三甲醫(yī)院康復期老年慢性病患者向下轉診意愿及相關因素分析

□ 孫棋圻 SUN Qi-qi 石燕 SHI Yan 王燕飛 WANG Yan-fei 李強健 LI Qiang-jian 馬延鎮(zhèn) MA Yan-zhen

隨著我國步入老齡化社會，慢性病患病人數呈逐年遞增趨勢，給患者及其家庭造成經濟負擔[1]，加之醫(yī)療衛(wèi)生資源配置與利用失衡問題，使得慢性病患者占用大醫(yī)院醫(yī)療服務資源問題日益凸顯，不利于患者治療與管理[2]。合理有序的分級診療是緩解醫(yī)療資源不平衡、改善“看病難、看病貴”現象的重要途徑，雙向轉診是當前分級診療制度的關鍵環(huán)節(jié)，其目的在于形成“小病在社區(qū)、大病進醫(yī)院、康復回社區(qū)”的診療秩序，但在實際執(zhí)行中，存在“上轉容易下轉難”的問題[3]，合理解決這一問題是保障雙向轉診制度順利實施的關鍵。本研究以某三甲醫(yī)院老年慢性病康復期患者為調查對象，通過了解患者向下轉診意愿并分析其影響因素，旨在為完善醫(yī)院分級診療制度提供依據。

對象與方法

1.調查對象。采用便利抽樣法，以某三甲醫(yī)院2020年6月—2021年6月收治的老年慢性病住院患者為調查對象，納入標準：年齡≥60歲；患有慢性非傳染性疾??；經住院治療后病情穩(wěn)定，處于康復階段；意識清楚、認知良好；患者或家屬簽署知情同意書。排除標準：存在明顯意識不清或認知障礙；合并視力、聽力障礙或溝通交流困難；患有精神疾??；依從性差；不愿意配合調查或研究。本次研究共400例患者納入調查，發(fā)放400份問卷，回收有效問卷394份，有效回收率98.50%。394份病例來源：老年科89例，心血管內科75例，呼吸內科64例，內分泌內科60例，消化內科54例，神經內科52例。

2.調查方法。在參照相關文獻及征求專家意見基礎上，設計問卷1《一般資料調查問卷》、問卷2《患者就醫(yī)意愿與行為調查問卷》，問卷1包括性別、年齡、婚姻狀態(tài)、文化程度、戶籍、家庭年收入、醫(yī)保類型、慢性病數量等人口學資料。問卷2包括患者患病基層醫(yī)療單位就診情況、對分級診療制度政策知曉情況、處于康復期向下（基層醫(yī)療單位）轉診意愿、對各級醫(yī)療單位功能認知水平四大部分內容共11項問題。問卷經前期預調查提示信效度良好。另采用中文版心理彈性量表（Connor-Davidson resilience scale，CD-RISC）[4]評估患者心理彈性水平，該量表共25項內容，采用0～4分Likert 5級評分模式，得分范圍0～100分，總分越高，心理彈性越好；該量表Cronbach'α系數為0.91。采用慢性病自我效能量表（Self-efficacy for Chronic Disease 6-Item Scale，SECD6）[5]評估患者自我效能水平，該量表共6項問題，采用1～10分10級評分，1分為毫無自信，10分為非常自信，6項問題平均分即患者自我效能得分，分值越高，自我效能水平越好；該量表Cronbach'α系數為0.87。均采用面對面調查形式，調查者獲得患者同意后，發(fā)放并講解問卷填寫方式，指導患者正確填寫并回收。

3.統計學分析。采用Epidata3.1軟件建立數據庫，采用SPSS17.0軟件行統計分析。計數數據用例數（百分比）列出，進行χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（±s）描述，進行獨立樣本t檢驗；采用多因素Logistic回歸分析探究影響因素；p＜0.05表示差異有統計學意義。

結果

1. 394例患者基本情況。394例患者中男162例，女232例，年齡60～85歲，平均70.28±9.07歲。詳見表1。

2.患者就醫(yī)意愿與行為調查結果。394例患者中僅35.03%表示“愿意”向下轉診，64.97%的患者表示“不愿意”。詳見表2。

表2 患者就醫(yī)意愿與行為調查結果

3.患者不愿意向下轉診的主觀原因。256例不愿意向下轉診患者主觀原因調查中，以不信任醫(yī)務人員技術、擔心病情反復為主，構成比分別為37.50%、30.86%。詳見表3。

表3 患者不愿意向下轉診的主觀原因

4.患者心理彈性及自我效能評分。394例患者CDRISC分值范圍19~83分，平均56.62±16.86分，中位數54分；SECD6分值范圍2.4~9.2分，平均6.04±1.89分，中位數5.9分。詳見表4。

表4 患者心理彈性及自我效能評分（分）

5.影響康復期老年慢性病患者向下轉診意愿的單因素分析。單因素分析顯示，慢性病數量≥3、無基層就診經歷、不知曉分級診療制度、不知曉差異性醫(yī)保報銷制度、對各級醫(yī)療單位功能認知差、CD-RISC得分＜54分、SECD6分值＜6.1分的患者“不愿意”向下轉診比例更高（p＜0.05）。詳見表5。

表5 影響康復期老年慢性病患者向下轉診意愿的單因素分析[n(%)]

6.影響康復期老年慢性病患者向下轉診意愿的多因素Logistic回歸分析。將單因素分析中有影響因素納入多因素Logistic回歸分析，結果顯示，不知曉分級診療制度、對各級醫(yī)療單位功能認知差、CD-RISC得分＜54分、SECD6分值＜6.1分是患者不愿意向下轉診的獨立性影響因素（p＜0.05）。詳見表6。

表6 影響康復期老年慢性病患者向下轉診意愿的多因素Logistic回歸分析

討論

2015年9月，國務院辦公廳在《關于推進分級診療制度建設的指導意見》[6]（下文簡稱《指導意見》）中強調“建立健全分級診療的保障機制”，要求“以基層為重點完善分級診療服務體系”，并提出“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”分級診療模式。但由既往現狀調查研究可知[7-8]，雖然分級診療制度推行取得一定成果，但仍存在一定問題，整體上并沒達到預期效果。本研究調查也發(fā)現，394例老年慢性病患者僅56.10%表示知曉國家正在推行分級診療制度，表明該類人群對分級診療制度知曉度仍不高，提示各級醫(yī)療單位或相關機構仍應加強分級診療制度宣傳。本研究中72.34%的患者有基層就診經歷，但主觀意愿上僅38.83%的患者愿意首選基層醫(yī)療單位就診，雖然本研究未就這一結果展開原因分析，但仍提示多數患者更傾向大醫(yī)院就診，群眾就醫(yī)意愿和行為仍有待科學引導。杜進林等[9]對深圳市居民調查發(fā)現，僅29.5%居民意愿首選社區(qū)康復服務中心或街道醫(yī)院就診，與本研究結果有相似之處。

“雙向轉診”是落實分級診療制度的核心環(huán)節(jié)之一，但就現狀而言，仍存在“上轉容易下轉難”的傾向，如劉洋等[10]對大連市某三甲醫(yī)院300名老年患者調查顯示，55.0%的患者不愿意下轉到基層醫(yī)院治療。本研究調查顯示，64.97%的患者表示不愿意向下轉診，提示三甲醫(yī)院康復期老年慢性病患者向下轉診意愿偏低。進一步對不愿意向下轉診患者進行主觀原因調查，發(fā)現主要為患者不信任基層醫(yī)務人員技術、擔心病情反復。這一結果提示，一方面，基層醫(yī)院應加強人才隊伍建設及宣傳，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務能力，以贏得患者信任，這有賴于政府加大基層醫(yī)療單位財政投入、基層通過相關制度改革（如薪酬制度、職稱評定等）留住人才、優(yōu)秀人才主動加入基層建設等多方面共同努力；另一方面，綜合醫(yī)院應加強宣教，提高康復期慢性病患者對自身病情認知水平，讓患者通過規(guī)范用藥、改善自身生活習慣等方式控制病情，同時應保持良好心態(tài)、緩解焦慮情緒，避免盲目擔心病情進展或反復，而無實際行動。

本研究經多因素Logistic回歸分析發(fā)現，不知曉分級診療制度、對各級醫(yī)療單位功能認知差、CD-RISC得分＜54分、SECD6分值＜6.1分是患者不愿意向下轉診的獨立性影響因素。逐條分析原因，患者熟悉分級診療制度的內涵及目的、了解醫(yī)療衛(wèi)生資源合理應用的意義是保障分級診療制度順利實施的先決條件，患者在不知曉分級診療制度下，其就醫(yī)意愿和行為因缺乏科學引導，更容易受主觀因素影響，故更容易表現出不愿意向基層轉診的態(tài)度。這一現象提示，三甲醫(yī)院作為分級診療制度政策的參與者，應重視醫(yī)務人員及患者分級診療培訓或宣教，讓醫(yī)患雙方都能對分級診療制度有一定認知，結合相關政策和優(yōu)惠，鼓勵并引導患者接受向下轉診。早在《指導意見》中已明確各級醫(yī)療單位功能定位：如城市三級醫(yī)院主要提供急危重癥、疑難雜癥的診療服務；二級醫(yī)院主要接收三級醫(yī)院轉診的危重癥穩(wěn)定期、急性病恢復期、術后恢復期病人；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構負責為診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者、康復期患者等提供診療服務?；颊咴诓恢獣愿骷夅t(yī)療單位功能定位情況下，可能誤認為大醫(yī)院優(yōu)質醫(yī)療資源更集中，自己只有在大醫(yī)院才能獲得更好診療，甚至存在“貴即是好”的思想誤區(qū)，刻意追求高收費、高水平醫(yī)療服務，故不愿意向下轉診。這一結果提示，一方面應加強各級醫(yī)療單位服務功能定位的宣傳，糾正患者錯誤認知，改觀對基層醫(yī)院態(tài)度；另一方面，應重視基層醫(yī)院學科建設、醫(yī)療技術等綜合服務能力的提升，讓患者能感受到來自基層醫(yī)療單位的優(yōu)質服務，從內心接受向下轉診。心理彈性指個體面臨外界環(huán)境變化或應激源時的反應狀態(tài)或適應能力，既往報道指出，老年人心理彈性越高，意味著適應能力及抗挫折能力越強，對患者良好的健康狀態(tài)有積極意義[11]。老年患者心理彈性越低，意味著出現環(huán)境改變或應激源時更容易產生負性情緒和心理壓力，適應能力下降，因此患者在面對向下轉診需要時，容易出現不配合情況。這一結果提示臨床，應重視康復期老年慢性病患者心理狀態(tài)及抗壓能力評估，必要時給予針對性干預，以提高患者轉診配合度。景翔等[12]報道指出，心理彈性是影響山東省農村老年住院患者向下轉診意愿的因素，支持本研究結果。慢性病自我效能指慢性病患者對自身健康及生活狀態(tài)的自信水平，其水平越高，往往意味著患者解決問題、疾病自我管理的信心及能力越強，對患者健康有積極意義[13]。相反，自我效能越差的慢性病患者，在面臨各種困難或問題時，自信心不足，缺乏主觀能動性，更容易出現負性情緒[14]，因此向這類患者提出向下轉診時，其更容易持懷疑、不確定態(tài)度，既不相信自我管理能力，也不信賴基層醫(yī)療水平，故不愿配合轉診。這一結果提示臨床，應重視老年慢性病患者疾病認知及自我管理能力培養(yǎng)，促進其養(yǎng)成健康行為習慣，從而提高患者自我效能，讓患者相信自己向下轉診后仍有信心和能力進行自我管理、并戰(zhàn)勝疾病。

綜上所述，某三甲醫(yī)院康復期老年慢性病患者向下轉診意愿偏低，其中患者對分級診療制度、各級醫(yī)療單位功能認知狀態(tài)以及自身心理彈性、自我效能水平是影響向下轉診的獨立性因素，臨床應重視相關因素評估，并及時進行相關指導或干預，以促進雙向轉診制度順利落實。