支撐喉鏡電離子手術(shù)治療早期聲門型喉癌

零興勤，王啟俊

（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬民族醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣西南寧 530001）

喉癌是耳鼻咽喉頭頸外科常見的惡性腫瘤之一，約占全身性惡性腫瘤的5%，以鱗狀細(xì)胞癌較為常見[1]。喉癌根據(jù)腫瘤發(fā)生的部位可分為聲門型、聲門上型、聲門下型及跨聲門型。其中，聲門型喉癌的發(fā)生率約占60%[2]。對(duì)于早中期無外部轉(zhuǎn)移及甲狀軟骨侵犯的聲門型喉癌，激光手術(shù)切除是一種比較好的微創(chuàng)治療手段。在沒有激光的條件下，可使用傳統(tǒng)的喉裂開聲帶手術(shù)切除病變，但該方法創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，且并發(fā)癥多。2018年以來，本科室應(yīng)用GX-ⅢB 型多功能電離子手術(shù)治療機(jī)，配合自制的單極導(dǎo)線，于支撐喉鏡電視顯像下順利完成聲門型喉癌切除手術(shù)11例，效果良好?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月-2021年6月在本科室住院的聲門型喉癌患者11 例。其中，男10 例，女1 例；年齡46～76 歲，平均55.6 歲；病程最短半年，最長1年。按喉癌分型：T1a型7 例，T1b型1 例，T2型3 例。術(shù)前病理：高分化型鱗癌4 例，中高分化型3 例，中分化型3例，中低分化型1例。CT及MRI影像學(xué)檢查均提示：病變限于聲門范圍，甲狀軟骨完好，頸部淋巴結(jié)未見有轉(zhuǎn)移灶。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 器械

采用GX-ⅢB型多功能電離子手術(shù)治療機(jī)（廣西科學(xué)院應(yīng)用物理研究所生產(chǎn)），功率100 W，設(shè)有單極及雙極輸出及腳踏開關(guān)。手術(shù)切割時(shí)使用單極，電壓設(shè)8～10 V，短火擋，自制單極銅絲導(dǎo)線接入單極輸出孔，導(dǎo)線直徑1 mm，長160 cm，電離子作用頭端露出在絕緣層外2 mm，采用雙極止血時(shí)轉(zhuǎn)換使用雙極輸出，改長火擋，電壓調(diào)設(shè)為11～13 V。

1.3 手術(shù)方法

應(yīng)用6 號(hào)或6.5 號(hào)氣管套管，全身麻醉、氣管插管后去枕。支撐喉鏡暴露聲門及病變部位，聲門下方塞入一小條紗布，保護(hù)氣囊及阻止血液滲入。自制銅絲單極導(dǎo)線，接入多功能電離子手術(shù)治療機(jī)單極輸出孔，喉鏡用金屬細(xì)長吸引頭接塑料吸引管，用尖刀在吸引管手抓位置切開一小縫，穿入單極導(dǎo)線頭端，再從吸引頭前端拉出1～3 cm（視切除部位距離調(diào)節(jié)），設(shè)短火擋，單極輸出電壓設(shè)8～10 V。在電視顯像下，左手用顯微喉鉗牽拉病變聲帶，右手持帶單極導(dǎo)線的吸引頭，利用吸引頭端抵到下側(cè)或外側(cè)做支點(diǎn)，將吸引頭前端露出的單極線頭按需要彎曲，并調(diào)整露出的長度。從病變聲帶杓狀軟骨位置開始，尖端貼近要切除的部位，與軟組織距離約1 mm，踩動(dòng)腳踏開關(guān)，利用電離子汽化作用，將組織凝固，汽化切除，先聲帶后端，再到喉室、聲門旁間隙至甲狀軟骨膜及聲帶下緣，最后自上而下切除聲帶前端，必要時(shí)切除前聯(lián)合及對(duì)側(cè)聲帶前段。切除聲帶動(dòng)脈時(shí)，若出血較多，接入雙極電凝頭，改長火擋，電壓調(diào)高至10～13 V，踩動(dòng)腳踏開關(guān)，電凝止血。無出血后，再接入單極導(dǎo)線輸出，改為短火擋，電壓調(diào)回原大小，繼續(xù)用單極切除聲帶組織至完全切除，術(shù)中切緣行快速冰凍病理。右側(cè)聲帶切除手術(shù)步驟見圖1。左側(cè)聲帶病變手術(shù)方法相同（圖2）。

圖1 聲帶癌切除手術(shù)步驟Fig.1 Operation procedure for removal of glottic carcinoma

圖2 左側(cè)聲門癌切除Fig.2 Operation for removal of left glottic carcinoma

2 結(jié)果

所有患者均順利切除病變聲帶，術(shù)中切緣快速冰凍病理均無殘留，術(shù)后無繼發(fā)出血及呼吸困難，均保留了發(fā)音功能，術(shù)后予乙酰半胱氨酸和布地奈德霧化吸入治療，禁聲1 周，曠置創(chuàng)面，愈合良好。7 例術(shù)后2周行預(yù)防性放射治療。所有病例術(shù)后隨訪至發(fā)稿前，未見復(fù)發(fā)，3例前聯(lián)合小顆肉芽增生。手術(shù)半年后，聲嘶均明顯好轉(zhuǎn)。

3 討論

聲門型喉癌較早即可出現(xiàn)聲嘶癥狀，如患者重視，盡早就診，?？梢栽缙诖_診，其病理類型主要為鱗狀細(xì)胞癌。對(duì)于局限于聲門的喉癌，激光是較早應(yīng)用且有效的微創(chuàng)治療方法[3]。臨床普遍認(rèn)為，CO2激光的手術(shù)適應(yīng)證有：早期聲門型喉癌中的Tis、T1a及部分T1b型，且臨床療效已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可，甚至認(rèn)為CO2激光可作為早期聲門型喉癌的一線治療方法[4-6]。

喉鏡激光手術(shù)具有創(chuàng)傷小、時(shí)間短、出血少、手術(shù)精準(zhǔn)、保留喉功能和恢復(fù)快等特點(diǎn)，術(shù)后呼吸功能、吞咽功能和發(fā)音功能恢復(fù)情況均優(yōu)于喉裂開術(shù)[7]，受到臨床醫(yī)生和患者的普遍認(rèn)可[8]。其原理是應(yīng)用熱效應(yīng)將腫瘤切除[9]。但激光手術(shù)設(shè)備昂貴，組織散射多，角度有限，精度不高，操作不當(dāng)有爆燃的危險(xiǎn)；射頻消融術(shù)需要的刀頭昂貴，消融端體積大，活動(dòng)角度易受限。以往在無激光和等離子的條件下，則采用頸外路徑喉裂開術(shù)，但需進(jìn)行氣管切開，患者術(shù)后恢復(fù)慢，還存在肺炎和咽瘺等風(fēng)險(xiǎn)，且愈合時(shí)間長，費(fèi)用高。

本科室采用多功能電離子手術(shù)切除方法，其原理是：金屬觸頭與人體組織之間的極小氣隙中可形成電場強(qiáng)度，瞬間使氣隙氣體分子電離，產(chǎn)生細(xì)小高溫等離子體，使病變組織汽化或碳化，在短火擋，火花極小，無煙霧和厚焦痂，且汽化后，汽化層下還有薄凝固層，可阻止出血，保護(hù)外層組織，促進(jìn)切口較快愈合。多功能電離子手術(shù)治療機(jī)配有單極作用端及雙極作用端，平時(shí)單極作用端用于皮膚小突起物的切除，雙極作用端可用于內(nèi)鏡鼻腔和咽喉腔道的止血治療。本科室應(yīng)用自制的導(dǎo)線，制成長的軟線單極，起初應(yīng)用于咽喉部微創(chuàng)手術(shù)，如：會(huì)厭囊腫、下咽小血管瘤和聲帶良性病變的切除等[10]，現(xiàn)應(yīng)用于聲門型喉癌的切除，在支撐喉鏡電視顯像輔助下，可以清晰顯示前聯(lián)合、雙側(cè)聲帶病變及后聯(lián)合病變，對(duì)個(gè)別暴露困難的患者，可采用下壓甲狀軟骨或更換較小喉鏡的方法暴露。該手術(shù)操作簡單，耗時(shí)短，出血少，周邊組織損傷小，不需使用貴重耗材，單極導(dǎo)線置于金屬吸引管內(nèi)即可操作，作用端細(xì)小，操作空間充足，特別是可按需要調(diào)節(jié)角度及深度，在激光或等離子不能達(dá)到的邊角位置亦可以操作。應(yīng)用支點(diǎn)固定作用端，定位準(zhǔn)確，可精準(zhǔn)切除病變，且多功能電離子設(shè)備便宜，無耗材，費(fèi)用低，術(shù)后反應(yīng)輕，愈合快，患者容易接受。

電離子作用于軟組織的原理是：利用金屬觸頭與機(jī)體組織之間氣隙中形成的電場強(qiáng)度，汽化或碳化組織分子，對(duì)于極小氣隙才起反應(yīng)，對(duì)塑料材質(zhì)的不導(dǎo)電氣管導(dǎo)管是不起反應(yīng)的。如擔(dān)心電火花會(huì)損傷貼近的氣囊，術(shù)中可將氣管套管氣囊往下推至遠(yuǎn)離聲門，就不會(huì)有遠(yuǎn)距離燒破的風(fēng)險(xiǎn)；若操作中觸壓氣管套管，套管不小心外移，氣囊上移貼近聲門，存在被火花灼破的風(fēng)險(xiǎn)，也可在聲門下塞入一小段紗條，即可很好地保護(hù)氣囊。組織凝固及汽化時(shí)，幾乎無煙霧產(chǎn)生，金屬吸引頭在吸除分泌物和氣體的同時(shí)，還可作為切除時(shí)的支點(diǎn)，保證導(dǎo)線頭端不抖動(dòng)，達(dá)到精準(zhǔn)切除的目的。金屬觸頭可按需要任意彎曲及調(diào)節(jié)長度，適用于腔道操作。

電離子汽化組織后，汽化層下有薄凝固層，在僅有毛細(xì)血管分布的部位，切除幾乎不出血；但若碰到較大動(dòng)脈血管，切除組織時(shí)血管仍有出血風(fēng)險(xiǎn)，使用單極止血的話，因單極作用很表淺，滲血阻隔，止血效果則不佳，此時(shí)，應(yīng)改用長柄的雙極電離子，換長火擋，對(duì)出血點(diǎn)進(jìn)行電凝，凝固血管斷端。電離子雙極電凝使血管組織硬凝固，無煙霧及厚焦痂，止血效果確切，作用類似于電刀的雙極電凝，可以達(dá)到止血的目的。

同激光及等離子射頻消融手術(shù)，多功能電離子切除聲帶術(shù)后創(chuàng)面曠置，愈合時(shí)間與激光和等離子無異，術(shù)后僅小部分病例前聯(lián)合肉芽增生，未見粘連，可以保留發(fā)音功能，隨時(shí)間推移，健側(cè)聲帶向患側(cè)靠近，功能代償，發(fā)音可明顯改善。

有研究[11]認(rèn)為，侵及前聯(lián)合處的聲門癌需慎重選用激光治療，T1b型聲帶癌復(fù)發(fā)率可達(dá)25%。本研究中，2例聲帶癌病變侵及前聯(lián)合及對(duì)側(cè)聲帶前端，目前還未見復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)期療效還需進(jìn)行隨訪。喉病變切除后，創(chuàng)面會(huì)形成肉芽，在隨訪過程中，要注意鑒別是肉芽增生還是腫瘤復(fù)發(fā)，正常肉芽組織呈灰白色或粉紅色，表面光滑，如增生組織為白色且表面粗糙，需及時(shí)活檢明確是否為復(fù)發(fā)[5]。

多功能電離子手術(shù)治療機(jī)切除聲門型喉癌，適合于切除病變局限于聲門的病變，適應(yīng)證基本同激光及等離子射頻，對(duì)于跨聲門且范圍較廣的病變，由于邊緣暴露有限，仍需考慮采用頸外路徑開放手術(shù)。

綜上所述，多功能電離子手術(shù)切除聲門型喉癌，安全性高，操作簡單、易學(xué)，視野清晰，術(shù)中出血少，手術(shù)時(shí)間短，切除范圍精確，能達(dá)到與激光切除和等離子射頻消融一樣的切除效果，且設(shè)備便宜，無耗材，手術(shù)費(fèi)用低，損傷小，術(shù)后并發(fā)癥少，患者痛苦輕，愈合快，效果好，值得推廣。但本研究樣本量較少，遠(yuǎn)期效果需進(jìn)一步加大樣本量及延長隨訪時(shí)間來佐證。