門(mén)診藥房調(diào)劑外差原因分析及改進(jìn)措施

□ 林素 LIN Su 楊蘇芬 YANG Su-fen

醫(yī)院門(mén)診藥房取藥是患者醫(yī)療就診過(guò)程中的重要環(huán)節(jié)，及時(shí)、準(zhǔn)確發(fā)放藥品，對(duì)病人進(jìn)行用藥宣教，保證患者用藥安全，是藥師工作的主要職責(zé)。藥品調(diào)劑差錯(cuò)是處方調(diào)劑過(guò)程中發(fā)生過(guò)失或者錯(cuò)誤，給藥品管理工作和患者造成不良影響的行為。藥品調(diào)劑差錯(cuò)分為調(diào)劑內(nèi)差和調(diào)劑外差。調(diào)劑外差又分為在配方發(fā)藥過(guò)程中發(fā)生的，藥品雖已發(fā)出，但經(jīng)本人和其他科內(nèi)成員發(fā)現(xiàn)并在患者使用前追回的差錯(cuò)；以及藥品發(fā)出后由外部（患者、門(mén)診部、輸液室等）反饋的，不論患者使用與否的差錯(cuò)。醫(yī)院門(mén)診藥房處方調(diào)配是一項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)高、責(zé)任大的工作，藥物處方調(diào)配的準(zhǔn)確性以及合理性直接關(guān)系到患者藥物治療的療效與安全[1]。隨著醫(yī)院門(mén)診就診人次增加，藥品處方量也在不斷增加。實(shí)際工作中，由于多種因素導(dǎo)致的調(diào)劑差錯(cuò)時(shí)有發(fā)生，如何減少甚至杜絕門(mén)診藥房的調(diào)劑差錯(cuò)，保證患者安全、合理用藥是藥師需要思考和關(guān)注的問(wèn)題[2]。

資料與方法

收集我院門(mén)診西藥房2020年1—12月記錄的14例藥品調(diào)劑外差，并對(duì)其進(jìn)行回顧性分析。我院全面引進(jìn)自動(dòng)發(fā)藥設(shè)備，采取自動(dòng)發(fā)藥機(jī)配藥模式，部分藥品采用人工配藥。我院藥品調(diào)劑流程為：醫(yī)生開(kāi)具處方→進(jìn)入門(mén)診審方系統(tǒng)→審方通過(guò)后（審方不通過(guò)則退還醫(yī)生修改處方）→病人付費(fèi)→后臺(tái)配藥系統(tǒng)和發(fā)藥機(jī)接收處方→藥師按照處方配藥→窗口藥師核對(duì)后發(fā)藥并進(jìn)行用藥指導(dǎo)（圖1）。

圖1 醫(yī)院藥品調(diào)劑流程

配藥分兩種模式，一種全部由自動(dòng)發(fā)藥機(jī)調(diào)配，另一種由人工和自動(dòng)發(fā)藥機(jī)相結(jié)合調(diào)配，如需冷藏、精麻毒放、無(wú)規(guī)則包裝等不能進(jìn)入自動(dòng)發(fā)藥機(jī)的藥品，實(shí)行人工調(diào)配。對(duì)應(yīng)發(fā)藥有兩種模式，一種是直接核對(duì)自動(dòng)發(fā)藥機(jī)調(diào)配出來(lái)的藥品（直發(fā)模式），一種是核對(duì)機(jī)器加人工共同調(diào)配的藥品。實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化發(fā)藥后門(mén)診藥房藥品調(diào)劑差錯(cuò)率明顯減少，但仍有數(shù)例差錯(cuò)發(fā)生，現(xiàn)對(duì)我院2020年門(mén)診藥房藥品調(diào)劑差錯(cuò)予以分析。

結(jié)果與分析

2020年，我院門(mén)診總處方量669441張，共發(fā)生調(diào)劑差錯(cuò)14例，差錯(cuò)比例為2.1/10萬(wàn)，其中一品多規(guī)、多產(chǎn)地造成的調(diào)劑差錯(cuò)3例，占比為21.4%，藥品數(shù)量調(diào)劑差錯(cuò)3例，3例均為少發(fā)，占比為21.4%，其中包含1例出院帶藥（我院實(shí)行出院帶藥門(mén)診窗口發(fā)放）；身份識(shí)別錯(cuò)誤，誤將A患者藥品發(fā)給B患者5例，占比為35.8%；其他因素引起調(diào)劑差錯(cuò)3例，占比為21.4%，見(jiàn)表1。門(mén)診藥房藥品調(diào)劑差錯(cuò)原因分析：

表1 藥品調(diào)劑差錯(cuò)分析

1.多規(guī)格、多產(chǎn)地導(dǎo)致調(diào)劑錯(cuò)誤的原因分析。差錯(cuò)(1)：鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液（250ml：0.4g）兩個(gè)產(chǎn)地并存，商品名莫可欣（國(guó)產(chǎn)），海南愛(ài)科制藥；商品名拜復(fù)樂(lè)（進(jìn)口），拜耳醫(yī)藥，藥師誤將國(guó)產(chǎn)發(fā)成進(jìn)口。差錯(cuò)(2)：他克莫司膠囊（1mg*50粒），兩個(gè)產(chǎn)地分別是杭州中美華東制藥（國(guó)產(chǎn)），安斯泰來(lái)制藥（進(jìn)口），藥師誤將國(guó)產(chǎn)發(fā)成進(jìn)口。以上兩種藥品，藥品通用名稱(chēng)、規(guī)格都相同，僅有國(guó)產(chǎn)和進(jìn)口產(chǎn)地的區(qū)別，藥師如果沒(méi)有仔細(xì)核對(duì)廠(chǎng)家，很容易造成藥品調(diào)配錯(cuò)誤。差錯(cuò)(3)：鹽酸羥考酮緩釋片10mg，40mg兩種規(guī)格并存，藥師誤將鹽酸羥考酮緩釋片40mg錯(cuò)發(fā)成鹽酸羥考酮緩釋片10mg。通常情況下用法用量3片q12h，大多患者以10mg居多，但是該病人劑量較大每次120mg，即40mg 3片，可能慣性思維，沒(méi)有關(guān)注該患者的特殊劑量，造成藥品配發(fā)錯(cuò)誤。藥品多規(guī)、多產(chǎn)地是造成藥品調(diào)配差錯(cuò)的重要因素之一。日常工作中除了一品多規(guī)、多產(chǎn)地藥品，看似、聽(tīng)似、包裝相似藥品也很容易產(chǎn)生混淆。如看似藥品鹽酸可樂(lè)定片和沙利度胺片，由于同一廠(chǎng)家生產(chǎn)，外包裝特別的相似；聽(tīng)似藥品鹽酸多巴酚丁胺注射液和鹽酸多巴胺注射液，名稱(chēng)特別相近，不仔細(xì)的話(huà)，很容易出錯(cuò)，藥師需引起警惕。

2.藥品數(shù)量錯(cuò)誤的原因分析。在取藥高峰期，窗口人員較多，藥師在高強(qiáng)度重負(fù)荷的情況下，容易產(chǎn)生急躁、從速的心理，數(shù)量未經(jīng)認(rèn)真仔細(xì)核對(duì)就發(fā)出[3]。其中一個(gè)差錯(cuò)是將布地奈德混懸液14支，異丙托溴銨溶液14支，硫酸特布他林霧化液14支，發(fā)成了9支，14支，9支。獨(dú)立小包裝的異丙托溴銨溶液10支為一包，而布地奈德混懸液和硫酸特布他林霧化液都為5支一包，藥師將其當(dāng)成10支一包發(fā)出而造成差錯(cuò)。還有一部分原因是藥品品種數(shù)多，尤其是部分慢性病患者，一次多張?zhí)幏角宜幤菲贩N多、數(shù)量大，導(dǎo)致少發(fā)、多發(fā)，甚至漏發(fā)。另一個(gè)導(dǎo)致調(diào)劑外 差發(fā)生的原因是人員因素，如臨床藥師臨時(shí)到門(mén)診藥房窗口發(fā)藥，誤將門(mén)冬胰島素注射液（諾和銳特充）2支發(fā)成1支。

3.錯(cuò)發(fā)患者的原因分析。(1)年輕的藥師，從業(yè)經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)藥品的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不夠高[4]。沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對(duì)”，沒(méi)有認(rèn)真核對(duì)電子處方是否與紙質(zhì)處方名字一致而將藥品發(fā)出，而出現(xiàn)差錯(cuò)。(2)藥師缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，容易犯慣性思維錯(cuò)誤。由于同一科別的藥品較為相似，重復(fù)的處方藥發(fā)多了，窗口發(fā)藥藥師以慣性思維按藥品找藥，放松警惕，很容易將該患者的藥品發(fā)給另外一個(gè)患者。(3)在藥師發(fā)藥過(guò)程中，偶有電話(huà)打斷藥師發(fā)藥，導(dǎo)致藥師注意力分散。

4.機(jī)器自動(dòng)出藥錯(cuò)誤的原因分析。我院門(mén)診藥房有一個(gè)窗口是直發(fā)窗口，藥品全部由機(jī)器調(diào)配。經(jīng)驗(yàn)不足的藥師可能默認(rèn)機(jī)器不會(huì)產(chǎn)生差錯(cuò)，沒(méi)有對(duì)藥品進(jìn)行逐個(gè)的核查，以及數(shù)量的復(fù)核。差錯(cuò)(1)：3盒蚓激酶腸溶膠囊里面摻雜了1盒乙酰半胱氨酸泡騰片，藥師沒(méi)有核對(duì)出錯(cuò)誤，直接將藥品發(fā)予患者。差錯(cuò)(2)：枸櫞酸坦度螺酮膠囊2盒，機(jī)器調(diào)配了1盒，藥師也只發(fā)予患者1盒。

5.環(huán)境因素。在取藥高峰期，窗口人員較多，環(huán)境較嘈雜，秩序相對(duì)混亂，藥師容易產(chǎn)生急躁心理，很容易產(chǎn)生數(shù)量發(fā)錯(cuò)或者將藥發(fā)錯(cuò)患者的情況。再者，在藥師發(fā)藥過(guò)程中，不時(shí)有病人詢(xún)問(wèn)問(wèn)題，打斷藥師連貫性發(fā)藥的動(dòng)作，導(dǎo)致藥師注意力分散造成錯(cuò)誤發(fā)生。在發(fā)生的差錯(cuò)案例里，高峰期發(fā)生的差錯(cuò)占了5例，所以在高峰發(fā)藥期間，藥師更要提高警惕，減少差錯(cuò)的產(chǎn)生。

6.其他因素。藥師的身體及精神狀態(tài)，上班期間生病或者前一天沒(méi)有休息好，導(dǎo)致發(fā)藥時(shí)精神狀態(tài)不佳。上班空閑期間看手機(jī)，導(dǎo)致注意力分散。夜班尤其是后半夜，身體相當(dāng)疲憊，精神狀態(tài)不佳，藥柜上下行的藥品或者相鄰的藥品容易拿錯(cuò)，窗口未經(jīng)再次仔細(xì)核對(duì)就將藥品發(fā)出。其中的一個(gè)差錯(cuò)就是夜班期間將鹽酸西替利嗪滴劑發(fā)成氯雷他定糖漿。藥師人員不足，導(dǎo)致工作壓力大等。

改進(jìn)措施

1.窗口藥師在發(fā)藥時(shí)，要按照調(diào)劑操作規(guī)程，執(zhí)行“四查十對(duì)”，即查處方，對(duì)科別，對(duì)姓名，對(duì)年齡；查藥品，對(duì)藥名，對(duì)劑型，對(duì)規(guī)格，對(duì)數(shù)量；查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀，對(duì)用法用量；查用藥合理性，對(duì)臨床診斷。差錯(cuò)常常就是在沒(méi)做好“四查十對(duì)”中發(fā)生的。對(duì)外差進(jìn)行總結(jié)后，我們得出一定要核對(duì)患者姓名與電子處方和紙質(zhì)處方姓名的一致性，并對(duì)數(shù)量進(jìn)行仔細(xì)復(fù)核。此外，對(duì)于有疑問(wèn)的處方，可以讓病人詢(xún)問(wèn)醫(yī)生或者由藥師聯(lián)系醫(yī)生，防止患者用藥錯(cuò)誤的發(fā)生。

2.加強(qiáng)年輕藥師入崗前的培訓(xùn)，提高他們對(duì)藥品的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。藥師除了要熟練掌握各種藥物的作用原理、副作用、主要藥物的配伍禁忌，病人的藥物使用宣教，還要保證藥品的正確發(fā)放。在窗口發(fā)藥時(shí)，一定要保持注意力高度集中。結(jié)束當(dāng)日發(fā)藥工作時(shí)，要養(yǎng)成對(duì)電腦系統(tǒng)與前臺(tái)未發(fā)放藥品進(jìn)行核對(duì)的習(xí)慣，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決，避免嚴(yán)重事件發(fā)生。藥師自身要保證上班前有充分的休息。平時(shí)加強(qiáng)對(duì)藥品的熟悉度，特別是新藥、一品多規(guī)，多產(chǎn)地，看似、聽(tīng)似的藥品。

3.對(duì)出現(xiàn)的每一例調(diào)劑差錯(cuò)藥師要進(jìn)行及時(shí)登記，對(duì)每月出現(xiàn)的差錯(cuò)進(jìn)行公示，對(duì)其原因進(jìn)行分析、討論、分享，并及時(shí)改進(jìn)，避免同樣差錯(cuò)的再次發(fā)生。建立一系列有效的獎(jiǎng)懲機(jī)制，使得藥師時(shí)刻保持一定的警惕性，努力實(shí)現(xiàn)零差錯(cuò)。對(duì)于工作中差錯(cuò)少的藥師，可以讓他們做一個(gè)經(jīng)驗(yàn)分享，逐步養(yǎng)成良好的工作習(xí)慣。另外，加強(qiáng)門(mén)診藥師隊(duì)伍專(zhuān)業(yè)素質(zhì)的提升，不斷提高自身專(zhuān)業(yè)知識(shí)和業(yè)務(wù)水平。門(mén)診藥房是為患者提供藥物治療的重要窗口，如果門(mén)診藥房出現(xiàn)藥品發(fā)放錯(cuò)誤，不但會(huì)影響患者疾病的治療效果，而且會(huì)影響醫(yī)院的聲譽(yù)以及管理發(fā)展[5]。

作為一名藥師，無(wú)論是配藥還是發(fā)藥，一定要有強(qiáng)烈的藥品風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，應(yīng)始終保持高度的責(zé)任心、細(xì)心和耐心，這是對(duì)病人負(fù)責(zé)，也是對(duì)自己負(fù)責(zé)。平時(shí)工作中應(yīng)多關(guān)注新藥、一品多規(guī)、多產(chǎn)地及看似、聽(tīng)似的藥品，增強(qiáng)對(duì)藥品的熟悉度和敏感度。窗口發(fā)藥時(shí)，要嚴(yán)格按照調(diào)劑操作規(guī)程，嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對(duì)”，在保證效率的同時(shí)確保藥品發(fā)放的準(zhǔn)確性，對(duì)病人進(jìn)行用藥宣教，保證患者安全、合理用藥。