冠狀動脈介入患者出院隨訪及相關問題研究

□ 吳敏娟 WU Min-juan 王雯沁 WANG Wen-qin 李俊花 LI Jun-hua 沈小飛 SHEN Xiao-fei 張邢煒 ZHANG Xing-wei

《中國心血管健康與疾病報告2020》發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，我國冠心病患者有1100萬，已經(jīng)成為我國城鄉(xiāng)居民死亡的首要原因[1]。冠狀動脈介入（PCI）技術作為治療冠心病的重要手段，有效提高了冠心病患者的生存率[2]。但是吸煙、高血壓、糖尿病等冠心病高危因素并未消失，約有10～15%的PCI術后患者發(fā)生支架內再狹窄，必須通過有效的心臟康復手段幫助患者控制危險因素，延緩病程[3]。

《中國心臟康復與二級預防指南》指出，心臟康復能降低心肌梗死后患者全因死亡率8～37%和心血管病死率7～38%[4]。出院后隨訪作為心臟康復的重要手段，滿足患者出院后延續(xù)性照護的需求，對再栓風險因素進行管理，提高患者的自我管理意識，改善疾病預后[5]。目前PCI的出院隨訪工作尚未達成共識，本文對國內外心臟康復中的隨訪相關研究進行綜述，為今后進一步研究提供基礎。

隨訪的定義及意義

1.隨訪的定義。隨訪是指醫(yī)院或醫(yī)療保健機構根據(jù)醫(yī)療、保健、科研目的，對曾就診患者以通訊或其他方式保持聯(lián)系，或預約患者定期復診，主要內容包括收集生活方式及行為危險因素改善情況、再次收集個人健康相關信息，以結合個人當前的健康改善情況調整服務內容。冠狀動脈介入術后隨訪是指醫(yī)務人員對出院后的冠狀動脈介入患者進行的院外指導服務，主要包括個人疾病后的恢復狀態(tài)、服藥依從性、恢復工作情況、日常活動能力等。

2.隨訪的意義

2.1 隨訪對患者的影響。研究顯示，93.9%的PCI術后患者希望了解抗凝藥物作用、支架結構、飲食注意事項及心梗危險因素的相關知識[6]。醫(yī)務人員通過隨訪了解患者的恢復情況，可為患者提供心臟康復指導，提高患者的治療依從性，從而達到緩解心絞痛癥狀、控制心血管事件的目的[7]。Krystian等通過構建急性干預、復雜血管再生、心臟康復項目、定期門診隨訪的心肌梗死患者隨訪管理系統(tǒng)，3個月內心血管不良事件減少了45%[8]。因此，進行以隨訪為核心的心臟康復，使患者積極參與到康復過程中，對防治并發(fā)癥具有重要意義和價值。

2.2 隨訪對醫(yī)院的影響。出院后隨訪可以作為醫(yī)患雙方聯(lián)系的紐帶，拉近醫(yī)患關系，提高患者滿意度，增強醫(yī)院的社會影響力，促進醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展。Nina等通過建立醫(yī)患互動的手機APP，通過服藥依從電子日記和自動短信提醒系統(tǒng)對心?；颊叩姆幮袨?、生活方式進行隨訪，對患者的服藥依從性無影響，但明顯提高了患者對醫(yī)院的滿意度[9]。此外，隨訪相關實踐與研究能夠促進醫(yī)院管理及科研的發(fā)展。將隨訪管理系統(tǒng)與醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)無縫對接，醫(yī)務人員可以對患者實驗室指標、問卷信息等進行分析，提高患者病歷數(shù)據(jù)收集的速度和質量。

2.3 隨訪對社會的影響?！吨泄仓醒雵鴦赵宏P于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出的“注重預防、治療、康復三者結合”的要求， 逐步構建分層級、分階段的康復醫(yī)療服務體系，不斷完善功能，提高能力，滿足人民群眾基本康復醫(yī)療服務需求[10]。隨訪作為康復醫(yī)療服務可以提高醫(yī)療資源利用率及社會經(jīng)濟效益，值得在臨床中廣泛應用。

隨訪方案

1.西醫(yī)方案。歐美等國在分級診療制度及醫(yī)療保險報銷制度的制約下，PCI術后患者的隨訪工作主要由社區(qū)衛(wèi)生服務中心的全科醫(yī)師承擔，而我國的PCI術后患者主要在三級醫(yī)院心內科進行門診隨診。心內科醫(yī)生采用門診隨訪形式，從二級預防藥物治療依從性和副作用、不良心血管事件、經(jīng)濟費用來評價隨訪現(xiàn)況和效果。目前遠程隨訪方式逐步開展，縮短了醫(yī)生與患者的距離，但門診隨訪有其不可取代的優(yōu)勢。有學者指出，復雜或合并多種并發(fā)癥的心?；颊哌m合門診隨訪，而遠程隨訪適合病情穩(wěn)定的心梗患者常規(guī)二級預防[11]。

2.中西醫(yī)結合方案?？寡“逅幬铩ⅵ率荏w阻斷劑和他汀類藥物等有效地降低了心?；颊叩乃劳雎?。然而患者對此類藥物的服藥依從性較低[12]。中醫(yī)藥用于治療心血管疾病已有2000多年歷史。與西藥相比，中藥的不良反應和花費較少。中醫(yī)治療心梗主要從活血化瘀、益氣補血著手。研究顯示，參麥、丹參是心?；颊咦畛Ｓ玫膬晌恫菟?，血府逐瘀湯和炙甘草湯是最常用的兩味中醫(yī)方劑，均有助于降低PCI術后患者的死亡率[12]。中醫(yī)能促進PCI術后患者的心臟康復進程，將西醫(yī)治療、中醫(yī)證候及方藥結合，可形成中醫(yī)心臟康復治療新模式，對進一步推動我國心血管疾病的防治具有重大意義[13]。

3.健康管理方案。健康管理是利用信息和醫(yī)療技術對患者進行個體化健康管理的過程。健康管理能夠通過對個體或群體的健康狀況及影響健康的危險因素進行全面連續(xù)的檢測、分析、評估以及健康咨詢、指導和健康危險因素干預，從而減少并發(fā)癥。研究顯示2～6個月的出院后社區(qū)或家庭健康管理對患者的心臟康復非常重要[14]。Qing Wu等在研究中建立PCI術后院外健康管理隨訪小組，由醫(yī)生、護士、健康管理師組成，采用3個月的電話+上門隨訪方式，主要干預措施包括出院前《PCI術后健康管理手冊》學習、出院后心臟康復知識需求評估，指導生活方式、提高自我管理技能、規(guī)律飲食運動等。由多學科團隊組成的健康管理隨訪方案，使PCI術后患者具有更好的服藥依從性、復診依從性及更低的再入院率[15]。

隨訪方式

1.電話。電話隨訪是一種有效的院外隨訪手段，能夠幫助醫(yī)務人員評估患者服藥依從性、藥物副作用、心理狀態(tài)等問題，加強PCI術后患者癥狀管理、生活方式管理和自我管理能力，促進心臟康復，降低治療總費用[16]。Tanya等通過8次電話隨訪方式給心梗女性患者提供正念認知治療，主要內容包括自我意識、自我照護、轉變注意力等，結果顯示基于正念認知療法的電話隨訪能夠幫助患者緩解焦慮抑郁癥狀、提高生活和睡眠質量[17]。Jun Yan等將自我管理理論與電話隨訪相結合，對患者進行1次出院前健康教育和3次院外電話隨訪，與患者探討疾病感知、癥狀、致病性生活方式，改善患者的疾病感知，其自我管理能力得到提高[18]。

2.家庭訪視。個性化、流程化的家訪能夠讓醫(yī)務人員更直觀地了解PCI術后患者心臟康復情況，減少其心因死亡率。目前的PCI術后家庭訪視工作主要由護士承擔。研究顯示，由護士主導的PCI術后患者家訪隨訪管理，在控制危險因素、改變不良生活方式方面技術已經(jīng)成熟[19]。家庭訪視經(jīng)常與電話隨訪相結合來指導心梗患者進行家庭心臟康復，能有效改善患者的血脂水平、心功能及營養(yǎng)狀態(tài)[4]。由于家庭訪視受地理位置限制，加之移動通信技術的發(fā)展，此類隨訪方式逐漸被移動醫(yī)療隨訪管理技術所取代。

3.郵件/短信。醫(yī)務人員使用郵件發(fā)送健康教育資料（如預約醫(yī)務人員方式、服藥策略、康復計劃建議等）并采用電話回訪進行確認、解答患者的問題，患者參與心臟康復的積極性提高。由于教育程度、文化背景、社會環(huán)境等原因，我國院外隨訪多采用短信而非郵件。計算機系統(tǒng)定時自動發(fā)送短信提醒患者按時服藥、鼓勵改變不良生活方式、激勵堅持心臟康復治療，患者的身體活動較前增多，91%的PCI術后患者認為短信隨訪對其健康有益[20]。

4.智能手機應用程序（APP）。智能手機應用程序為PCI術后患者心臟康復提供了新的契機，能夠建立以患者為中心的醫(yī)療服務，被普遍應用于PCI術后患者隨訪管理中。Bradley等通過Sunnybrook Health Sciences Centre開發(fā)的手機應用程序MyChart對PCI術后患者進行隨訪，要求患者出院后第4天、1個月、3個月、6個月在MyChart上填寫心臟康復問卷，并在每次問卷調查間歇期發(fā)送電子郵件告知患者此次調查結果分析、康復意見、下次問卷調查日期，研究顯示APP隨訪能夠提高PCI術后患者服藥依從性、改善其健康狀態(tài)[21]。

隨訪內容

服藥依從性是心臟康復中最基本也是最重要的關注點，同時也是大部分心臟康復隨訪研究中最重要的測量指標，是預防心血管事件的重要措施。此外，對出院PCI術后患者的代謝異常、體適能、日常生活能力、精神/心理等進行隨訪研究也越來越受重視。

1.服藥依從性。歐洲心臟病學會管理指南要求PCI術后患者需要至少12個月的抗凝治療，包括血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)、β2受體激動劑、他汀類藥物等。研究顯示，出院后3個月內約65%的心?；颊吣軋猿址?，出院1年后只有29%的患者能堅持服藥，并且老年、心臟搭橋（CABG）史患者服藥依從性比初發(fā)心?；颊吒頪22]。由此看出，心血管疾病史并不能提高患者的服藥依從性。心梗患者低服藥依從性可能與擔心藥物副作用、缺乏疾病和治療知識、經(jīng)濟困難有關[23]。因此，提高PCI術后患者服藥依從性是緊迫且困難的任務。許多學者采用不同的隨訪方式提高PCI術后患者的服藥依從性，但尚未有明確且成熟的隨訪方法，且遠期效果仍需進一步探討[22]。

2.代謝異常。心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展和結局均與代謝異常密切相關，對可干預的心血管危險因素中的代謝異常項目進行全面評估是心臟康復二級預防的重要內容。代謝異常主要指超重和肥胖、血脂異常、糖代謝異常與高血壓，其主要評估指標包括腰圍、體重指數(shù)（BMI）、總膽固醇（TC）等。代謝異常作為PCI術后患者支架內再狹窄的危險因素，嚴重影響患者的預后，最根本的措施在于改善生活方式，控制高危因素，才能促進患者盡快康復。

3.體適能。體適能評估通過徒手評估法或器械評估法對患者的心肺適能、肌肉適能和平衡適能等進行評估。徒手評估無需特殊設備，成本低，易操作，安全性高，是基層康復機構常規(guī)的評估手段。其中最常用的是6分鐘步行試驗，其與心肺運動試驗測得的峰值攝氧量（peak VO2）、無氧閾（AT）明顯相關，可用于預測心血管疾病風險，協(xié)助醫(yī)生監(jiān)測患者心肺功能、制定有氧運動強度方案。

4.日常生活能力。日常生活能力（ADL）是指每日生活中與穿衣、進食、保持個人衛(wèi)生等自理活動和坐、站、立、行走等身體活動有關的基本活動，是康復醫(yī)學中最基本也是最重要的治療療效指標，通常采用Barthel指數(shù)評定。老年心血管疾病患者由于機體、器官水平的功能減退，整體功能下降，從而影響日常生活能力及功能獨立性。老年心?；颊叩腒illip分級與Barthel指數(shù)和死亡率有關，Barthel指數(shù)越低，患者Killip分級和死亡率越高，因此ADL可用來預測老年心?；颊叩乃劳雎始靶难苁录l(fā)生率[24]。醫(yī)務人員在隨訪過程中可通過行為干預改善患者的Barthel指數(shù)，提高其日常生活能力。

5.精神/心理。心肌梗死患者易出現(xiàn)焦慮，軀體活動減少，使病情惡化，生活質量下降，還會提高再住院率和死亡率[25]?？赏ㄟ^芳香療法、按摩、健康教育和音樂治療等非藥物治療法，有效緩解心?；颊叩慕箲]癥狀[26]。調查顯示只有32.5%的心梗伴焦慮患者會主動尋求醫(yī)療幫助，少數(shù)民族及貧困地區(qū)的心梗患者更容易忽略自己的心理問題[27]。因此醫(yī)務人員應密切關注心?；颊?，尤其是經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)患者的心理變化，及時給予有針對性的心理疏導。

隨訪工具

1.隨訪清單。清單是對可能發(fā)生的問題進行羅列的列表，具有標準性、邏輯性、系統(tǒng)性的特點，目的是確保工作過程中的所有問題都能被考慮到或者順利完成。醫(yī)務人員可以根據(jù)隨訪清單條目有序地進行患者隨訪管理工作。Phedon根據(jù)美國心臟學會（ACC）指南評估健康教育隨訪清單對PCI術后患者依從性的影響，結果顯示隨訪清單能夠加強患者管理力度，提高患者治療依從性，降低再入院率[28]。目前國內尚未有PCI術后隨訪清單的相關報道。

2.信息系統(tǒng)。計算機的大容量數(shù)據(jù)收集和存儲功能、互聯(lián)網(wǎng)+的發(fā)展為高效進行心梗患者隨訪工作提供了可能。不僅能夠促進患者心臟康復，還能推動大數(shù)據(jù)分析在醫(yī)學領域的發(fā)展進程。根據(jù)醫(yī)院實際業(yè)務流程自主研發(fā)慢病隨訪信息管理系統(tǒng)，與電子病歷無縫集成，通過自動發(fā)送短信提醒應來院隨訪患者、制定術后不同階段隨訪內容，實現(xiàn)對PCI術后患者動態(tài)監(jiān)測管理的目的的同時方便醫(yī)院管理者實時查看患者隨訪工作情況[29-30]。

隨訪存在問題

通過以上論證，冠脈介入隨訪管理主要存在以下問題：

1.隨訪模式單一。傳統(tǒng)醫(yī)療模式意味著患者出院后與醫(yī)院關系終結，PCI術后患者只有通過復診才能獲得相關心臟康復信息和服務。目前PCI術后患者主要以復診隨訪和電話隨訪為主，形式較為單一。社區(qū)醫(yī)務人員也沒有充分參與到患者隨訪過程中。隨著延續(xù)性醫(yī)療、智慧醫(yī)療、醫(yī)聯(lián)體的普及，隨訪工作可以向構建隨訪信息系統(tǒng)管理平臺發(fā)展，建立患者隨訪檔案，實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，達到有效隨訪管理的目的。

2.隨訪內容不規(guī)范。由于PCI術后患者隨訪次數(shù)多、時間長、內容復雜且具有個體差異，因此規(guī)范化隨訪內容及流程是急需解決的問題。近年來，國內外學者主要使用隨訪路徑和隨訪清單來規(guī)范出院患者的隨訪時間、內容和形式。目前尚未有PCI術后患者的隨訪清單報道。針對PCI術后患者制訂科學、規(guī)范的隨訪清單是未來可以深入研究的方向。

3.隨訪方案缺乏中醫(yī)特色。發(fā)揮中醫(yī)傳統(tǒng)康復療法優(yōu)勢，同時吸收國外現(xiàn)代科學技術，形成具有中國特色的中醫(yī)心臟康復模式才是適合中國的發(fā)展道路。中醫(yī)心臟康復仍處于探索階段，其可行性、安全性、有效性等仍需未來進一步研究。隨訪作為心臟康復的重要組成部分，如何在實施過程中體現(xiàn)中醫(yī)特色，也是亟待解決的問題。

展望

綜上，傳統(tǒng)隨訪方式已經(jīng)不能適應PCI術后患者的隨訪需求，醫(yī)療機構可以通過電話、短信、APP、家庭訪視等多種方式對患者進行隨訪。隨訪團隊應該由西醫(yī)、中醫(yī)、護士、健康管理師、心理咨詢師等多學科專業(yè)技術人員組成，通過使用科學的隨訪工具為患者提供具有我國特色的冠脈介入患者心臟康復隨訪服務。同時，隨著信息化的發(fā)展，智能信息管理系統(tǒng)與隨訪結合已成為必然趨勢。雖然目前智能信息化隨訪管理領域仍處于起步階段，但未來該系統(tǒng)的實現(xiàn)可以幫助醫(yī)護人員對PCI術后患者進行全程心臟康復指導，讓患者享受到更便利及專業(yè)的服務。