無痛腸鏡檢查后并發(fā)缺血性腸病的分析（附36例報告）

李世華，張志鎰，吳正奇，盧林芝，謝春芳

（甘肅省武威腫瘤醫(yī)院消化內(nèi)科，甘肅武威 733000）

缺血性腸病是由于多種原因引起腸段血供不足而導(dǎo)致的相應(yīng)腸段缺血缺氧的損傷性病變，臨床發(fā)病率低，平均發(fā)病年齡為70歲[1]。臨床主要表現(xiàn)為痙攣性腹痛、便血和發(fā)熱等，便血量一般較少，但次數(shù)多，嚴(yán)重者可致腸壁全層壞死、穿孔，導(dǎo)致腹膜炎及感染性休克。該病臨床誤診率高[2]，如能早期診斷及治療，多可在短期內(nèi)完全恢復(fù)[3-4]。另有相關(guān)研究[5-6]報道，腸鏡檢查可能為誘發(fā)該病的病因之一。本研究回顧性分析本院行無痛腸鏡和普通腸鏡檢查并治療的患者的臨床資料，探討因無痛腸鏡檢查引起的缺血性腸病的相關(guān)臨床特征、治療方案和預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一段資料

回顧性分析2018年1月-2020年12月該院接受腸鏡檢查或腸息肉內(nèi)鏡下治療的7 422 例患者的臨床資料。其中，男4 322 例，女3 100 例；年齡18～80歲，平均（55.56±6.29）歲。檢查及治療采用普通腸鏡2 807例，無痛腸鏡4 615例。兩組患者檢查前生命體征比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者檢查前生命體征比較 （±s）Table 1 Comparison of vital signs before examination between the two group （±s）

表1 兩組患者檢查前生命體征比較 （±s）Table 1 Comparison of vital signs before examination between the two group （±s）

組別無痛腸鏡組（n=4 615）普通腸鏡組（n=2 807）t值P值收縮壓/mmHg 127.55±3.28 127.51±4.01 0.45 0.870舒張壓/mmHg 84.76±6.89 84.53±2.33 1.70 0.120心率/（次/min）67.23±5.69 67.51±5.23-1.20 0.350血氧飽和度/%98.33±6.27 98.01±5.98 1.65 0.100

納入標(biāo)準(zhǔn)：能耐受腸鏡檢查的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心肺疾病患者；②凝血功能異常者；③身體虛弱不能耐受腸鏡檢查者；④腸鏡檢查前和檢查中發(fā)現(xiàn)患有缺血性腸病、炎癥性腸病及其他腸道出血性疾病者。

1.2 方法

結(jié)腸鏡檢查或腸鏡下息肉摘除治療后48 h內(nèi)出現(xiàn)腹痛、便血的患者，行血常規(guī)、糞便隱血試驗（occult blood test，OBT）、凝血功能、血淀粉酶、腹部CT 或（和）結(jié)腸鏡檢查，確診為缺血性腸病，排除其他原因引起的出血性疾病。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

選用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料采用例（%）表示，行χ2檢驗，如果不滿足四格表χ2檢驗條件，采用Fisher 確切概率法；采用Logistic 回歸分析進(jìn)行多因素分析。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者生命體征比較

檢查中兩組患者的收縮壓、心率和血氧飽和度比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者檢查中生命體征比較 （±s）Table 2 Comparison of vital signs during examination between the two group （±s）

表2 兩組患者檢查中生命體征比較 （±s）Table 2 Comparison of vital signs during examination between the two group （±s）

組別無痛腸鏡組（n=4 615）普通腸鏡組（n=2 807）t值P值收縮壓/mmHg 104.74±8.29 133.41±5.27-161.52 0.000舒張壓/mmHg 81.22±8.63 81.99±10.56-1.84 0.086心率/（次/min）64.54±2.86 70.23±4.99-59.28 0.000血氧飽和度/%95.43±2.78 98.44±5.23-30.61 0.000

2.2 兩組缺血性腸病患者合并癥比較

普通腸鏡組確診缺血性腸病5 例，其中1 例合并高血壓，2例為內(nèi)鏡下摘除息肉后發(fā)生。無痛腸鏡組確診缺血性腸病36例，其中合并高血壓3例，糖尿病1 例，冠心病1 例，乳腺惡性腫瘤1 例，21 例為內(nèi)鏡下摘除息肉后發(fā)生。兩組缺血性腸病患者合并癥比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組缺血性腸病患者合并癥比較 例（%）Table 3 Comparison of complications between the two groups of patients with ischemic bowel disease n（%）

2.3 發(fā)生缺血性腸病的單因素分析

不同檢查類別患者缺血性腸病發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=11.51，P=0.001）；內(nèi)鏡下摘除腸息肉，與未摘除腸息肉患者發(fā)生缺血性腸病比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=30.75，P=0.000）。見表4。

表4 發(fā)生缺血性腸病的單因素分析 例（%）Table 4 Univariate analysis of the occurrence of ischemic bowel disease n（%）

2.4 發(fā)生缺血性腸病的多因素分析

將單因素分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入多因素分析，結(jié)果顯示：無痛腸鏡和內(nèi)鏡下摘除腸息肉是發(fā)生缺血性腸病的獨(dú)立危險因素（=2.907，P=0.032；=3.313，P=0.000）。見表5。

表5 發(fā)生缺血性腸病的多因素分析Table 5 Multivariate analysis of ischemic bowel disease

2.5 兩組發(fā)生缺血性腸病患者的臨床特征比較

41 例患者以痙攣性腹痛、便血和發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)。其中，1例僅有腹痛。40例（97.56%）患者大便潛血為陽性，17 例（41.46%）患者白細(xì)胞總數(shù)升高，20 例（48.78%）患者D-二聚體升高，12 例（29.26%）患者血淀粉酶升高。見表6。

表6 兩組發(fā)生缺血性腸病患者的臨床特征比較 例（%）Table 6 Comparison of clinical characteristics between the two groups of patients with ischemic bowel disease n（%）

2.6 診斷情況

缺血性腸病腸鏡下表現(xiàn)為病變腸段腸黏膜腫脹、糜爛、血管網(wǎng)消失，腸黏膜呈暗紅色或紫紅色。見圖1。腹部CT檢查顯示，41例患者均表現(xiàn)為病變部位腸黏膜水腫和增厚，伴或不伴有周圍炎性滲出。見圖2。

圖1 腸鏡下所示Fig.1 Imaging of colonoscopy

圖2 CT下所示Fig.2 Imaging of CT

2.7 治療情況

41 例患者均給予禁食、吸氧、抗感染、擴(kuò)容、低分子肝素鈣抗凝和罌粟堿治療，腹腔滲出較重者腹部外敷芒硝，治療2～10 d 后腹痛、便血和發(fā)熱癥狀緩解。其中，39例為輕癥，治療2～5 d緩解；2例較重者，CT 顯示伴有小腸黏膜水腫及腹腔絮狀炎性滲出，治療7～10 d緩解。內(nèi)科治愈率為100.00%。

3 討論

缺血性腸病的誘發(fā)因素很多，按照病因主要分為四類：腸系膜動脈栓塞（占40%～50%）、腸系膜動脈血栓（占25%～30%）、腸系膜靜脈血栓（占5%～15%）和非阻塞性腸系膜缺血（占20%～30%）[7-9]。此外，腸管異常、血液變化、便秘和外科手術(shù)后也可引發(fā)本病[10-11]。結(jié)腸鏡檢查后出現(xiàn)缺血性腸病的報道較少，無痛結(jié)腸鏡檢查后出現(xiàn)缺血性腸病的報道更是罕見。腹盆腔CT 檢查可以明確缺血性腸病的病變累及范圍，表現(xiàn)為病變部位腸壁水腫、增厚和擴(kuò)張，較重者腹腔可見炎性滲出，甚至形成積液[12-13]。國內(nèi)外共識或指南[14-15]均推薦使用結(jié)腸鏡檢查來確診缺血性腸病，腸鏡下可見腸黏膜糜爛、腫脹和潰瘍，腸黏膜呈紫紅色[16]。

本研究中，無痛腸鏡組缺血性腸病發(fā)生率明顯高于普通腸鏡組，分析原因有：①麻醉后患者腹壁松弛，腸鏡檢查過程中腸系膜更易受牽拉，腸系膜血管內(nèi)膜受損，誘發(fā)血管痙攣或微血栓形成[17]，導(dǎo)致腸黏膜缺血；②麻醉后患者血壓降低明顯，血流減慢[18]，進(jìn)一步加重腸黏膜缺血；③腸鏡檢查過程中，腸腔大量充氣致腸腔壓力增加，腸壁變薄，導(dǎo)致腸壁血供減少；④檢查前禁食和清潔腸道，容易致使體液不足。上述因素綜合存在，導(dǎo)致無痛腸鏡組缺血性腸病發(fā)生率明顯高于普通腸鏡組，也是腸鏡檢查后發(fā)生缺血性腸病的主要原因[5-6]。無痛腸鏡檢查前、檢查中或（和）檢查后給予補(bǔ)液治療，是否會降低缺血性腸病的發(fā)生率有待進(jìn)一步研究。腸缺血早期可逆，早期診斷和治療對患者預(yù)后很關(guān)鍵[13，19]。本報道中所有病例經(jīng)積極治療和早期干預(yù)后均痊愈。

本研究中，女性缺血性腸病發(fā)生率低于男性，但兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與文獻(xiàn)[10]報道男女發(fā)病率無明顯差異一致。腸息肉摘除后發(fā)生率相對較高的原因有：①操作時間相對較長，進(jìn)一步加重了腸壁缺血狀態(tài)；②腸息肉摘除均為住院患者，發(fā)生缺血性腸病后能被及時診斷，其他腸鏡檢查患者大多為門診患者，檢查后出現(xiàn)輕度腹痛、便血可自行緩解，可能有一部分病例未被明確診斷。另外，高血壓、糖尿病、冠心病和惡性腫瘤等疾病患者血液呈高凝狀態(tài)，腹腔血管容易形成血栓，從而堵塞血管，也可能是發(fā)生缺血性腸病的高危因素[3，10]。

綜上所述，無痛腸鏡檢查和腸息肉摘除更易誘發(fā)缺血性腸病。因此，在無痛腸鏡檢查過程中，醫(yī)師應(yīng)輕柔操作，避免過度牽拉，注意控制充氣量，尤其在合并高血壓、糖尿病及需腸息肉摘除等高危因素的患者中更應(yīng)注意，盡量避免缺血性腸病的發(fā)生。發(fā)生缺血性腸病后，應(yīng)盡早給予干預(yù)，預(yù)后良好。