醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動照護模式在COPD患者居家健康管理中的應(yīng)用研究

□ 章月照 ZHANG Yue-zhao 呂小玲 LV Xiao-ling 陳飛燕 CHEN Fei-yan 章蘇文 ZHANG Su-wen 危月球 WEI Yue-qiu

慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是呼吸內(nèi)科中常見疾病之一，患者多表現(xiàn)為持續(xù)性氣流受限，且病情易反復[1]。該病在老年人群中高發(fā)，隨著病情不斷進展，患者的肺功能會不斷減退，進一步發(fā)展為肺動脈高壓（pulmonary hypertension，PAH），增加肺循環(huán)阻力，誘發(fā)右心功能衰竭，最終導致肺心病、呼吸衰竭等嚴重慢性疾病，給患者的生命安全帶來巨大威脅[2]。為達到控制疾病癥狀、降低疾病發(fā)作頻次以及預(yù)防疾病惡化等目的，COPD患者在醫(yī)院完成臨床治療出院后仍需進行相應(yīng)的飲食控制、康復鍛煉及藥物治療等[3]。然而，多數(shù)老年患者的疾病護理知識較為匱乏，居家健康管理效果并不理想，不利于疾病的轉(zhuǎn)歸。因此，對老年COPD患者積極采取相應(yīng)措施來加強出院后的跟蹤護理，確保其居家護理期間的護理質(zhì)量，以養(yǎng)成健康行為、良好心態(tài)來促進康復進程，對于提升患者生活質(zhì)量具有重要意義。近年來有部分學者嘗試將醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動照護模式應(yīng)用于糖尿病、高血壓等慢性病患者的出院后護理中，并取得了一定成效，但目前有關(guān)該護理模式在老年COPD患者的應(yīng)用效果報道尚不多見[4]?；诖?，本研究探討了醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動照護模式在老年COPD患者居家健康管理中的應(yīng)用效果。

對象與方法

1.研究對象。選取2020年1—3月本院收治的84例COPD穩(wěn)定期患者，采用隨機數(shù)值表法分為觀察組和對照組各42例。納入標準：(1)符合《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南（實踐版·2018）》[5]中COPD的診斷標準，均為穩(wěn)定期；(2)病情穩(wěn)定，入組前1個月內(nèi)無急性發(fā)作史；(3)性別不限，年齡不低于60歲；(4)支氣管舒張試驗陰性；(5)依從性好，能正常溝通交流且生活能自理。排除標準：(1)COPD急性加重期；(2)靜息心率＞120次/分鐘，收縮壓/舒張壓＞180/100mmHg；(3)伴肺結(jié)核等其他原發(fā)性肺部疾病；(4)伴惡性腫瘤、嚴重心腦血管疾??；(5)肝腎功能不全；(6)存在肢體運動功能障礙。

對照組：男24例，女18例；年齡60~78歲，平均68.43±4.25歲；病程4~25年，平均14.84±5.23年；文化程度：初中及以下25例，高中及以上17例。觀察組：男25例，女17例；年齡60～80歲，平均68.97±4.42歲；病程4～27年，平均15.13±5.63年；文化程度：初中及以下26例，高中及以上16例。兩組患者在性別、年齡等方面比較無統(tǒng)計學差異（p＞0.05)，均衡可比。本研究經(jīng)醫(yī)院道德倫理委員會批準，患者及其家屬均知情同意。

2.方法。對照組：采用常規(guī)隨訪護理，即在患者出院時介紹出院后注意事項，包括合理飲食、規(guī)律運動、遵醫(yī)囑規(guī)范用藥等；出院期間醫(yī)護人員每隔1個月電話隨訪1次，對其進行院外護理的跟蹤指導，患者若在出院期間遇到問題，也可通過電話、短信、門診等方式求助院內(nèi)醫(yī)護人員。

觀察組：采用醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動照護模式，具體如下：(1)成立醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動式護理小組，組員由1名醫(yī)院主治醫(yī)師、2名醫(yī)院專科護士、1名社區(qū)醫(yī)生、1名社區(qū)護士及1名家庭成員組成，家庭成員應(yīng)具備一定程度的文化水平，會使用智能手機、電腦等，且有較充足的時間參與護理干預(yù)。(2)制定個性化居家健康管理方案，由醫(yī)院主治醫(yī)師對患者出院時的病情狀態(tài)進行全面評估，并為其擬定居家健康管理方案；此后由?？谱o士負責與社區(qū)及家庭成員聯(lián)系溝通，結(jié)合患者實際情況制定詳細的居家健康管理方案，并向患者發(fā)放居家健康管理手冊。(3)監(jiān)督、實施居家健康管理方案，主要通過電話隨訪、微信隨訪及家庭訪視3種形式。①電話隨訪：出院后第一個月1周/次，此后2周/次，隨訪內(nèi)容包括患者的遵醫(yī)囑用藥情況、康復訓練情況、心理狀態(tài)等；②微信隨訪：由護理小組組建微信群，根據(jù)前期制定的個性化居家健康管理方案，向患者推送康復各階段的飲食指導、運動指導及用藥指導等，患者及家屬可通過微信群隨時向醫(yī)護人員提問。③家庭訪視：出院后，由社區(qū)醫(yī)生和護士對患者進行家庭訪視，1次/月，具體了解患者的身體狀況及居家健康管理完成情況；若患者未達到護理要求，應(yīng)開展健康教育幫助患者及家屬準確掌握COPD患者居家護理方法；若患者身體狀況存在異常，可與醫(yī)院人員聯(lián)系是否需要回院復查，并由醫(yī)院主治醫(yī)師對患者進行相應(yīng)指導。

兩組患者均連續(xù)干預(yù)6個月。

3.觀察指標。肺功能：記錄患者干預(yù)前后肺功能指標變化情況，包括用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）和第1秒用力呼氣容積占FVC百分比（FEV1/FVC)。于兩組干預(yù)前后，參照相關(guān)文獻[6]進行6分鐘步行試驗（6-minute walking test，6MWT)，記錄步行距離。

生活質(zhì)量：于干預(yù)前后，采用圣·喬治COPD生活質(zhì)量調(diào)查問卷（St George's respiratory questionnaire，SGRQ）[7]評估，SGRQ分為癥狀、活動受限和生活影響3個維度，各維度評分總分均為100分，分值越高提示生活質(zhì)量越差。

健康促進行為：于干預(yù)前后，采用健康促進生活方式量表（health promoting lifestyle profile，HPLP）修訂版[8]評估，該量表包括精神成長、健康責任等6個維度，共計40項，每項0～4分，分值越高提示健康促進行為水平越高。量表各維度折半信度為0.64～0.78，Cronbach's α系數(shù)為0.63～0.81，量表的重測信度為0.69。

心理狀況：于干預(yù)前后，采用焦慮自評量表（selfrating anxiety scale，SAS）和抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）[9]評估患者的焦慮、抑郁水平，分值越高提示焦慮、抑郁程度更重。

自我效能感：采用COPD自我效能感量表（COPD self-efficacy scale，CSES）[10]評估兩組干預(yù)前后自我效能感，CSES量表包括情緒激動、負面影響等5個維度，共計34項，每項1～5分，分值越高提示自我效能感越強。

4.統(tǒng)計學方法。應(yīng)用SPSS Statistics 24.0軟件行統(tǒng)計學分析，對正態(tài)分布的計量資料以±s表示，采用兩樣本獨立t檢驗；計數(shù)資料以率(%)的表示，采用χ2檢驗，p＜0.05被認為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

1.患者肺功能比較。干預(yù)后，觀察組的FVC、FEV1/FVC及6MWT水平均高于本組干預(yù)前及對照組同期，差異有統(tǒng)計學意義（p＜0.05)。見表1。

表1 患者肺功能（±s）

表1 患者肺功能（±s）

注：與本組干預(yù)前相比，①p＜0.05

指標 時間 觀察組（n=42）對照組（n=42） t p干預(yù)前1.66±0.17 1.62±0.15 1.143 0.256 FVC(L)干預(yù)后2.20±0.38① 1.93±0.27① 3.754 <0.001干預(yù)前49.24±7.93 48.92±7.71 0.188 0.852 FEV1/FVC(%)干預(yù)后66.65±8.08① 60.01±7.91① 3.806 <0.001干預(yù)前328.15±31.46325.94±30.940.325 0.746 6MWT(m)干預(yù)后371.56±36.29①350.47±34.76①2.720 0.008

2.生活質(zhì)量比較。干預(yù)后，觀察組在活動受限、癥狀及生活影響方面的SGRQ評分均低于本組干預(yù)前及對照組同期，差異有統(tǒng)計學意義（p＜0.05）。見表2。

表2 患者SGRQ評分（分，±s）

表2 患者SGRQ評分（分，±s）

注：與本組干預(yù)前相比，①p＜0.05

指標 時間 觀察組（n=42）對照組（n=42） t p活動受限評分 干預(yù)前60.69±9.38 61.33±9.34 0.313 0.755干預(yù)后41.21±8.56①52.41±8.55① 5.999 <0.001癥狀評分 干預(yù)前63.63±10.3864.48±10.02 0.382 0.704干預(yù)后40.57±8.14①46.45±9.37① 3.070 0.003生活影響評分 干預(yù)前49.27±9.16 50.13±9.42 0.424 0.673干預(yù)后38.67±7.61v43.55±7.34① 2.991 0.004

3.健康促進行為比較。干預(yù)后，觀察組在精神成長、健康責任、運動、營養(yǎng)、壓力調(diào)節(jié)及人際關(guān)系方面的HPLP評分均高于本組干預(yù)前及對照組同期，差異有統(tǒng)計學意義（p＜0.05)。見表3。

表3 患者HPLP評分（分，±s）

表3 患者HPLP評分（分，±s）

注：與本組干預(yù)前相比，①p＜0.05

指標 時間 觀察組（n=42）對照組（n=42） t p精神成長 干預(yù)前 10.02±2.25 9.97±2.23 0.102 0.919干預(yù)后 15.11±2.13①12.61±2.28① 5.193 <0.001健康責任 干預(yù)前 22.46±4.37 23.04±4.29 0.614 0.541干預(yù)后 36.87±4.18①29.45±4.33① 7.990 <0.001運動 干預(yù)前17.05±2.86 16.73±2.81 0.517 0.606干預(yù)后 27.58±3.11①21.46±3.02① 9.892 <0.001營養(yǎng) 干預(yù)前12.07±2.36 12.53±2.44 0.878 0.382干預(yù)后 19.35±2.13①16.82±2.68① 4.790 <0.001壓力調(diào)節(jié) 干預(yù)前 12.13±2.31 11.86±2.26 0.541 0.590干預(yù)后 16.58±1.76①14.61±2.28① 4.433 <0.001人際關(guān)系 干預(yù)前 11.98±2.07 11.42±2.11 1.228 0.223干預(yù)后 15.46±1.87①13.92±2.04① 3.606 0.001

4.心理狀況比較。干預(yù)后，觀察組的SAS、SDS評分均低于本組干預(yù)前及對照組同期，差異有統(tǒng)計學意義（p＜0.05)。見表4。

表4 患者SAS、SDS評分（分，±s）

表4 患者SAS、SDS評分（分，±s）

注：與本組干預(yù)前相比，①p＜0.05

指標 時間 觀察組（n=42）對照組（n=42） t p SAS評分 干預(yù)前54.59±10.27 54.31±9.64 0.129 0.898干預(yù)后37.45±7.43① 49.65±8.70①6.911 <0.001 SDS評分 干預(yù)前58.47±9.61 59.15±9.75 0.322 0.748干預(yù)后41.93±8.22① 50.81±9.02①4.716 <0.001

5.自我效能感比較。干預(yù)后，觀察組在負面影響、情緒激動、體力消耗、天氣/環(huán)境及行為危險因素的CSES評分均高于本組干預(yù)前及對照組同期，差異有統(tǒng)計學意義（p＜0.05)。見表5。

表5 患者CSES評分（分，±s）

表5 患者CSES評分（分，±s）

注：與本組干預(yù)前相比，①p＜0.05

指標 時間 觀察組（n=42）對照組（n=42） t p負面影響 干預(yù)前31.65±6.57 30.59±6.43 0.747 0.457干預(yù)后41.76±7.71① 33.72±6.92v 5.029 <0.001情緒激動 干預(yù)前21.71±4.61 20.66±4.58 1.047 0.298干預(yù)后27.41±4.95① 23.84±4.73① 3.379 0.001體力消耗 干預(yù)前10.25±2.03 10.01±1.98 0.548 0.585干預(yù)后15.85±2.85① 12.24±2.13① 6.575 <0.001天氣/環(huán)境 干預(yù)前13.23±3.02 12.71±2.95 0.798 0.427干預(yù)后19.22±3.61① 15.32±3.25① 5.203 0.000行為危險因素 干預(yù)前7.53±1.52 7.29±1.46 0.738 0.463干預(yù)后10.45±2.09① 8.96±1.83① 3.476 0.001

討論

據(jù)世界衛(wèi)生組織報告顯示[11]，2020年COPD或?qū)⑸仙寥蛩劳鲈虻牡?位，并會在未來30年中成為最易致殘的疾病類型，現(xiàn)已成為全球性的公共衛(wèi)生問題之一。隨著我國環(huán)境污染問題及人口老齡化現(xiàn)象的加劇，COPD患者的數(shù)量不斷攀升，我國已成為COPD高負擔國家之一，因此優(yōu)化COPD患者臨床治療及護理工作刻不容緩。

在對COPD患者的救治過程中，除急性期需行住院治療外，病情穩(wěn)定后多處于居家休養(yǎng)狀態(tài)，需進行長期的居家自護[12]。然而，受到許多患者缺乏對疾病正確認知，出院后失去醫(yī)護人員監(jiān)督等因素的影響，常易導致患者未能遵醫(yī)囑嚴格執(zhí)行居家護理，甚至影響患者的后續(xù)康復效果，造成患者生活質(zhì)量大幅下降[13]。為解決此類患者院外延續(xù)性護理中的難題，有不少學者嘗試將延續(xù)性護理應(yīng)用于慢性病患者的居家健康管理中，以期為患者繼續(xù)提供優(yōu)質(zhì)、個性化的護理服務(wù)。醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動照護模式是延續(xù)性護理中的一種特殊類型，其能夠整合醫(yī)院、社區(qū)及家庭三方力量并進行聯(lián)動，通過高效協(xié)作，來為患者提供更為專業(yè)化、整體化、持續(xù)化的護理服務(wù)，對于控制患者病情發(fā)展，提升患者居家自護能力具有重要作用[14]。符霞軍等[15]報道，“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”模式應(yīng)用于糖尿病患者的延續(xù)性護理中，有利于控制患者病情，并能改善其健康行為及生活質(zhì)量。本研究在老年COPD患者中發(fā)現(xiàn)了類似的結(jié)論，結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后在活動受限、癥狀及生活影響方面的SGRQ評分均低于本組干預(yù)前及對照組同期，提示醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動照護模式的應(yīng)用能提升患者的生活質(zhì)量。FVC、FEV1/FVC及6MWT均為臨床評價肺功能的常用指標，本研究還觀察到觀察組干預(yù)后的上述肺功能指標水平明顯升高且高于對照組同期，提示醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動照護模式的應(yīng)用有利于提高老年COPD患者的肺功能恢復情況。在傳統(tǒng)的常規(guī)隨訪護理模式中，醫(yī)護人員多以電話隨訪的形式來對患者進行出院期間的延續(xù)性護理，一方面僅通過電話溝通，患者難以將身體實際情況表述明確，傳達病情信息的主觀性較強；另一方面，電話隨訪的間隔時間往往較長，難以真正發(fā)揮監(jiān)督、指導患者進行正確居家健康管理的作用。然而，在醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動照護模式中，有醫(yī)院牽頭，借助社區(qū)及家庭的力量，能形成一個聯(lián)動式的護理模式，不僅讓患者享受到了更專業(yè)化的護理服務(wù)，還使得該護理模式的長期性和完整性達到更優(yōu)的水平，確保了患者居家護理的質(zhì)量，因而康復情況及生活質(zhì)量都有了進一步的提升。

本研究還觀察到，干預(yù)后，觀察組在精神成長、健康責任、運動、營養(yǎng)、壓力調(diào)節(jié)及人際關(guān)系方面的HPLP評分均高于本組干預(yù)前及對照組同期，差異有統(tǒng)計學意義，提示對老年COPD患者應(yīng)用醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動照護模式進行護理干預(yù)有助于改善其健康行為。董艷麗[16]研究顯示，醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動模式有利于冠心病患者自我管理行為的改善，與本研究結(jié)論類似。此外，本研究觀察組干預(yù)后的SAS、SDS及各維度的SGRQ評分均優(yōu)于本組干預(yù)前及對照組同期，差異有統(tǒng)計學意義，提示該模式的應(yīng)用對于患者的心理狀態(tài)及自我效能感水平也有一定的改善作用。我們推測，觀察組患者的肺功能指標及生活質(zhì)量提升與健康行為、心理狀況及自我效能感提升可能存在一定關(guān)聯(lián)。接受常規(guī)隨訪護理的患者，其隨著出院時間的不斷延長，加之身邊缺乏醫(yī)護人員及家屬的有效監(jiān)督，患者的自我管理也會呈一定狀態(tài)的松懈，健康行為可呈下降狀態(tài)，對后續(xù)康復進展造成影響，生活質(zhì)量下降，心理狀態(tài)也較差。而醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動照護模式中的隨訪形式更豐富，頻率更高，加之有患者家屬的配合監(jiān)督，能讓患者提高配合度，并擁有一個積極向上的心理來完成出院后的居家健康管理，社區(qū)的定期上門訪視，能夠讓醫(yī)護人員更準確地了解患者的身心狀態(tài)及自護情況，隨時調(diào)整康復方案并指出患者在護理中可能存在的誤區(qū)，幫助患者養(yǎng)成正確、長期的健康行為，真正實現(xiàn)病情的控制、改善及生活質(zhì)量的提升。

綜上所述，醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動照護模式在老年COPD患者居家健康管理中取得了較好的應(yīng)用效果，有利于控制病情，提高患者生活質(zhì)量及健康行為，改善心理狀態(tài)，值得臨床作進一步推廣。