南，以百合為底方加入清熱增液的知母；或加入保胃滋陰的雞子黃；或以滑石祛除濕熱配伍代赭石收斂固澀，利澀共濟(jì)。變證用藥多僅針對(duì)一處，再次證明本病病情尚輕，為津液敷布不均所致。既強(qiáng)調(diào)了本病忌汗吐下等傷液損津之法，也體現(xiàn)本病津虧為本，虛熱有飲為標(biāo)的病機(jī)特點(diǎn)，清利與固澀同用的利澀并用是本病的特色治療大法。

2.2 寒熱傷中犯狐惑

隨著疾病的演變，百合本病從實(shí)熱出表，出現(xiàn)狂躁、焦慮等表現(xiàn)，以柴胡劑類方隨證治療；熱毒瘀阻出現(xiàn)癲狂等癥狀，以抵擋湯、礞石滾痰丸為主方治療；若正氣不足，邪氣入里，郁閉不出，營(yíng)衛(wèi)不暢，或病后余熱未盡，毒氣內(nèi)蘊(yùn)，上攻下侵，從虛從熱，煎灼津液為濕為痰，濕熱困阻，焦灼中焦，循經(jīng)侵犯胃腸、口腔、肛門和陰道，則為狐惑病。

從《金匱要略》原文來看，狐惑病當(dāng)是百合病邪進(jìn)一步傳入中焦，濕熱更勝，相對(duì)津液更虧，神志癥狀相對(duì)減少，表現(xiàn)出更多的形質(zhì)表現(xiàn)，濕熱傷中，故不欲飲食，惡聞食臭。循經(jīng)脈上犯頭面，則面目不堪，犯于咽喉腫痛則為惑病，邪毒下注則為狐病。

本病從虛從熱化，為陽，故亦為“見于陽者，以陰法救之”的總治則。故本病的主方為甘草瀉心湯，寒熱并治，但病情主虛，津液不足。與傷寒論中治療痞證的甘草瀉心湯不同，本方更加人參三兩補(bǔ)虛生津，同時(shí)易炙甘草為生甘草清熱解毒。本病虛實(shí)夾雜，寒熱并見，總屬虛多實(shí)少，熱多寒少，濕多津少之證。若虛火上炎，則為惑病，如濕氣較重，則下受之，為狐病。若毒邪蓄積體內(nèi)，蘊(yùn)毒成膿，出現(xiàn)目赤如鳩眼，汗出微煩，默默但欲臥，脈數(shù)者，則以赤小豆清熱解毒，利濕排膿，同時(shí)不忘配伍當(dāng)歸除寒熱，保津護(hù)液，行血以助膿外出。根據(jù)肛周肌肉血管豐厚，容易潰腐成膿的特點(diǎn)，蝕于肛部以雄黃熏之，給邪氣以出路，陰部為黏膜區(qū)，具有破潰不易收口的特點(diǎn)，故用苦參熏洗清熱解毒，燥濕殺蟲，上述外用藥不在本文論述范圍內(nèi)。

2.3 毒盛膠結(jié)分陰陽

毒邪從狐惑病進(jìn)一步入于下焦，耗傷精津或直中于陰陽兩經(jīng)則為陰陽毒。陰陽毒分為陰毒與陽毒為病，筆者認(rèn)為本病的核心不在于陰陽，而在于“毒”，即本病是“毒邪”為害，毒邪的性質(zhì)與百合病、狐惑病一樣，因于外界六淫，夾風(fēng)入體，傷津耗精，若機(jī)體素虛，或因失治誤治，則直中入里的伏毒邪氣，傷陰耗液，成陰陽毒。不同之處便是至陰陽毒階段，伏邪之氣更重?！瓣庩枴钡暮x不在于寒熱屬性，更是在于中邪部位深淺，因邪毒停留部位不同而出現(xiàn)不同的類似寒熱的病理表現(xiàn)。其命名形式與狐惑病同，在陰之陽者為陽毒，在陽之陰者為陰毒。

進(jìn)入陰陽毒階段，熱邪進(jìn)一步亢盛，煎灼津液為濕為痰為瘀，同時(shí)損耗下元腎精而生寒，成寒熱錯(cuò)雜之勢(shì)。此時(shí)陽毒相對(duì)于陰毒而言，機(jī)體正氣相對(duì)較強(qiáng)，營(yíng)衛(wèi)尚調(diào)和，正氣于邪毒搏結(jié)于相對(duì)陰毒表淺的陽經(jīng)，煎灼陰津腎精，血脈迸裂，出現(xiàn)“面赤斑斑如錦紋，咽喉痛，唾膿血”，發(fā)為陽毒，臨床雖咽喉痛，但臨床上唾膿血者較少見，考慮陰陽毒乃真虛假實(shí)證，精津虧損。此時(shí)陰津較陰毒尚可，故以升麻鱉甲湯清熱解毒，補(bǔ)液生陰，養(yǎng)血固精，潛陽脫毒。若患者陰液不足，正氣更加虛弱，此時(shí)邪毒侵入較陽毒更加入里，正氣不能與之想抗，雖有虛熱，卻無力外出，成真熱假寒證，臨床表現(xiàn)為“面目青，身痛如被杖，咽喉痛”等一系列毒性癥狀，其咽喉痛雖痛，亦為隱痛而不紅，面目晦暗不澤。升麻鱉甲湯中雄黃、蜀椒溫燥更傷陰液，故去之。條文后記載陰陽毒五日可治，七日不可治中的五、七是仲景常用的文法，屬于虛數(shù)詞，說明本病發(fā)展較快，預(yù)后極差，因此及早發(fā)現(xiàn)治療對(duì)于本病有重要意義。

本病的治則已然遵照“見于陰者，以陽法救之；見于陽者，以陰法救之”的總則，陰陽毒邪的性質(zhì)為熱邪夾虛寒，故而以陰法救之。治療陰毒和陽毒的方劑均以升麻鱉甲湯為底方，側(cè)面反應(yīng)陰毒與陽毒的致病邪氣相同。該方重用升麻升清逐穢，避瘟解毒，合少許鱉甲引陽入陰，守護(hù)真陰，補(bǔ)精填髓，佐以當(dāng)歸通脈絡(luò)中之血，和調(diào)營(yíng)血，生甘草清熱解毒，扶正祛邪，緩急止痛，并緩雄黃、蜀椒之性，顧護(hù)精津。佐以蜀椒溫中除邪氣，炒去汁則生散之性銳減，防治耗傷陰液過重，雄黃性寒，炙用則熱，可去寒熱，除邪氣，溫下元。諸藥合用，清熱解毒，固精保津，扶正祛邪，陰毒者用升麻鱉甲湯去雄黃，蜀椒，陰毒為病，津精虧耗更重，減生散之蜀椒與溫燥之炙雄黃以放傷津更重，火上澆油。

升麻鱉甲湯方后記載“頓服之，老小再服?！庇嗅t(yī)家認(rèn)為此句中老小再服指患者服藥以外，家里的其他人也要服藥，說明陰陽毒具有傳染性，需要群體服藥預(yù)防，以此證實(shí)陰陽毒為瘟疫病，對(duì)于此觀點(diǎn)筆者不敢茍同，筆者認(rèn)為本病同百合狐惑病一樣是伏邪入于經(jīng)脈，耗傷精津所致，伏邪為病，自然可以與瘟疫相參，但不可因此而約束本病的疾病譜系，該句應(yīng)為常人與老小者的不同煎服法，常人患陰陽毒，則頓服之，而老小之人或過于羸弱，或過于嬌嫩，津液不充，腎精不足，故而日二服。在《傷寒雜病論中》中，針對(duì)特殊人群?jiǎn)为?dú)闡述服法者并不少見，如四逆湯“強(qiáng)人可大附子一枚，干姜三兩”；十棗湯“強(qiáng)人服一錢匕，贏人服半錢”等。最后取汗二字本人認(rèn)為陰陽毒為精津虧損的虛損性疾病，本方不應(yīng)具有發(fā)汗解表的作用，方中雖有川椒辛溫，但炒后辛散之性已然不足，且有甘草調(diào)中，鱉甲固精，因此可取汗不傷陰，且出汗是津液恢復(fù)向愈的表現(xiàn)，屬于診斷性癥狀，仲景文法多用此，如服桂枝湯“若一服汗出病差，停后服”；服生姜半夏湯嘔止則停后服等。

3 總結(jié)

現(xiàn)有報(bào)道中，百合狐惑陰陽毒可與抑郁癥[4]等精神系統(tǒng)疾??；白塞氏病[5]、系統(tǒng)性紅斑狼瘡[6]等免疫系統(tǒng)疾?。话籽7]等血液系統(tǒng)疾??；斑疹傷寒、鉤端螺旋體病[8]、流行性出血熱[9]、克羅米亞-剛果出血熱[10]等傳染病相參。王三虎教授認(rèn)為百合病、狐惑病和陰陽毒都屬于多系統(tǒng)損傷性疾病，在錯(cuò)綜復(fù)雜的腫瘤系統(tǒng)疾病尤其是肝癌、胃癌的治療中，可以并方合用，效果顯著，拓寬了本篇的治法和疾病范圍。

結(jié)合中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要(2016-2030)鼓勵(lì)基于經(jīng)典名方的總體目標(biāo)。探討仲景筆下《傷寒雜病論》保津之大法，基于精津理論指導(dǎo)百合狐惑陰陽毒的病機(jī)適用于臨床，對(duì)于陰陽毒與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)精準(zhǔn)對(duì)接還不是很確切，疾病后續(xù)病程進(jìn)展也有待進(jìn)一步研究，通過本研究可以擴(kuò)大疾病譜和方藥的治療范圍。