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    關(guān)節(jié)鏡下可調(diào)節(jié)袢鋼板全內(nèi)技術(shù)重建前交叉韌帶的臨床療效分析*

    2022-04-01 02:39:56曾浩胡勇彭晉肖瑜輝劉中帆裴泳榕王靖翁曉軍
    中國內(nèi)鏡雜志 2022年3期
    關(guān)鍵詞:骨道移植物肌腱

    曾浩,胡勇,彭晉,肖瑜輝,劉中帆,裴泳榕,王靖,翁曉軍

    [1.湖南省人民醫(yī)院(湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院) 關(guān)節(jié)與運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科,湖南長沙 410005;2. 湖南省人民醫(yī)院集團(tuán)澧縣人民醫(yī)院骨一科,湖南常德 415500]

    前交叉韌帶(anterior cruciate ligament,ACL)是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu),在膝關(guān)節(jié)的前向和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性中起關(guān)鍵作用。早期文獻(xiàn)報(bào)道,美國一年有超過20萬例ACL損傷[1],損傷后自行愈合概率小,普通縫合修補(bǔ)的失敗率高。目前,最常用的方法為移植物(自體肌腱)替代重建ACL。傳統(tǒng)ACL 重建,常用的肌腱固定方式為股骨側(cè)皮質(zhì)懸吊固定和脛骨側(cè)擠壓螺釘固定。雖然脛骨側(cè)能獲得較牢靠的初始固定強(qiáng)度,但擠壓螺釘固定存在切割移植物、偏心固定、腱骨愈合面積減少和擴(kuò)張骨隧道等缺陷;而股骨側(cè)使用Endobutton鋼板,則需要預(yù)留一部分空間,移植物無法完全貼合骨道,不利于腱骨愈合??烧{(diào)節(jié)袢全內(nèi)技術(shù)重建ACL作為近年發(fā)展起來的新技術(shù)[2],雙側(cè)均使用可調(diào)節(jié)袢鋼板固定,可避免擠壓螺釘固定存在的弊端,且可調(diào)節(jié)袢能夠使移植物緊貼骨道底部,更利于腱骨愈合。本研究對行關(guān)節(jié)鏡下可調(diào)節(jié)袢全內(nèi)技術(shù)重建ACL的病例進(jìn)行總結(jié)分析?,F(xiàn)報(bào)道如下:

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    回顧性分析2018年1月-2019年7月湖南省人民醫(yī)院集團(tuán)澧縣人民醫(yī)院21 例ACL 損傷患者的臨床資料,患者均行關(guān)節(jié)鏡下可調(diào)節(jié)袢全內(nèi)技術(shù)重建ACL。其中,男13例,女8例,年齡41~56歲,平均46歲;交通意外事故11例,摔傷7例,運(yùn)動(dòng)損傷3例,受傷時(shí)間3 d~6個(gè)月,術(shù)前Lachman試驗(yàn)Ⅲ度陽性伴軟性終止點(diǎn)18例,Lachman 試驗(yàn)Ⅱ度陽性伴硬性終止點(diǎn)3例。其中,6 例患者合并有內(nèi)側(cè)副韌帶Ⅰ度損傷,2例合并髕股韌帶不完全損傷,均無需手術(shù)處理,3例合并內(nèi)側(cè)半月板損傷,術(shù)中行半月板成形。

    1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

    1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①明確ACL斷裂者;②合并膝關(guān)節(jié)其他韌帶損傷但不需要手術(shù)處理者;③合并半月板損傷者;④無嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者。

    1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并下肢骨折無法行康復(fù)訓(xùn)練者;②ACL翻修者;③合并后交叉韌帶斷裂者;④膝內(nèi)外翻畸形者;⑤合并脛骨平臺(tái)骨折導(dǎo)致關(guān)節(jié)面不平整者。

    1.3 手術(shù)步驟

    21 例患者均采用關(guān)節(jié)鏡下可調(diào)節(jié)袢全內(nèi)技術(shù)重建ACL 手術(shù)。對于術(shù)前影像學(xué)可以明確ACL 完全斷裂的患者直接取腱,可疑患者則先行關(guān)節(jié)鏡探查。本研究均取用腘繩肌肌腱做移植物(半腱肌+股薄?。∶劰墙Y(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)斜切口,約長2.0 cm,再依次切開皮膚、皮下組織和縫匠肌腱膜,將半腱肌及股薄肌腱膜脛骨止點(diǎn)連同骨膜切下后,取腱器取腱,采用標(biāo)準(zhǔn)全內(nèi)方法編織肌腱移植物,長度為6.0~6.5 cm,兩端分別連接兩枚可調(diào)節(jié)袢鋼板,并于肌腱兩端1.0 和2.0 cm處用縫線捆扎縫合加強(qiáng)。建立膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)與前外側(cè)關(guān)節(jié)鏡入路,探查明確組織損傷情況,清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)增生滑膜及殘余ACL 組織,有半月板損傷者行半月板成形或縫合,若有髁間窩狹窄或骨質(zhì)增生,則行髁間窩成形。關(guān)節(jié)鏡直視下建立膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路,于股骨外側(cè)髁內(nèi)側(cè)面和ACL 脛骨止點(diǎn)足跡處鉆入2.0 mm 導(dǎo)針,依次用4.0 mm 空心鉆順導(dǎo)針建立股骨細(xì)骨道和粗骨道,粗骨道長約2.0 cm。由取腱切口經(jīng)脛骨導(dǎo)向器定位ACL 脛骨止點(diǎn),打入4.0 mm 倒打鉆,關(guān)節(jié)鏡下確認(rèn)定位滿意后,打開倒打鉆鉆頭,回鉆2.0 cm,建立脛骨細(xì)骨道和粗骨道。將編制好的肌腱移植物及可調(diào)袢鋼板沿前內(nèi)側(cè)入路拉入,從股骨側(cè)將可調(diào)節(jié)袢鋼板拉出骨道外,再回拉翻袢。收縮股骨側(cè)袢環(huán),將肌腱股骨端拉入股骨骨道接近縫線標(biāo)記處,然后將移植物脛骨端拉入脛骨骨道至縫線標(biāo)記處,收縮脛骨側(cè)袢環(huán),再次分別收縮兩側(cè)袢環(huán),直至關(guān)節(jié)鏡下檢查重建ACL 張力良好,手術(shù)臺(tái)上行前抽屜試驗(yàn)陰性,完全伸膝無撞擊,屈膝120°以上無障礙。最后用大量生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔,清理骨碎渣,并縫合切口,用無菌敷料覆蓋,彈力繃帶加壓包扎。

    1.4 術(shù)后康復(fù)

    所有患者術(shù)后均采用相同的康復(fù)鍛煉計(jì)劃。術(shù)后即刻佩戴大腿至踝關(guān)節(jié)長度的支具,膝關(guān)節(jié)于伸直位固定,合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷患者屈膝15°固定。術(shù)后4周內(nèi)采用支具保護(hù)固定,避免負(fù)重,并行被動(dòng)屈伸膝練習(xí),幅度控制在0°~90°。術(shù)后4 周在支具保護(hù)下開始部分負(fù)重鍛煉,并逐漸增大屈膝角度,至術(shù)后第8 周完全負(fù)重,增大屈膝角度至正常。術(shù)后3 個(gè)月開始允許慢跑,6 個(gè)月后開始跳躍和折返跑等練習(xí),待膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性恢復(fù),神經(jīng)肌肉調(diào)節(jié)正常,肌肉力量恢復(fù)基本滿意后,可開始正常體育活動(dòng)。

    1.5 評價(jià)指標(biāo)

    包括:移植物直徑,三維CT 粗骨道和肌腱進(jìn)入骨道長度,MRI檢查肌腱生長情況,術(shù)后健側(cè)與患側(cè)最大屈膝角度,Lachman試驗(yàn)結(jié)果,膝關(guān)節(jié)功能情況[Lysholm 評分、 國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)(International Knee Document Committee,IKDC)評分及Larson評分]等。

    1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    選用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,行配對t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α值取雙側(cè)0.05。

    2 結(jié)果

    21 例患者隨訪時(shí)間為24 個(gè)月,末次隨訪時(shí)患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度均恢復(fù)良好。

    2.1 移植物情況

    編織后移植物平均長度為(6.35±0.23)cm,平均直徑為(8.59±0.44)mm。

    2.2 術(shù)中情況

    18例Lachman試驗(yàn)Ⅲ度陽性伴軟性終止點(diǎn)和3例Lachman試驗(yàn)Ⅱ度陽性伴硬性終止點(diǎn)的病例,術(shù)中均確診ACL 完全斷裂或大部分?jǐn)嗔?。術(shù)中骨道建立順利,角度合適,無骨道破裂情況;拉入肌腱過程中偶見滑膜卡掛現(xiàn)象,經(jīng)優(yōu)化縫線管理后,此現(xiàn)象沒有再發(fā)生;在收縮袢環(huán)過程中,有1例患者出現(xiàn)脛骨側(cè)袢環(huán)向上切割骨質(zhì)的現(xiàn)象(圖1),但沒有影響移植物張力。

    圖1 1例患者在收緊牽拉脛骨側(cè)袢環(huán)時(shí)出現(xiàn)了小鋼板向上位移切割骨質(zhì)現(xiàn)象Fig.1 A small plate moved upward to cut the bone during tightening the lateral loop of tibia in 1 patient

    2.3 影像學(xué)評估

    2.3.1 CT 三維重建CT三維重建顯示:袢環(huán)固定牢靠,骨道位置合適,無骨道破裂。經(jīng)計(jì)算機(jī)測量,股骨粗骨道長度為(21.66±2.51)mm,脛骨粗骨道長度為(19.67±1.02)mm,移植物進(jìn)入股骨骨道長度為(19.82±2.29) mm,進(jìn)入脛骨骨道長度為(17.69±1.26)mm。見圖2A 和B。1 例患者術(shù)中出現(xiàn)脛骨側(cè)袢環(huán)向上切割骨質(zhì)的現(xiàn)象,該患者術(shù)后三維CT 提示:脛骨側(cè)袢環(huán)在收緊過程中向上切割骨質(zhì)。見圖2C。

    圖2 術(shù)后三維CT所示Fig.2 Imaging of 3D CT after operation

    2.3.2 MRI術(shù)后6 個(gè)月復(fù)查MRI,提示:移植物連續(xù)性良好,與骨道壁貼合緊密,移植物信號(hào)均勻,無高密度信號(hào)。見圖3。

    圖3 術(shù)后6個(gè)月MRI所示Fig.3 Imaging of MRI after six months of postoperation

    2.4 查體

    術(shù)前18 例Lachman 試驗(yàn)Ⅲ度陽性伴軟性終止點(diǎn)和3 例LachmanⅡ度陽性伴硬性終止點(diǎn)的患者,考慮硬性終止點(diǎn)可能為移植物部分?jǐn)嗔?,術(shù)中探查見殘端少量連接,穩(wěn)定性差,無法保留,予以切除重建。術(shù)后Lachman試驗(yàn)陽性0例,陰性21例。

    2.5 術(shù)后健側(cè)及患側(cè)最大屈膝角度情況

    末次隨訪時(shí),對患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)行測量,并與健側(cè)對比。21 例患者健側(cè)膝關(guān)節(jié)均無外傷史,平均活動(dòng)度(131.42±3.59)°,患側(cè)膝關(guān)節(jié)術(shù)后末次隨訪平均活動(dòng)度為(130.71±3.64)°,兩者比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.83,P>0.05)。

    2.6 膝關(guān)節(jié)功能評分

    術(shù)后半年Lysholm評分、IKDC評分和Larson評分分別為(88.19±1.97)、(74.05±2.36)和(67.52±2.23)分,術(shù)后2年分別為(97.76±1.97)、(88.62±3.07)和(90.57±2.46)分,均較術(shù)前的(22.00±3.35)、(41.67±1.85) 和(39.81±1.81) 分明顯提高,術(shù)后半年和術(shù)后2年分別與術(shù)前比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見附表。

    附表 術(shù)前術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評分比較 (分,±s)Attached table Comparison of preoperative and postoperative knee function scores (points,±s)

    附表 術(shù)前術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評分比較 (分,±s)Attached table Comparison of preoperative and postoperative knee function scores (points,±s)

    注:t1值和P1值為術(shù)后6 個(gè)月與術(shù)前比較的統(tǒng)計(jì)值;t2值和P2值為術(shù)后2年與術(shù)前比較的統(tǒng)計(jì)值

    Larson評分39.81±1.81 67.52±2.23 90.57±2.46 45.43 0.000 105.19 0.000時(shí)點(diǎn)術(shù)前術(shù)后6個(gè)月術(shù)后2年t1值P1值t2值P2值IKDC評分41.67±1.85 74.05±2.36 88.62±3.07 55.90 0.000 64.44 0.000 Lysholm評分22.00±3.35 88.19±1.97 97.76±1.97 74.76 0.000 94.53 0.000

    3 討論

    3.1 可調(diào)節(jié)袢全內(nèi)技術(shù)在肌腱移植方面的優(yōu)勢

    目前,ACL 重建所使用的移植物有自體移植物、同種異體移植物和人工合成移植物。自體移植物包括:腘繩肌腱、骨-髕腱-骨、腓骨長肌腱和股四頭肌肌腱等,以腘繩肌肌腱最為常用。同種異體移植物作為自體移植物的補(bǔ)充,可以達(dá)到與自體移植物相似的穩(wěn)定性,但其存在潛在的免疫排斥反應(yīng)和傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn)。隨著組織工程學(xué)的發(fā)展,人工合成移植物也逐漸被臨床接受,但人工合成移植物也存在愈合周期長、肌腱延展性差和翻修困難等缺點(diǎn)[3]。

    本研究采用自體腘繩肌肌腱(半腱肌+股薄?。┳鳛橐浦参?。據(jù)文獻(xiàn)[4-6]統(tǒng)計(jì),使用單根腘繩肌肌腱作移植物,可達(dá)到的直徑為:男性平均8.2 mm,女性平均7.5 mm,雖然全內(nèi)技術(shù)使用單根腘繩肌肌腱就能滿足移植物所需長度,且能達(dá)到傳統(tǒng)ACL 重建的類似效果,但單根半腱肌肌腱和股薄肌肌腱強(qiáng)度均小于ACL,且移植物直徑較小,重建失敗的風(fēng)險(xiǎn)較高。有研究[7]報(bào)道,移植物直徑在7.0~10.0 mm 時(shí),直徑每增加0.5 mm,翻修率就會(huì)降低0.86倍。筆者同時(shí)采用兩根肌腱做成8 股移植物,以獲得直徑更大、強(qiáng)度更高的移植物。研究[8]報(bào)道,取單根腘繩肌腱和同時(shí)取半腱肌+股薄肌,兩者對腘繩肌肌力的影響相當(dāng)。因此,同時(shí)使用兩根肌腱做移植物,并不會(huì)過度降低腘繩肌肌力,且術(shù)后腘繩肌可在2年內(nèi)完成再生,再生肌腱的活檢標(biāo)本與正常肌腱相似[9],不影響患者術(shù)后腘繩肌功能恢復(fù)。

    傳統(tǒng)的ACL 重建,脛骨端使用擠壓螺釘固定,需要較長的移植物來滿足脛骨端固定的要求,且脛骨骨道外部分剩余肌腱需切除丟棄,一定程度上降低了肌腱的利用率。全內(nèi)技術(shù)作為近年來新發(fā)展的術(shù)式,其兩端均為半封閉隧道,在移植物長度方面的需求較低,6.0~6.5 cm的移植物即可滿足重建要求,在減少長度需求的同時(shí),還可以編織得到直徑更粗的移植物,有效地增強(qiáng)了肌腱強(qiáng)度。移植物直徑在一定范圍內(nèi)越大,術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能與穩(wěn)定性恢復(fù)越好,直徑大于8.0 mm 的移植物,可以獲得較好的膝關(guān)節(jié)功能,穩(wěn)定性恢復(fù)亦較快,且翻修率明顯降低[10]。但并非移植物直徑越大效果就越好,有研究[11]認(rèn)為,移植物直徑在8.0~10.0 mm 時(shí)能獲得較好的效果,繼續(xù)增加直徑效果并不明顯,反而容易造成移植物與髁間窩撞擊的風(fēng)險(xiǎn)。本研究所使用的肌腱移植物直徑為(8.59±0.44)mm,術(shù)后復(fù)查MRI顯示:肌腱信號(hào)均勻,腱骨愈合好,表明:患者膝關(guān)節(jié)功能均恢復(fù)良好。

    3.2 可調(diào)節(jié)袢全內(nèi)技術(shù)在骨道重建方面的優(yōu)勢

    傳統(tǒng)ACL 重建的骨道為股骨端內(nèi)寬外窄的半封閉隧道,脛骨端則為全長粗骨道。那么,在建立脛骨骨道時(shí)會(huì)損失更多的骨量,較易引發(fā)脛骨平臺(tái)微骨折[12]。脛骨端使用擠壓螺釘時(shí),偏心擠壓螺釘固定移植物,會(huì)導(dǎo)致移植物與骨道不能全面接觸,影響腱骨愈合。同時(shí),在固定過程中,還會(huì)切割移植物,有破壞移植物的風(fēng)險(xiǎn)。中心固定雖然可以避免以上缺陷,使移植物均勻貼附骨道,各個(gè)面張力均勻,但對打入螺釘?shù)慕嵌纫筝^高,如果打入螺釘方向與骨道方向出現(xiàn)偏差,則會(huì)出現(xiàn)錯(cuò)位而打破骨道[13]。全內(nèi)技術(shù)可以很好地解決傳統(tǒng)ACL 重建脛骨端的缺陷,其鉆取雙封閉隧道,減少了骨缺損和骨膜刺激,脛骨平臺(tái)微骨折的發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)ACL重建[12]。

    傳統(tǒng)ACL 重建股骨端時(shí)使用皮質(zhì)懸吊固定,可以獲得良好的初始固定強(qiáng)度[14],但由于其固定點(diǎn)遠(yuǎn)離解剖止點(diǎn),使用帶袢鋼板時(shí),還需要預(yù)留一部分翻袢空間,使股骨端肌腱底部不能與粗骨道底部完全貼合,留有8.0~10.0 mm的空隙,不利于腱骨愈合。這些缺陷會(huì)使股骨端懸掛固定術(shù)后產(chǎn)生“蹦極效應(yīng)”和“雨刷效應(yīng)”,導(dǎo)致骨隧道擴(kuò)大的概率相對較高[15]。懸掛固定的這一缺陷,使人們質(zhì)疑全內(nèi)技術(shù)也有骨道擴(kuò)大的弊端,但臨床證實(shí),其與擠壓螺釘對骨道擴(kuò)大的影響并無明顯差異[16],甚至較螺釘?shù)挠绊懜17]。

    全內(nèi)技術(shù)兩端均為可調(diào)節(jié)袢鋼板,有可調(diào)節(jié)環(huán),在制作骨隧道時(shí)不需要預(yù)留翻袢距離,既減少了骨量丟失,又可以讓移植物緊貼骨隧道底部。本組病例肌腱和骨道底部之間的距離一般都小于2.0 mm,部分甚至能與骨道底部完全貼合,可有效避免懸吊固定的蹦極效應(yīng)[18]。有研究[19]使用X 線和CT 成像評估全內(nèi)技術(shù)重建ACL 的效果,使用全內(nèi)技術(shù)鉆取的封閉骨道,與標(biāo)準(zhǔn)ACL 技術(shù)鉆取的完整隧道相比,前者鉆取的封閉骨道擴(kuò)張更少,可以保存骨量,且全內(nèi)技術(shù)引起的骨道擴(kuò)大與擠壓螺釘比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。肌腱與隧道貼合緊密,利于腱骨愈合,也更加密封,防止關(guān)節(jié)液外滲,從而減少關(guān)節(jié)腔感染風(fēng)險(xiǎn)。

    3.3 可調(diào)節(jié)袢全內(nèi)技術(shù)重建ACL的手術(shù)技巧

    可調(diào)節(jié)袢全內(nèi)技術(shù)是一門較新的技術(shù),移植失敗率低,在膝關(guān)節(jié)功能、疼痛、穩(wěn)定性和患者滿意度方面均具有一定優(yōu)勢[20],但在國內(nèi)發(fā)展時(shí)間尚短,對于初次接觸全內(nèi)技術(shù)的醫(yī)生來說,學(xué)習(xí)曲線較長。全內(nèi)技術(shù)的要點(diǎn)之一在于編腱,與傳統(tǒng)ACL 重建的編腱方式有所差別,這也是初學(xué)者需要學(xué)習(xí)和掌握的一點(diǎn)。全內(nèi)技術(shù)的另外一個(gè)要點(diǎn)在于骨道的制備,筆者在股骨端采用傳統(tǒng)的順行鉆取隧道,選擇前內(nèi)側(cè)偏下的入路,可制備較長的股骨隧道,但需注意的是,太靠下容易損傷內(nèi)側(cè)半月板前角,應(yīng)盡量在關(guān)節(jié)鏡直視下建立入路。而全內(nèi)技術(shù)脛骨端骨道制備,是與傳統(tǒng)ACL重建最大的不同之處。筆者在脛骨端采用倒打鉆逆行鉆取脛骨隧道,經(jīng)導(dǎo)向器選取脛骨足印點(diǎn),盡量將出口定于脛骨靠下方,出口骨皮質(zhì)越硬,越便于可調(diào)節(jié)袢的固定,如果出口靠近松質(zhì)骨,則容易出現(xiàn)袢切割骨質(zhì)的現(xiàn)象。

    綜上所述,關(guān)節(jié)鏡下可調(diào)節(jié)袢鋼板全內(nèi)技術(shù)重建ACL,肌腱利用率高,肌腱與骨道的貼合更緊密,穩(wěn)定性好,中遠(yuǎn)期膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意,療效肯定。但本研究也存在較大的局限性,沒有設(shè)立對照組,且病例數(shù)較少,隨訪時(shí)間短,有待今后增加病例數(shù)并納入對照組進(jìn)行研究,以獲得更加可靠的臨床證據(jù)。

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    拇長伸肌腱嵌頓1例
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