公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展應(yīng)把握的幾個(gè)關(guān)系

□ 朱九田 ZHU Jiu-tian

高質(zhì)量發(fā)展不只是一個(gè)經(jīng)濟(jì)要求，而是對(duì)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展方方面面的總要求[1]，公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展是構(gòu)建新發(fā)展格局的內(nèi)在要求，也是不斷滿足人民群眾優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)需求的需要。中央全面深化改革委員會(huì)第十八次會(huì)議審議通過了《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》，為公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展提出了指導(dǎo)。實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展是一個(gè)系統(tǒng)工程，需要把握好以下幾個(gè)關(guān)系。

內(nèi)部治理與外部治理

內(nèi)部治理是促進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的根本因素。公立醫(yī)院內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)基本上由決策機(jī)制、執(zhí)行機(jī)制、制度保障機(jī)制、監(jiān)管機(jī)制和文化體系組成。公立醫(yī)院實(shí)行黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，黨委發(fā)揮掌舵、定向的作用，支持行政做好醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作。建立科學(xué)、有序、協(xié)調(diào)的黨政領(lǐng)導(dǎo)決策機(jī)制是公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的首要任務(wù)。行政職能部門基本是按照職能設(shè)置的，是醫(yī)院決策執(zhí)行部門，具有科層制條塊分割的特點(diǎn)，在工作中不可避免出現(xiàn)推諉扯皮的現(xiàn)象，降低了行政效率。因此，應(yīng)按“大部制”的要求，調(diào)整部門設(shè)置減少層級(jí)，多綜合、少單一。制度保障機(jī)制是醫(yī)院規(guī)范運(yùn)行的前提，制度制定應(yīng)具有可操作性、可檢驗(yàn)性，杜絕“墻上制度”的出現(xiàn)。醫(yī)院文化是醫(yī)院發(fā)展的靈魂，是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的內(nèi)在動(dòng)力，積極營(yíng)造健康、廉潔的優(yōu)秀文化。同時(shí)，需要完善監(jiān)督機(jī)制，防范醫(yī)療腐敗風(fēng)險(xiǎn)保障醫(yī)院公權(quán)力秉公運(yùn)行。

公立醫(yī)院外部治理是內(nèi)部治理的前提和基礎(chǔ)。公立醫(yī)院的規(guī)劃設(shè)置、醫(yī)療服務(wù)規(guī)模的確定、政府投入規(guī)模、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、績(jī)效考核、醫(yī)保資金的支付、大型設(shè)備的采購(gòu)、公立醫(yī)院監(jiān)管等都是外部治理結(jié)構(gòu)的重要組成。新中國(guó)成立后，公立醫(yī)院外部治理經(jīng)歷了由純行政手段治理、以市場(chǎng)化手段為主的治理，再到如今向現(xiàn)代化治理的轉(zhuǎn)變。公立醫(yī)院治理融匯在推進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展進(jìn)程中，需站在“健康中國(guó)”全局的高度審視，外部治理做到規(guī)劃、監(jiān)管、保障科學(xué)有序，內(nèi)部治理著重公立醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行層面，以問題為導(dǎo)向不斷創(chuàng)新機(jī)制，落實(shí)國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生政策，為人民群眾提供高水平的醫(yī)療服務(wù)。

優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)與規(guī)模拓展

我國(guó)公立醫(yī)院分布不均衡，優(yōu)勢(shì)資源集中在城市地區(qū)、經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)、城市的舊城區(qū)，而農(nóng)村地區(qū)、經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地及城市的新城區(qū)缺少大型公立醫(yī)院[2]。這些大型公立醫(yī)院有較高的醫(yī)療水平、先進(jìn)的檢查設(shè)備、完善的醫(yī)師培訓(xùn)體系，是危重癥、疑難病的診治中心。正如習(xí)近平總書記所講，像大城市的一些大醫(yī)院，始終處于“戰(zhàn)時(shí)狀態(tài)”，人滿為患[3]。造成這種情況的原因，一方面是患者對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)需求不斷增長(zhǎng)，另一方面是公立醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)規(guī)模有限，不能滿足實(shí)際的需要。

進(jìn)入新時(shí)代，人民群眾的需要呈現(xiàn)多樣化、多層次、多方面的特點(diǎn)，期盼有更高水平的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[4]。公立醫(yī)院發(fā)展應(yīng)滿足人民群眾醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，在符合國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生總體規(guī)劃的基礎(chǔ)上，擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)資源供給。因此，國(guó)家將“加快優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容和區(qū)域均衡布局，建設(shè)國(guó)家醫(yī)學(xué)中心和區(qū)域醫(yī)療中心”[5]納入十四五和2035年發(fā)展規(guī)劃。對(duì)于醫(yī)院來(lái)講沒有一定的規(guī)模，就沒有內(nèi)涵，并且規(guī)模的大小制約著內(nèi)涵的發(fā)展，影響著醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力的提高和知名度的擴(kuò)大[6]。在拓展優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的實(shí)踐中，北京大學(xué)第三醫(yī)院探索出了一條創(chuàng)新之路。醫(yī)院建立醫(yī)聯(lián)體，與海淀區(qū)共建社區(qū)服務(wù)中心；建立機(jī)場(chǎng)院區(qū)，托管海淀醫(yī)院、延慶醫(yī)院。同時(shí)，北醫(yī)三院還向外省市提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，與延安中醫(yī)院開展合作，成立延安分院，接管崇禮區(qū)人民醫(yī)院[7]。這種集團(tuán)化的發(fā)展在為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)、解決疑難病癥方面發(fā)揮了巨大作用，同時(shí)也為醫(yī)院發(fā)展提供了更好機(jī)遇。

醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療行風(fēng)治理

醫(yī)院最主要的功能是提供醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)學(xué)科學(xué)和醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，極大推動(dòng)了醫(yī)療診斷和服務(wù)能力的提升，治療手段更加多樣，治療技術(shù)更加先進(jìn)，檢查設(shè)備更加精密，治療所需耗材更齊備，藥品種類更齊全。這些是高水平醫(yī)療服務(wù)的必要保障。在醫(yī)療行業(yè)這個(gè)巨大的利益博弈場(chǎng)里，除病人、醫(yī)生和藥企外，還有醫(yī)療器械、生物醫(yī)學(xué)試劑、醫(yī)療保險(xiǎn)、私人醫(yī)療服務(wù)等領(lǐng)域的機(jī)構(gòu)[8]。藥品、耗材、設(shè)備廠商為讓產(chǎn)品進(jìn)入醫(yī)院，往往是由醫(yī)藥代表、銷售代表到醫(yī)院推銷，這樣很容易出現(xiàn)回扣行為，而資本的深入也助長(zhǎng)了藥品耗材流通領(lǐng)域的腐敗[8]。有醫(yī)生利用手中處方權(quán)開具大處方、介紹患者外出檢查謀取利益，收受紅包、違規(guī)轉(zhuǎn)診病人、接受公司贊助等已成為損害群眾利益的毒瘤，影響公立醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展。

習(xí)近平總書記在十九屆中紀(jì)委四次全會(huì)和五次全會(huì)的重要講話中均提到要糾治影響群眾切身利益的醫(yī)療不正之風(fēng)。公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展也必然要求加大醫(yī)療行風(fēng)的治理，維護(hù)醫(yī)療行業(yè)的正道和人民群眾的切身利益。

黨的建設(shè)與醫(yī)院發(fā)展

東西南北中，黨政軍民學(xué)，黨是領(lǐng)導(dǎo)一切的[9]。建國(guó)以來(lái)公立醫(yī)院在黨的領(lǐng)導(dǎo)下飛速發(fā)展，服務(wù)了人民的身心健康，促進(jìn)了社會(huì)進(jìn)步。實(shí)行黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制的公立醫(yī)院，黨委發(fā)揮把方向、管大局、作決策、促改革、保落實(shí)的領(lǐng)導(dǎo)作用。涉及醫(yī)院重大發(fā)展事項(xiàng)需要黨委最終做出決策，黨委是促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展的決定性力量，所以黨的建設(shè)成為公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。為此，公立醫(yī)院黨委應(yīng)加強(qiáng)政治、思想、組織、作風(fēng)、紀(jì)律建設(shè)，把黨委建設(shè)成為堅(jiān)強(qiáng)有力的領(lǐng)導(dǎo)核心。

在醫(yī)院黨建過程中，應(yīng)克服黨的建設(shè)和業(yè)務(wù)工作的隔離現(xiàn)象，推動(dòng)黨的建設(shè)和業(yè)務(wù)工作融合，黨的建設(shè)和業(yè)務(wù)工作一體推進(jìn)。在黨的建設(shè)中，為醫(yī)院人才培養(yǎng)、教學(xué)科研、管理服務(wù)提供強(qiáng)有力的領(lǐng)導(dǎo)和支持，以黨的建設(shè)統(tǒng)領(lǐng)醫(yī)院全部事業(yè)的發(fā)展。

人才培養(yǎng)與科研教學(xué)

醫(yī)學(xué)人才是促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展的最主要力量。公立醫(yī)院是醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的重要基地，醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)應(yīng)站在保障人民健康、適應(yīng)國(guó)家健康戰(zhàn)略的角度來(lái)規(guī)劃。人才培養(yǎng)需做好臨床教學(xué)工作，科學(xué)設(shè)置教學(xué)目標(biāo)、做好教學(xué)規(guī)劃，做好臨床前沿理論的傳授和實(shí)際病例的診斷教學(xué)；落實(shí)“三全育人”要求，把“課程思政”貫穿在教學(xué)過程中?？蒲惺峭苿?dòng)臨床診斷的有效途徑。臨床診療工作中發(fā)現(xiàn)的問題為開展醫(yī)療科研提供了方向。公立醫(yī)院的科研人員往往是一方面承擔(dān)臨床診療服務(wù)工作，另一方面從事臨床教學(xué)工作，另外還要從事醫(yī)學(xué)科研工作。多種任務(wù)的疊加，增加了公立醫(yī)院醫(yī)師的壓力。據(jù)清華大學(xué)發(fā)布的《2021醫(yī)師調(diào)查報(bào)告》顯示，醫(yī)師平均每天出診時(shí)間約為7.77個(gè)小時(shí)、科研時(shí)間約為1.47小時(shí)，每周平均工作約5.77天，工作強(qiáng)度極高。有69.74%的被調(diào)查醫(yī)師認(rèn)為科研、發(fā)論文壓力大。醫(yī)學(xué)科研分為臨床研究和基礎(chǔ)研究。公立醫(yī)院應(yīng)結(jié)合每位科研人員的業(yè)務(wù)專長(zhǎng)合理規(guī)劃研究方向，組建合理的研究團(tuán)隊(duì)，給予相應(yīng)的績(jī)效支持，破除“四唯”問題。

傳統(tǒng)醫(yī)療與智慧醫(yī)療

在傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)中，公立醫(yī)院以患者為中心規(guī)范流程、健全制度、提升服務(wù)品質(zhì)、方便患者就醫(yī)、提升患者就醫(yī)感受，取得了很大成績(jī)。人工智能、大數(shù)據(jù)、現(xiàn)代通訊技術(shù)等現(xiàn)代科技在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的應(yīng)用，為醫(yī)療健康事業(yè)裝配了智慧的翅膀，不斷改變醫(yī)療服務(wù)模式，這也是公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。一方面，5G通訊技術(shù)的應(yīng)用，進(jìn)一步促進(jìn)了遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展，讓邊遠(yuǎn)地區(qū)的人民群眾也能享受到高水平的醫(yī)療服務(wù)；另一方面，大數(shù)據(jù)的運(yùn)用為掌握疾病的規(guī)律提供了無(wú)盡可能，對(duì)于更好地預(yù)防疾病發(fā)生，為疾病診斷提供了海量的數(shù)據(jù)參考；第三，AI技術(shù)的發(fā)展讓醫(yī)學(xué)影像輔助診斷判讀成為了可能，此類技術(shù)和大數(shù)據(jù)相互配合，能夠極大提高對(duì)疾病診斷的準(zhǔn)確率和效率。如，200張CT片，人工讀片大約需要半小時(shí)，而通過智能化的影像檢測(cè)系統(tǒng)則只需要2～5秒就能顯示結(jié)果，并且準(zhǔn)確率高達(dá)95%以上[10]。習(xí)近平總書記指出，用信息化系統(tǒng)提高醫(yī)療水平，叫如虎添翼。要利用好這套系統(tǒng)，更好為群眾服務(wù)[11]。智慧醫(yī)療也已寫入國(guó)家的十四五規(guī)劃和2035遠(yuǎn)景目標(biāo)。公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展必然要把智慧醫(yī)療建設(shè)納入總體建設(shè)之中。

公立醫(yī)院的使命就是為人民健康服務(wù)，在實(shí)施“健康中國(guó)”戰(zhàn)略中發(fā)揮作用。新時(shí)代公立醫(yī)院需要高質(zhì)量發(fā)展，而這種高質(zhì)量發(fā)展是內(nèi)在的提質(zhì)增效，提升運(yùn)行質(zhì)量和效率，不斷滿足人民群眾對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的需要，為實(shí)現(xiàn)富強(qiáng)民主文明和諧美麗的社會(huì)主義現(xiàn)代化國(guó)家提供健康支持。