改良喉額側部分切除喉功能重建術的實驗研究

徐宏鳴 董頻 李曉艷 姜彥

改良喉額側部分切除喉功能重建術的實驗研究

徐宏鳴1董頻1李曉艷1姜彥1

目的 建立改良喉額側部分切除喉功能重建術動物模型，驗證其可行性。方法 解剖離體組6只實驗犬的喉體，對其原始聲門面積、喉額側部分切除后縫合甲狀軟骨切緣后的聲門面積及在雙側切緣中間嵌入軟骨條后（改良術式）的聲門面積進行測量，比較各組數(shù)據(jù)之間的差異。在體組對10只實驗犬分別行喉裂開右側聲帶切除術、改良喉額側部分切除喉功能重建術，測量并比較各組術后聲門面積，10組（每組3名）志愿者對術后犬吠聲進行評估。結果 離體組：喉額側部分切除后的聲門面積19.48±7.89 mm2，較原始聲門面積（39.71±13.71 mm2）明顯縮小（t＝5.74，P＜0.05）；改良喉額側部分切除后的聲門面積為49.90±12.25 mm2，與原始聲門面積比較差異無統(tǒng)計學意義（t＝2.47，P＞0.05）。在體組：喉裂開右側聲帶切除術后聲門面積與術前比較差異無統(tǒng)計學意義（Q＝0.047，P＞0.05）；改良喉額側部分切除喉功能重建術后聲門面積與術前比較差異無統(tǒng)計學意義（Q＝8.74，P＞0.05），與喉裂開右側聲帶切除術后聲門面積比較差異無統(tǒng)計學意義（Q＝8.78，P＞0.05）；術后實驗動物叫聲仍可分辨。結論 改良喉額側部分切除喉功能重建術可有效保持喉腔正常大小，可用于喉狹窄等喉功能不良的整復。

喉額側部分切除，改良； 重建； 喉狹窄

由于甲狀軟骨的存在，喉腔近似等腰三角形，喉額側部分切除術是常用于治療喉癌的手術方式，是指自上而下冠狀位縱向切除整個喉腔的前端，包括甲狀軟骨的前端及其相對應位置的喉腔黏膜，其中包括聲帶前聯(lián)合及部分聲帶前端，可見，該術式的切除范圍近似于將三角形的頂角切除，術后喉的前后徑縮短，喉腔變小，部分患者術后不能拔除氣管套管，給生活帶來不便。已有作者對喉額側部分切除術進行了改良，使術后患者的氣管套管拔管率明顯提高，部分患者甚至避免了氣管切開［1，2］。本研究在臨床研究［1］的基礎上，通過動物模型的建立，結合計算機技術，以證明改良喉額側部分切除術后喉腔前端擴大，其形狀從原來的三角形變?yōu)榈走吋案呦嗤奶菪危軌虼蟠笤黾雍砬坏挠行Ш粑娣e。

1 資料與方法

1.1 實驗動物 實驗動物購自上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院動物研究中心。其中離體喉組選擇6只健康成年比格犬，均為雄性，體重10.5～13 kg（平均12.5 kg），分別編為1～6號；在體組選擇10只健康成年比格犬，2只為雌性，其余均為雄性，體重9～15 kg（平均11.95 kg），分別編為1～10號。

1.2 實驗方法

1.2.1 離體組實驗步驟 處死實驗動物，取下喉體、切除聲門上組織、完全暴露雙側聲帶后進行以下步驟：①在聲門水平放置標尺后垂直聲門拍攝照片。②距甲狀軟骨正中線0.2 cm處自上而下冠狀位縱向切除喉腔前端，相當于切除了前20%甲狀軟骨及聲帶前份；將喉腔前端黏膜游離緣縫合固定于同側的甲狀軟骨外膜，于雙側甲狀軟骨游離緣之間嵌入一長0.2 cm的軟骨片撐開喉腔前端（改良術式）；在聲門水平放置標尺后垂直聲門拍攝照片。③除去上一步驟嵌入的軟骨條，拉緊并縫合雙側甲狀軟骨游離緣（喉額側部分切除術），在聲門水平放置標尺后垂直聲門拍攝照片。

1.2.2 在體喉實驗步驟 動物全身麻醉后，充分暴露喉腔，然后實施以下步驟：①未作任何處理前，在聲門水平放置標尺后垂直聲門拍攝聲門最大相照片，測量原始聲門最大相。②行喉裂開右側聲帶切除術，術后縫合甲狀軟骨切緣，在聲門水平放置標尺后垂直聲門拍攝聲門最大相照片，測量術后聲門最大相面積。③行改良喉額側部份切除喉功能重建術（簡稱“改良術式”）：在“②”的基礎上，冠狀位縱向切除前20%喉腔，包括甲狀軟骨前端及相應部位的聲帶，將左胸舌骨肌內(nèi)側緣拉向喉腔，筋膜與左側的喉切緣黏膜縫合，右側聲帶切除后的缺損以室?guī)まD縫合修復，喉前部的缺損取右側的頸前筋膜游離掀起翻向對側，與對側筋膜縫合關閉喉腔，使新喉腔呈近似梯形，截面積增大。在聲門水平放置標尺后垂直聲門拍攝聲門最大相照片，測量術后聲門最大相面積。

1.3 聲門面積測量 離體喉的聲門呈靜止狀態(tài)，面積比較恒定，不受呼吸運動的影響，較易測量。但趙敬等［3］指出，標尺的距離和角度對聲門面積測量的影響十分巨大。因此，本實驗標尺嚴格放置于聲帶同一平面，標尺展平，避免卷曲以得到較為準確的實驗數(shù)據(jù)（圖1）。離體組6只動物實驗步驟及照片拍攝完成后，照片以AutoCAD2004圖像軟件進行處理。圖1中白線所標注的為聲門區(qū)多段線及聲門區(qū)標尺標定，對單位長度進行標定后，聲門區(qū)多段線所圍成的面積就可以自動生成。取得以下實驗數(shù)據(jù)：①離體喉原始聲門面積；②離體喉額側位部分切除后縫合甲狀軟骨切緣后的聲門面積；③離體喉額側部分切除后在雙側切緣中間嵌入軟骨條后的聲門面積（改良術式）。

在體組喉部測量方法同離體組，10只在體組動物實驗步驟及照片拍攝完成后，照片以Auto-CAD2004圖像軟件進行處理，取得以下實驗數(shù)據(jù)：①活體喉原始聲門最大相面積；②活體喉裂開右側聲帶切除術后聲門最大相面積；③活體改良喉額側部分切除喉功能重建術后聲門最大相面積。

1.4 術后犬吠聲評估 在體組所有實驗動物術后飼養(yǎng)4周，待實驗動物成形喉體完全恢復后，分別錄制10只實驗犬的犬吠聲。將30名志愿者分為10組（每組3人），分別將10只犬的犬吠聲播放給10組志愿者分辨。最后將實驗動物處死，解剖喉體觀察喉腔術后改變。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SAS6.12軟件對離體組犬喉額側部分切除術后及改良喉額側部分切除術后的聲門面積平均值進行配對t檢驗，對在體組手術前后聲門面積平均值進行方差分析，并用Newman－Keuls法比較組間差異。

2 結果

2.1 離體組手術前后聲門面積見表1。

離體組6只犬手術前、喉額側部分切除術后及改良喉額側部分切除術后的平均聲門面積（ˉx±s）分別為39.71±13.71、19.48±7.89、49.90±12.25 mm2，喉額側部分切除術后的聲門面積與原始聲門面積比較差異無統(tǒng)計學意義（t＝5.74，P＜0.05）；改良喉額側部分切除術后聲門面積與原始聲門面積比較差異有統(tǒng)計學意義（t＝2.47，P＞0.05）。

表1 離體組手術前后聲門面積比較（mm2）

2.2 在體組手術前及不同術式術后聲門面積比較見表2。

表2 在體組手術前后聲門面積比較（mm2）

在體組手術前、喉裂開右側聲帶切除術后及改良喉額側部分切除術后平均聲門面積（ˉx±s）分別為38.33±17.08、38.38±20.92、29.59±15.78 mm2，對手術前后聲門面積平均值行方差分析，并用Newman－Keuls法比較組間差異，喉裂開右側聲帶切除術后聲門面積與術前比較差異無統(tǒng)計學意義（Q＝0.047，P＞0.05）；改良喉額側部分切除術后聲門面積（圖2）與術前比較差異無統(tǒng)計學意義（Q＝8.74，P＞0.05）；喉裂開右側聲帶切除術后聲門面積與改良喉額側部分切除術后聲門面積比較，差異無統(tǒng)計學意義（Q＝8.74，P＞0.05）。

圖1 離體喉測量示意圖

圖2 改良喉額側部分切除重建術后聲門

2.3 術后犬吠聲評估 術后4周10組志愿者均能判斷手術組10只犬的犬吠聲。處死實驗動物解剖喉腔，觀測喉體發(fā)現(xiàn)，6只（6／10）實驗動物的聲帶前聯(lián)合已靠攏，聲門由近似梯形恢復到近似三角形。

3 討論

與傳統(tǒng)的喉額側部分切除術不同，本研究采用的改良喉額側部分切除喉功能重建術是利用胸骨舌骨肌筋膜修復喉腔前壁，并用胸骨舌骨肌向外擴展喉腔前緣，該術式既恢復了喉腔的完整性，又擴大了術后的聲門面積，從而使氣管切開得以避免，即使臨床上尚有部分患者在行改良喉額側部分切除術時為了安全起見，作了氣管切開術，但其術后的拔管率較傳統(tǒng)手術有明顯的提高［1，2］。

為了明確改良喉額側部分切除術后聲門面積是否與正常聲門大小相近，本研究建立了離體組和在體組改良喉額側部分切除術動物模型，離體組實驗動物的喉腔通過計算機軟件可以準確測量，在體組實驗動物正常呼吸時，聲門面積隨呼吸運動而變化，為保證原始聲門面積不受呼吸的影響，取得比較穩(wěn)定可靠的實驗數(shù)據(jù)，本實驗采用了照相連續(xù)拍攝的方法，當標尺放置完畢后在整個呼吸相對聲門進行連續(xù)拍攝多張相片，選取其中聲門面積最大的相片作為實驗數(shù)據(jù)的來源。如照片連續(xù)拍攝仍不能有效取得聲門最大相數(shù)據(jù)，則結合攝像技術，取得聲門面積在整個呼吸相中的動態(tài)數(shù)據(jù)，再逐禎選取聲門最大相數(shù)據(jù)，保證了所有數(shù)據(jù)均來自于同一呼吸狀態(tài)，從而將呼吸運動對實驗數(shù)據(jù)的影響減到最小。從實驗結果看，無論是離體組還是在體組，行改良喉額側部分切除術后實驗犬的聲門面積均與手術前無明顯差異，說明改良喉額側部分切除術能較好的保持喉腔大小，防止術后聲門狹窄，可有效避免術前行氣管切開術。

從理論上分析，改良喉額側部分切除喉功能重建術，擴大了聲帶前聯(lián)合，減小了聲帶發(fā)聲的有效發(fā)聲面積，與傳統(tǒng)的額側位喉部分切除術比較，術后的發(fā)聲可能較差。但是，從本實驗結果看，10組志愿者均能準確辨認出10只實驗動物術后的犬吠聲，且處死實驗動物解剖喉體發(fā)現(xiàn)，超過半數(shù)實驗動物的聲帶前聯(lián)合已靠攏，聲門由近似梯形恢復到近似三角形，說明聲帶的發(fā)聲面積在術后有一定程度的恢復?？梢?，改良喉額側部分切除術后能較好的保留喉的發(fā)聲功能。

然而，僅通過實驗動物很難對嗓音進行量化的評價。針對改良喉額側部分切除術后嗓音的改變，在今后的臨床工作中可進一步利用嗓音聲學分析、GRBAS分級、嗓音障礙指數(shù)（voice handicap index，VHI）等主客觀評價方法對該手術后患者的發(fā)聲功能進行量化評估，進一步了解該術式對喉發(fā)聲功能的影響。

總之，動物實驗證實，不做氣管切開的改良喉額側部分切除喉功能重建術具有可行性，切除前20%的聲帶及甲狀軟骨是安全可靠的。非氣管切開下改良喉額側部分切除術為一種創(chuàng)傷小而有效的喉部分切除方法。

1 董頻，王強，李曉艷，等.非氣管切開下改良額側位喉部分切除重建術［J］.中華腫瘤雜志，2007，29：707.

2 Dong P，Li X，Xie J，et al.Modified frontolateral partial laryngectomy without tracheotomy［J］.Otolaryngol Head Neck Surg，2009，141：70.

3 趙敬，潘燕，李橋，等.測量距離和角度與喉動態(tài)鏡圖像關系的實驗研究［J］.生物醫(yī)學工程研究，2005，24：21.

（2009－09－17收稿）

（本文編輯 周濤）

The ExperimentaI Study of Modified FrontoIateraI PartiaI Laryngectomy without Tracheotomy

Xu Hongming，Dong Pin，Li Xiaoyan，Jiang Yan
（Department of OtoIaryngoIogy Head and Neck Surgery of Shanghai Jiao Tong University AffiIiated First PeopIe’s HospitaI，Shanghai，200080，China）

Objective To build an animal model in order to investigate and to highlight new developments in the treatment of early true vocal cord cancer with modified frontolateral partial laryngectomy without tracheostomy.Methods The larynges of 6 canines｀were excised.The data of all 6 canines were compared to establish the theoretical model to confirm the feasibility of modified frontolateral partial larnygectomy without tracheotomy.Also the data of all 10 canines were compaired to confirm the feasibility of modified frontolateral partial laryngectomy without tracheotomy in vivo.The voice of all 10 canines were studied after operations.ResuIts For the Ex vivo group，the areas of 6 canines｀excised larynxes in the initial state and after modified frontolateral partial laryngectomy without tracheotomy but with the closed cartilage showed significant deviation（t＝5.74 P＜0.05）.The areas of 6 canines｀excised larynx in initial state and after modified frontolateral partial laryngectomy without tracheotomy and with the cartilage open showed no significant deviation（t＝2.47 P＞0.05）.In the vivo group，the areas of 10 canines｀l(xiāng)arynges in initial state and after right chordectomy with laryngofission showed significant deviation（Q＝0.047 P＞0.05）.The areas of 10 canines｀l(xiāng)arynx in the initial state and after modified frontolateral partial laryngectomy without tracheotomy showed no significant deviation（Q＝8.74 P＞0γ.05）.The voice of all the 10 canines after operations can be recognized by 10 groups of volunteers.ConcIusion Modified frontolateral partial laryngectomy without tracheostomy is an expeditious and highly successful means of eradicating early and selected invasive glottic squamous cell carcinomas.

Frontolateral partial laryngectomy，modified； Reconstruction； Larngeal stenosis

10.3969／j.issn.1006－7299.2010.04.014

R767.91

A

1006－7299（2010）04－0359－04

1 上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（上海200080）

徐宏鳴，男，浙江人，住院醫(yī)師，主要研究方向為頭頸腫瘤。