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    保留殘端重建兔前交叉韌帶術(shù)對(duì)其脛骨骨道擴(kuò)大的預(yù)防作用

    2016-12-05 10:33:36張磊孫榮鑫王少軍白靖平
    山東醫(yī)藥 2016年37期
    關(guān)鍵詞:骨道鞘內(nèi)微動(dòng)

    張磊,孫榮鑫,王少軍,白靖平

    (1新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院,烏魯木齊830011;2新疆武警兵團(tuán)指揮部醫(yī)院;3新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院)

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    ·基礎(chǔ)研究·

    保留殘端重建兔前交叉韌帶術(shù)對(duì)其脛骨骨道擴(kuò)大的預(yù)防作用

    張磊1,2,孫榮鑫3,王少軍2,白靖平1

    (1新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院,烏魯木齊830011;2新疆武警兵團(tuán)指揮部醫(yī)院;3新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院)

    目的 觀察保留殘端重建兔前交叉韌帶(ACL)術(shù)對(duì)其脛骨骨道擴(kuò)大的預(yù)防作用。方法 將45只新西蘭兔隨機(jī)分為鞘內(nèi)殘端保殘組、牽張保殘組、不保殘重建組各15只,分別采用鞘內(nèi)保留殘端、牽張保留殘端、不保留殘端重建ACL。分別于術(shù)后3、6周用CT三維重建觀察脛骨骨道擴(kuò)大情況。結(jié)果 不保殘重建組骨道擴(kuò)大發(fā)生率、骨道擴(kuò)大程度高于鞘內(nèi)殘端保殘組、牽張保殘組(P均<0.05),鞘內(nèi)殘端保殘組、牽張保殘組以上指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。不保殘重建組骨道擴(kuò)大類(lèi)型以空洞型為主,鞘內(nèi)殘端保殘組、牽張保殘組以線(xiàn)型多見(jiàn)。結(jié)論 與不保留殘端重建兔ACL相比,保留殘端重建ACL能夠降低術(shù)后骨道擴(kuò)大的發(fā)生率和擴(kuò)大程度。

    前交叉韌帶損傷;前交叉韌帶重建術(shù);保留殘端;CT三維重建;骨道擴(kuò)大;膝關(guān)節(jié);兔

    關(guān)節(jié)鏡下重建前交叉韌帶(ACL)是目前治療ACL損傷的“金標(biāo)準(zhǔn)”,療效肯定,但術(shù)后易并發(fā)移植腱骨道擴(kuò)大。骨道擴(kuò)大是ACL重建后常見(jiàn)的影像學(xué)表現(xiàn),大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為骨道擴(kuò)大是腱骨愈合不良的表現(xiàn),長(zhǎng)期存在會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn),并且是ACL重建翻修的主要原因[1]。保留殘端重建ACL能夠促進(jìn)移植腱血管化、本體感覺(jué)恢復(fù),并加快腱骨愈合[2]。但保留殘端重建ACL能否降低骨道擴(kuò)大程度或發(fā)生率,目前尚無(wú)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)。殘端鞘內(nèi)重建術(shù)和牽張保殘重建術(shù)是臨床應(yīng)用最廣泛的保留殘端重建ACL技術(shù)。2015年8月~2016年3月,本研究分別采用殘端鞘內(nèi)重建、牽張保殘重建和不保殘重建兔ACL,并通過(guò)CT三維重建技術(shù)評(píng)估術(shù)后骨道擴(kuò)大情況。

    1 材料與方法

    1.1 動(dòng)物及分組 雄性新西蘭兔45只,由新疆醫(yī)科大學(xué)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中心提供,普通級(jí)、封閉群,6~8月齡,體質(zhì)量3.0~3.5 kg,均術(shù)前適應(yīng)性飼養(yǎng)1周。采用隨機(jī)數(shù)字法將實(shí)驗(yàn)動(dòng)物分為鞘內(nèi)殘端保殘組、牽張保殘組、不保殘重建組,各15只。三組均為雙側(cè)后肢ACL重建,每組30膝。

    1.2 ACL重建方法 ①鞘內(nèi)殘端保殘組:動(dòng)物稱(chēng)重后,采用舒泰(法國(guó)維泰公司)7 mg/kg+速眠新Ⅱ 0.15 mL/kg肌注,麻醉成功后,備皮、碘伏消毒、鋪巾。切取同側(cè)跟腱中間1/3為移植腱,長(zhǎng)約4 cm,直徑約2 mm。取膝關(guān)節(jié)髕旁?xún)?nèi)側(cè)入路,切口長(zhǎng)約3 cm,將髕骨向外側(cè)脫位,顯露關(guān)節(jié)腔滑膜及ACL,在股骨附著處切斷ACL,保留膝關(guān)節(jié)滑膜與髕下脂肪墊。用直徑2 mm克氏針自股骨原 ACL 止點(diǎn)印跡處鉆取股骨骨道,小心分離ACL脛骨殘端使其形成圓筒狀結(jié)構(gòu);用細(xì)導(dǎo)針通過(guò)殘端印跡中心沿ACL走行方向鉆取脛骨骨道。突破脛骨外側(cè)骨皮質(zhì)后,2 mm空心鉆沿導(dǎo)針?lè)聪蜚@入擴(kuò)孔,擴(kuò)孔時(shí)鉆頭以恰好鉆透關(guān)節(jié)軟骨為宜。自制導(dǎo)針將移植腱經(jīng)脛骨骨道從殘端中心穿過(guò),使殘端像袖套包繞移植物,股骨端以牽引線(xiàn)拉緊縫合于骨道外口骨及軟組織上,然后在膝關(guān)節(jié)屈曲30°拉緊移植物,將移植物的脛骨端固定。②牽張保殘組:麻醉、手術(shù)入路同上,股骨骨道制法同上。脛骨端骨道制法如下:在ACL殘端縫合1針作為牽引線(xiàn),骨道制作過(guò)程中向前牽拉韌帶殘端避免被鉆損傷。脛骨骨道內(nèi)口定位在ACL止點(diǎn)偏后1 mm處[3],克氏針鉆取脛骨骨道,移植腱由脛骨關(guān)節(jié)外向關(guān)節(jié)內(nèi)穿入、先將移植腱脛骨端固定后,適當(dāng)牽張移植腱,在伸直位將原ACL殘端與移植腱縫合,固定移植物股骨端,并將殘端牽引線(xiàn)從股骨骨道中穿過(guò),將殘端盡量向股骨骨道內(nèi)牽拉,給予殘端一定張力。③不保殘重建組:麻醉、手術(shù)入路同上。顯露ACL后將其完全清理。脛骨骨道在ACL殘端清理后顯露的脛骨足印中心鉆取,股骨骨道的制備與移植腱固定方法同保殘重建組。均用生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔,髕骨復(fù)位,逐層縫合。術(shù)后三組動(dòng)物雙下肢不制動(dòng),切口不包扎,肌注青霉素40萬(wàn) U /kg,連續(xù)5 d。每天切口消毒,10 d后拆線(xiàn)。

    1.3 骨道測(cè)量 分別于術(shù)后3、6周用飛利浦公司64層螺旋CT行雙下肢斷層掃描。CT平掃參數(shù):電壓120 kV,電流150 mA,旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.75 s,厚度0.5 mm,矩陣512,重建視野100 mm,層厚0.75 mm。實(shí)驗(yàn)兔麻醉后,取仰臥位,雙下肢屈曲20°固定。掃描范圍:膝關(guān)節(jié)的遠(yuǎn)近端5 cm,包括脛骨骨道外口;行膝關(guān)節(jié)矢狀面、冠狀面、橫斷面掃描。掃描完成后,啟動(dòng)三維程序,觀察骨道形狀。骨道擴(kuò)大類(lèi)型主要有空洞型(骨道中點(diǎn)直徑>骨道內(nèi)口及骨道外口直徑)和線(xiàn)型(骨道外口直徑=骨道中點(diǎn)直徑=骨道內(nèi)口處直徑)。在矢狀面、冠狀面顯示脛骨骨道寬度,用放大測(cè)量軟件垂直骨道進(jìn)行測(cè)量。骨道擴(kuò)大程度=(骨道最寬處直徑-重建手術(shù)時(shí)骨道直徑)/重建手術(shù)時(shí)骨道直徑×100%。擴(kuò)大程度>30%為骨道擴(kuò)大。

    2 結(jié)果

    2.1 三組骨道擴(kuò)大發(fā)生情況比較 鞘內(nèi)殘端保殘組、牽張保殘組、不保殘重建組骨道擴(kuò)大發(fā)生率分別為43.3%(13/30)、53.3%(16/30)、80.0%(24/30),不保殘重組骨道擴(kuò)大發(fā)生率高于其他兩組(P均<0.05),鞘內(nèi)殘端保殘組、牽張保殘組骨道擴(kuò)大發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。不保殘重建組空洞型骨道擴(kuò)大比例大于鞘內(nèi)殘端保殘組、牽張保殘組(P均<0.05)。

    表1 三組骨道擴(kuò)大擴(kuò)大類(lèi)型比較[膝(%)]

    2.2 三組骨道擴(kuò)大程度比較 術(shù)后3、6周,不保殘重建組骨道擴(kuò)大程度大于鞘內(nèi)殘端保殘組、牽張保殘組(P均<0.05),鞘內(nèi)殘端保殘組、牽張保殘組骨道擴(kuò)大程度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

    表2 各組骨道擴(kuò)大程度比較±s)

    3 討論

    骨道擴(kuò)大是ACL重建術(shù)后的常見(jiàn)現(xiàn)象。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為骨道擴(kuò)大影響腱骨愈合,導(dǎo)致移植腱松弛,進(jìn)而使膝關(guān)節(jié)前后及旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性降低。近年來(lái)學(xué)者試圖通過(guò)改進(jìn)手術(shù)方式及器械、骨道內(nèi)干預(yù)、改進(jìn)移植物等方法來(lái)預(yù)防骨道擴(kuò)大[4]。但是以上方法由于操作難度大、手術(shù)器械要求高或正處在實(shí)驗(yàn)階段,并未在臨床中廣泛應(yīng)用。所以目前臨床中仍需要一種確切的、便于操作的防止骨道擴(kuò)大的措施。

    保留殘端重建ACL是近年運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)。回顧既往文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)保留殘端重建ACL能夠促進(jìn)移植物愈合;然而保留殘端重建ACL能否預(yù)防骨道擴(kuò)大,鮮有文章報(bào)道。為了全面比較保留殘端重建ACL是否對(duì)骨道擴(kuò)大具有預(yù)防作用,本研究運(yùn)用CT三維重建技術(shù)對(duì)兩種保留殘端重建ACL與不保留殘端重建術(shù)后脛骨骨道進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn),保留殘端重建ACL后脛骨骨道擴(kuò)大發(fā)生率和擴(kuò)大程度較不保殘重建低,并且骨道擴(kuò)大的形狀與不保殘重建存在差異。

    骨道擴(kuò)大的原因是多因素的,大致可分為兩大類(lèi),即機(jī)械力學(xué)因素和生物學(xué)因素。機(jī)械力學(xué)因素包括移植腱在骨道內(nèi)的運(yùn)動(dòng)、固定方法及裝置的選擇、不恰當(dāng)?shù)墓堑蓝ㄎ?、激進(jìn)的康復(fù)訓(xùn)練等。生物學(xué)因素包括移植腱腫脹、滑液浸泡以及關(guān)節(jié)腔內(nèi)細(xì)胞因子水平增高等原因。

    本研究保殘重建ACL骨道擴(kuò)大程度和發(fā)生率低于不保殘重建組,原因可能與保留殘端重建ACL能從多方面預(yù)防骨道擴(kuò)大有關(guān)。首先,保留殘端重建減少了移植腱在骨道內(nèi)的微動(dòng)。移植腱在骨道內(nèi)微動(dòng)主要有兩種形式,一種是“蹦極效應(yīng)”,即移植腱沿骨道縱軸方向運(yùn)動(dòng);另一種是垂直骨道微動(dòng),稱(chēng)之為“雨刷效應(yīng)”?!氨臉O效應(yīng)”和“雨刷效應(yīng)”都會(huì)對(duì)骨道產(chǎn)生剪切應(yīng)力,影響移植腱與骨的愈合,是骨道增寬的重要原因。殘端鞘內(nèi)保殘重建,移植腱從殘端中心通過(guò),殘端類(lèi)似“袖套”緊密包裹住移植腱;牽張保殘重建ACL將殘端與移植腱縫合在一起,兩種保殘重建方法都在一定程度上減少了移植腱的微動(dòng)。移植腱的微動(dòng)可在腱骨完全愈合后消失。因?yàn)楸A袅嗽瑼CL中的血管及滑膜組織,保殘重建ACL移植腱血供優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)。李士光等[5]用激光多普勒檢測(cè)保殘和不保殘重建ACL移植腱血流量(PU值),術(shù)后6、12周,保殘組PU值明顯大于不保殘重建組。Gohil等[6]在手術(shù)后使用MRI評(píng)估移植腱的信號(hào),發(fā)現(xiàn)保殘組移植腱中部高信號(hào)出現(xiàn)更早,表明保留殘端重建ACL移植腱血管化早于不保殘重建組。保殘重建中移植腱良好的血供加速了腱骨愈合,也從另一方面減少了移植腱與骨的微動(dòng)。另外,保殘重建ACL可以避免脛骨骨道定位不當(dāng)所引起的骨道擴(kuò)大。Segawa等[7]認(rèn)為如果脛骨骨道定位過(guò)于靠前,會(huì)使移植腱張應(yīng)力增加,進(jìn)而引起脛骨骨道增寬。殘端鞘內(nèi)重建ACL脛骨骨道內(nèi)口的定位在殘端止點(diǎn)中心,牽張保殘重建ACL脛骨骨道內(nèi)口定位在殘端后1 mm處,兩種方法都避免了脛骨骨道定位偏前所造成的不利影響。保留殘端重建ACL在減少引起骨道擴(kuò)大機(jī)械力學(xué)因素的同時(shí),還減少了滑液浸泡以及關(guān)節(jié)腔內(nèi)細(xì)胞因子水平增高等生物因素的影響[8,9]。

    本研究發(fā)現(xiàn),骨道擴(kuò)大形狀在不保殘重建組中和保殘重建組中有所不同。不保殘重建組以空洞型為主,而保殘重建組骨道擴(kuò)大多呈線(xiàn)型??斩葱偷男纬稍蚴枪堑琅c移植腱之間存在間隙,關(guān)節(jié)液長(zhǎng)期浸泡所形成;線(xiàn)型擴(kuò)大可能是移植腱在骨道內(nèi)形成微動(dòng),與周?chē)琴|(zhì)反復(fù)摩擦,造成骨壁均一性擴(kuò)大而產(chǎn)生的影像學(xué)表現(xiàn)[1]。不保殘重建骨道內(nèi)口直接暴露在關(guān)節(jié)液中,滑液滲漏浸泡反應(yīng)明顯,所以骨道形狀多成空洞型。保留殘端重建ACL,雖然骨道口被殘端封閉,關(guān)節(jié)滑液所引起的擴(kuò)大減少,但是我們使用的皮質(zhì)外固定的技術(shù)并不能完全避免移植腱在骨道內(nèi)的微動(dòng),在術(shù)后仍出現(xiàn)了骨道直徑變大,但擴(kuò)大形狀與不保殘重建有所不同。

    目前臨床中常用的測(cè)量骨道增寬的方法有X線(xiàn)、CT和MRI。Marchant等[10]在2010年對(duì)X線(xiàn)、CT和MRI檢查骨道擴(kuò)大的可靠性和特異性進(jìn)行了比較,發(fā)現(xiàn)CT對(duì)ACL重建術(shù)后骨道測(cè)量的準(zhǔn)確性和可靠性明顯優(yōu)于X線(xiàn)和MRI。CT不但能在橫斷面上測(cè)量骨道橫徑、縱徑,還能通過(guò)三維重建、多平面重建綜合了解骨道位置及骨道擴(kuò)大情況。所以此次研究中采用CT來(lái)評(píng)估術(shù)后骨道變化情況。本研究選在術(shù)后3、6周時(shí)比較實(shí)驗(yàn)兔骨道擴(kuò)大情況,時(shí)間段選擇依據(jù)如下:①Harris等[11]對(duì)羊進(jìn)行ACL重建,發(fā)現(xiàn)骨道增寬最明顯的階段是術(shù)后6周內(nèi),6周之后骨道直徑變化不明顯。雖然由于種屬差異,骨道擴(kuò)大的具體時(shí)間并不相同,但卻都發(fā)生在術(shù)后早期,所以我們選擇了術(shù)后3、6周對(duì)骨道擴(kuò)大進(jìn)行比較。②我們發(fā)現(xiàn)術(shù)后12周時(shí)新西蘭兔就已經(jīng)基本形成了腱骨的末端結(jié)構(gòu),各組骨道都較術(shù)后即刻明顯減小。所以沒(méi)有對(duì)術(shù)后12周時(shí)的骨道情況進(jìn)行分析。

    本研究存在的不足:①術(shù)后實(shí)驗(yàn)兔膝關(guān)節(jié)未固定,可能會(huì)在一定程度上影響腱骨愈合。②移植腱固定為皮質(zhì)外懸吊固定,無(wú)法完全避免移植腱在骨道內(nèi)的微動(dòng)。③本次實(shí)驗(yàn)所采用動(dòng)物為新西蘭大白兔,其腱骨愈合明顯快于人類(lèi),骨道擴(kuò)大發(fā)生、發(fā)展的時(shí)間也與人類(lèi)有差別。雖然本次研究存在不足,但我們?nèi)哉J(rèn)為,在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中保留殘端重建ACL能夠使脛骨骨道內(nèi)口得到較好的封閉,并減少移植腱的微動(dòng)和防止骨道定位偏前,對(duì)骨道擴(kuò)大有較為明確的預(yù)防作用。

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    新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(2015AD004)。

    白靖平(E-mail:xjbaijingping@sina.com)

    10.3969/j.issn.1002-266X.2016.37.008

    R686.5

    A

    1002-266X(2016)37-0025-03

    2016-05-16)

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