經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流聯(lián)合腹腔鏡下左側(cè)入路膽囊切除治療急性重癥膽囊炎老年患者的臨床療效*

張軍，劉養(yǎng)歲，張昕輝，李歡送，齊敦峰

（徐州市中心醫(yī)院肝膽外科，江蘇徐州 221009）

急性重癥膽囊炎是普外科常見(jiàn)的急腹癥，因老年患者疼痛不敏感和應(yīng)激反應(yīng)較差，臨床表現(xiàn)不典型，早期診斷較困難，大多數(shù)患者出現(xiàn)癥狀時(shí)病情已較為嚴(yán)重，且老年患者常合并高血壓、糖尿病、冠心病和肺部疾病等內(nèi)科基礎(chǔ)病，臨床治療效果差，并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率均較高[1-4]。如果行急診手術(shù)，術(shù)中膽囊三角及肝門區(qū)水腫粘連較重，極易發(fā)生大出血及膽管損傷；即使行單純的膽囊造瘺手術(shù)，也有部分患者難以承受手術(shù)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)。彩超引導(dǎo)下行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流（pereutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGD）治療急性重癥膽囊炎，可有效改善臨床癥狀。此方法具有創(chuàng)傷小和恢復(fù)快等特點(diǎn)[5-8]，但不能解決根本，需待膽囊周圍炎癥消退后擇期行膽囊切除術(shù)。擇期膽囊切除時(shí)，膽囊三角及其周圍仍會(huì)有粘連水腫，與周圍組織分辨不清，分離時(shí)易出血，常規(guī)分離膽囊三角和膽囊動(dòng)脈主干技術(shù)可能發(fā)生不可控的動(dòng)脈主干出血及膽道損傷[7-8]。有文獻(xiàn)[9-10]報(bào)道，慢性膽囊炎或輕型急性膽囊炎行腹腔鏡左側(cè)入路膽囊切除術(shù)，能夠減少術(shù)中出血量，避免膽道損傷，已取得了良好的臨床效果，但鮮有將該方法應(yīng)用到急性重癥膽囊炎老年患者中的報(bào)道。筆者在急性重癥膽囊炎老年患者中先應(yīng)用PTGD緩解急性臨床癥狀，觀察患者炎癥消退后，再行腹腔鏡下左側(cè)入路膽囊切除術(shù)，減少了出血及膽瘺等并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)，取得了良好的治療效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2016年10月-2019年12月在本院住院并接受治療的急性重癥膽囊炎老年患者80 例。其中，男45 例，女35 例；年齡65～84 歲，平均（68.4±9.3）歲；患者均不宜行急診手術(shù)。急性重癥膽囊炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]：①急性發(fā)作右上腹劇痛，伴壓痛、反跳痛，Murphy 征陽(yáng)性； ②體溫＞37.5℃， 白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞18×109/L；③B 超或CT 提示：膽囊結(jié)石，膽囊壁厚＞4 mm，呈“雙邊征”，周圍炎性滲出改變；④伴有嚴(yán)重冠心病、高血壓或糖尿病而影響手術(shù)者。合并疾病：糖尿病25 例，高血壓40 例，冠心病28 例，肺部疾病29例。所有患者均已簽署手術(shù)知情同意書。本研究獲得徐州市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①病程超過(guò)72 h[本組患者平均病程（106.0±9.1）h]，保守治療無(wú)法緩解病情者；②CT 或彩超提示：膽囊體積明顯偏大，壓力過(guò)高，膽囊壁水腫增厚，周圍炎癥水腫及粘連（圖1）；③伴有內(nèi)科基礎(chǔ)疾病不允許立即手術(shù)者。

圖1 術(shù)前CT檢查Fig.1 Preoperative CT examination

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①起病時(shí)間較短、無(wú)手術(shù)麻醉禁忌，可行急診手術(shù)者；②保守治療后癥狀較快緩解者；③CT 或彩超提示膽囊炎癥水腫及周圍滲出均較輕；④合并膽總管結(jié)石或嚴(yán)重凝血功能障礙；⑤有PTGD禁忌證者。

1.4 治療方法

1.4.1 彩超引導(dǎo)下PTGD所有患者取仰臥位，B超定位后選擇最短穿刺路徑，選定右下胸壁肋間穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，用2%鹽酸利多卡因局麻。在彩超引導(dǎo)下應(yīng)用6-8 F 豬尾巴導(dǎo)管，在膽囊床上中1/3交界處經(jīng)肝臟進(jìn)行穿刺，穿刺過(guò)程中避開(kāi)大血管及膽管，進(jìn)入膽囊后回抽液體確認(rèn)，隨后退出針芯，再將豬尾巴導(dǎo)管置入4～6 cm，置入后通過(guò)B 超觀察，確認(rèn)位置合適后進(jìn)行固定（圖2）。穿刺后監(jiān)測(cè)患者生命體征，給予抗炎、利膽等綜合治療。

圖2 彩超引導(dǎo)下豬尾巴導(dǎo)管膽囊穿刺引流術(shù)Fig.2 Gallbladder puncture and drainage with pigtail duct guided by color ultrasound

1.4.2 腹腔鏡下左側(cè)入路膽囊切除術(shù)術(shù)前調(diào)整好血壓和血糖等一般情況。體位為右側(cè)傾斜30°，在全身麻醉下使用3孔法或4孔法行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，氣腹壓力為9～12 mmHg。腹腔鏡下探查見(jiàn)膽囊及其周圍組織仍有較重的粘連和水腫（圖3A），先在膽囊管及頸部左側(cè)緣切開(kāi)漿膜，分離膽囊三角前后組織，顯露頸部膽囊管（圖3B），清理膽囊動(dòng)脈主干周圍的其他組織，應(yīng)用生物夾將膽囊管夾閉。提高膽囊壺腹部，采用超聲刀或電凝刀對(duì)膽囊壁肌層進(jìn)行分離，在膽囊動(dòng)脈主干外側(cè)的2 至3 cm 處游離，并切除膽囊（圖3C）。

圖3 腹腔鏡下左側(cè)入路膽囊切除術(shù)Fig.3 Laparoscopic left approach cholecystectomy

2 結(jié)果

2.1 彩超引導(dǎo)下PTGD相關(guān)情況

80例患者均1次置管成功，最開(kāi)始引流出的均為膿性和膿血性液體。隨后，62 例引流液逐漸變?yōu)槟懼?8 例一直為少量膿性液體，考慮結(jié)石完全堵塞膽囊管。穿刺后所有患者臨床癥狀迅速緩解，右上腹的腹膜炎癥狀逐漸減輕?；颊甙准?xì)胞及中性粒細(xì)胞逐漸降至正常，平均（4.5±2.1）d，未發(fā)生與穿刺有關(guān)的并發(fā)癥。30 d～3個(gè)月后查彩超或CT見(jiàn)膽囊炎癥消退（圖4），行腹腔鏡下左側(cè)入路膽囊切除術(shù)。

圖4 PTGD術(shù)后2個(gè)月復(fù)查CTFig.4 CT was reviewed 2 months after PTGD

2.2 手術(shù)相關(guān)情況

術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊三角仍有輕中度水腫及纖維粘連，與周圍組織分界不清，分離較易出血。80 例患者術(shù)中出血量30～110 mL，平均（55.0±22.3）mL；手術(shù)時(shí)間50～180 min，平均（73.0±20.8）min。均未出現(xiàn)膽囊動(dòng)脈主干破裂出血，無(wú)膽管損傷，沒(méi)有中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，無(wú)術(shù)后腹腔出血、膽漏和切口感染等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后住院時(shí)間3～12 d，平均（6.3±3.2）d。

2.3 術(shù)后情況

術(shù)后隨訪2～15個(gè)月。其中，1例術(shù)后大便每天2至3次，無(wú)發(fā)熱、腹痛和腹脹等不適，給予調(diào)整飲食后好轉(zhuǎn)；3例術(shù)后肝功能轉(zhuǎn)氨酶稍高，給于口服保肝藥物治療后正常，隨訪未再增高；4 例術(shù)后復(fù)查B 超提示：膽總管稍擴(kuò)張，未見(jiàn)結(jié)石及腹腔積液。其余72例無(wú)異常。

3 討論

急性重癥膽囊炎老年患者因其應(yīng)激性和反應(yīng)性較年輕人輕，疼痛不敏感，一旦出現(xiàn)臨床癥狀，往往病情已經(jīng)進(jìn)展到嚴(yán)重階段，且老年患者常常伴有一些內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，或長(zhǎng)期服用抗凝藥物，需緊急處理和干預(yù)[1-3]。除了臨床上常規(guī)的抗炎、禁食、胃腸減壓和解痙等綜合治療外，急診外科手術(shù)也是重要的處理方法之一，包括：開(kāi)腹膽囊切除、腹腔鏡膽囊切除和膽囊造瘺術(shù)。但開(kāi)腹膽囊切除和腹腔鏡膽囊切除常因膽囊周圍炎癥嚴(yán)重，術(shù)中無(wú)法辨別肝門部組織結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥較多；即使僅行操作較為簡(jiǎn)單的膽囊造瘺術(shù)，許多老年患者也因合并一些基礎(chǔ)疾病而無(wú)法承受手術(shù)刺激及麻醉風(fēng)險(xiǎn)，死亡率高達(dá)6%～20%[4-6]。因此，尋找一種簡(jiǎn)單、安全、有效的處理方法是外科醫(yī)師長(zhǎng)期探索的目標(biāo)。彩超引導(dǎo)下PTGD是一種緊急處理老年患者急性重癥膽囊炎的方法，在局部麻醉下即可完成操作，避免了麻醉意外，且在彩超引導(dǎo)下能避開(kāi)肝臟大血管及膽管，操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，特別適用于合并較嚴(yán)重內(nèi)科基礎(chǔ)疾病的患者[7-8，12-15]。本研究中，80 例患者均1 次置管成功，穿刺后所有患者臨床癥狀迅速緩解，右上腹腹膜炎癥狀逐漸減輕，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞逐漸降至正常，且未發(fā)生與穿刺有關(guān)的并發(fā)癥。與既往的研究結(jié)果[12-15]一致，證實(shí)：彩超引導(dǎo)下行PTGD，可有效緩解患者臨床癥狀，改善預(yù)后。但不能從根本上解決問(wèn)題，后期膽囊切除仍是必要的。

本研究中，患者先行PTGD，待30 d～3個(gè)月后復(fù)查CT 及彩超，此時(shí)膽囊周圍炎癥雖然消退，但筆者在行腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)，仍發(fā)現(xiàn)膽囊三角及其周圍有較重的水腫及纖維粘連，與周圍組織分界不清，分離較易出血，如果按常規(guī)分離膽囊三角和膽囊動(dòng)脈主干，有可能會(huì)發(fā)生不可控的動(dòng)脈出血及膽道損傷[13-15]。有研究[9-10]報(bào)道，慢性膽囊炎和輕型急性膽囊炎術(shù)中采用腹腔鏡左側(cè)入路，能夠明顯減少術(shù)中出血量和膽管損傷?？紤]原因?yàn)椋焊骨荤R下左側(cè)入路膽囊切除能夠遠(yuǎn)離肝總管和膽囊動(dòng)脈主干，從而避免膽囊動(dòng)脈主干出血和膽管損傷。但鮮有將此序貫法應(yīng)用到急性重癥膽囊炎老年患者中的報(bào)道，筆者將此方法應(yīng)用到急性重癥膽囊炎老年患者中，取得了良好的效果。本研究顯示：雖然患者術(shù)中膽囊三角及其周圍組織仍有水腫和纖維粘連，但手術(shù)過(guò)程中均無(wú)膽囊動(dòng)脈主干破裂出血、膽管損傷，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。此方法優(yōu)化了手術(shù)過(guò)程，與PTGD 術(shù)后行單純腹腔鏡膽囊切除術(shù)[13]相比，減少了對(duì)膽管的損傷。傳統(tǒng)急診手術(shù)下行膽囊切除，雖然可緩解患者痛苦，但常伴有相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥，嚴(yán)重者還可能引發(fā)死亡。PTGD 治療膽囊炎適用于老年患者，可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，此方法較傳統(tǒng)方法的優(yōu)勢(shì)在于：創(chuàng)傷小，安全性高，操作快速和感染發(fā)生率較低。有研究[14-15]發(fā)現(xiàn)，若患者采用保守治療效果不佳，膽囊體積較大或存在結(jié)石嵌頓，采用PTGD可有效治療上述情況，能緩解病情，但無(wú)法根治，后期可配合腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥主要為出血、膽管損傷和切口感染[16-17]，最嚴(yán)重的并發(fā)癥為膽管損傷。有研究[18]報(bào)道，為急性重癥膽囊炎老年患者行急診手術(shù)時(shí)，膽管損傷高達(dá)23.08%，即使PTGD術(shù)后再行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，膽管損傷仍有3.70%，總并發(fā)癥達(dá)22.22%。本研究中，待PTGD 術(shù)后30 d～3 個(gè)月，膽囊及其周圍炎癥水腫消退，再行腹腔鏡下左側(cè)入路膽囊切除術(shù)，所有患者術(shù)后均無(wú)出血、膽漏、膽管損傷和切口感染。分析本組病例術(shù)后無(wú)出血的原因，可能為：手術(shù)中應(yīng)用腹腔鏡左側(cè)入路技術(shù)，不分離膽囊動(dòng)脈主干，緊靠膽囊肌層離斷膽囊動(dòng)脈分支深支和淺支，此處血管較細(xì)，較易止血，應(yīng)用超聲刀和電凝就能有效止血，避免了術(shù)后出血?；颊咝g(shù)后無(wú)膽漏和膽管損傷，考慮原因?yàn)椋菏中g(shù)中應(yīng)用腹腔鏡左側(cè)入路技術(shù)，不分離膽囊三角內(nèi)組織，僅離斷膽囊管，遠(yuǎn)離了肝總管及肝門，也遵循了“寧傷膽囊，不傷膽管”的原則，避免了膽管損傷。關(guān)于PTGD術(shù)后延期行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的時(shí)間仍然存在一定爭(zhēng)議。但有研究[19]表示，PTGD 術(shù)后5～8 周采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)，可減少術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生，若手術(shù)時(shí)間間隔過(guò)長(zhǎng)，長(zhǎng)時(shí)間帶引流管會(huì)影響患者生活質(zhì)量；同時(shí)膽囊周圍因慢性炎癥出現(xiàn)致密粘連，會(huì)導(dǎo)致膽囊三角解剖困難，從而延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究的延期手術(shù)選擇在PTGD 術(shù)后30 d～3 個(gè)月，且在彩超和CT 提示炎癥消退后，再進(jìn)行手術(shù)，有效地減少了術(shù)中和術(shù)后出血及膽漏等并發(fā)癥的發(fā)生，取得了良好的臨床效果，這種處理方法可能更有利于患者康復(fù)，但具體情況仍需大量研究進(jìn)一步明確。

綜上所述，彩超引導(dǎo)下行PTGD可有效緩解急性重癥膽囊炎老年患者的臨床癥狀，改善患者臨床預(yù)后，再擇期行腹腔鏡左側(cè)入路膽囊切除術(shù)，可有效減少術(shù)中出血及術(shù)后并發(fā)癥，安全可靠，值得臨床推廣應(yīng)用。