支撐喉鏡顯微手術(shù)兩種體位聲門暴露程度的比較

班正鋒 零興勤 梁 華 王啟俊 彭兗萊

(廣西醫(yī)科大學附屬民族醫(yī)院耳鼻喉科，南寧市 530001，E-mail：21571731@qq.com)

臨床創(chuàng)新

支撐喉鏡顯微手術(shù)兩種體位聲門暴露程度的比較

班正鋒 零興勤 梁 華 王啟俊 彭兗萊

(廣西醫(yī)科大學附屬民族醫(yī)院耳鼻喉科，南寧市 530001，E-mail：21571731@qq.com)

目的 比較全身麻醉下支撐喉鏡手術(shù)中Extension-Flexion位和Extension-Extension過伸位兩種體位對聲門暴露程度的影響。方法 選擇全麻下行支撐喉鏡手術(shù)的喉部疾病成年患者102例，在使用同一型號支撐喉鏡下每個患者先后采取Extension-Flexion位和Extension-Extension位兩種體位暴露聲門，記錄每個體位下聲門的暴露分級，比較兩種體位在支撐喉鏡手術(shù)中聲門暴露程度上的差異。結(jié)果 Extension-Flexion體位與Extension-Extension體位聲門暴露程度不同，Extension-Flexion體位對聲門的暴露程度高于Extension-Extension體位(P<0.05)。結(jié)論 Extension-Flexion位較Extension-Extension位更利于支撐喉鏡下的聲門術(shù)野暴露，應在術(shù)中作為首選的體位。

支撐喉鏡；Extension-Flexion體位；喉疾病；Extension-Extension體位；聲門暴露程度

支撐喉鏡顯微手術(shù)是治療下咽及喉部病變的一種有效手術(shù)方式，聲門暴露效果的好壞直接影響到手術(shù)的效果，良好的術(shù)野暴露有利于病變的準確定位及減少各種手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。目前對影響聲門暴露效果因素研究較多，這些研究可以對術(shù)前評估有一定指導，但對聲門術(shù)野的暴露則以手術(shù)體位、手術(shù)器械的使用更為直接重要，而采用何種手術(shù)體位最利于聲門的暴露普遍被忽視。目前國內(nèi)各家醫(yī)院在支撐喉鏡顯微手術(shù)中采用的手術(shù)體位不一，尚未達成共識。在實際應用中主要有以下幾種體位，即Extension-Flexion位(頸胸關(guān)節(jié)屈曲、寰枕關(guān)節(jié)仰伸，也稱Boyce-Jackson體位、嗅物位、E-F位)、Extension-Extension過伸位(頸胸關(guān)節(jié)與寰枕關(guān)節(jié)均仰伸，E-E位)、Flexion-Flexion過屈位(頸胸關(guān)節(jié)與寰枕關(guān)節(jié)均屈曲，F(xiàn)-F位)，F(xiàn)-F位因體位影響手術(shù)操作而極少運用。本研究比較兩種體位下(E-F位和E-E位)支撐喉鏡聲門暴露的程度，以確定何種體位更科學、更利于暴露聲門從而能順利完成手術(shù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年7月至2015年6月我科收治的所有全麻下行支撐喉鏡手術(shù)的喉部疾病成年患者102例，其中男47例，女55例，年齡22～78(43.87±11.58)歲。其中聲帶小結(jié)或息肉84例，聲帶囊腫7例，喉乳頭狀瘤7例，喉血管瘤1例，聲突肉芽腫1例，喉不典型增生1例，喉真菌病1例。術(shù)前均經(jīng)有經(jīng)驗的醫(yī)生和電子纖維喉鏡、動態(tài)喉鏡檢查確診。排除標準：頸椎病變?nèi)绻潭?、脫位、結(jié)核、外傷等或頦下有較大瘢痕以致頭部不能后仰的患者。

1.2 方法 全組病例手術(shù)均由同一個醫(yī)師完成，術(shù)前均簽署知情同意書，所有患者均使用咪達唑侖5～10 mg、芬太尼2～4 mg/kg、異丙酚1～2 mg/kg、羅庫溴銨0.6～1.2 mg/kg靜脈復合麻醉，面罩控制呼吸，2～3 min后行氣管插管(采用5.5～6.5 mm氣管插管)，常規(guī)消毒包頭鋪單，每個患者均使用國產(chǎn)大號支撐喉鏡(杭州桐廬公司生產(chǎn))，術(shù)前隨機抽簽決定兩種手術(shù)體位的次序，采取E-F位(肩下不墊枕，枕下墊7～10 cm頭圈，術(shù)者將患者頭后仰，頭頸擺放成E-F體位)、E-E位(肩下墊枕，頭下不墊圈)兩種體位暴露聲門，每個體位進行重復2次喉鏡聲門暴露操作：左手以一塊方紗保護牙齒，右手持喉鏡，直視下進入患者口腔，從舌背送入，于舌根正中進入咽腔，挑起會厭，暴露聲門，固定喉鏡，觀察聲門情況。記錄每個體位下聲門的暴露分級(如每個體位下重復2次聲門暴露程度一致，則取1次記錄；如重復2次聲門暴露程度不一致再行第3次聲門暴露，取2次暴露程度相同記錄)。每個體位更換間隔40 s。

1.3 評價方法 為更好比較這2種手術(shù)體位聲門暴露的效果，針對喉顯微外科術(shù)中情況，本研究參考Cormack-Lehane評分分級方法[1]，提出了新的聲門暴露分級方法對支撐喉鏡下聲門暴露程度進行分級。分級標準為：Ⅰ級：自然情況下聲門可完整暴露；Ⅱ級：自然情況下僅聲帶前聯(lián)合無法暴露；Ⅲ級：自然情況下僅聲帶前1/3無法暴露；Ⅳ級：自然情況下聲帶前2/3無法暴露，僅可暴露聲帶后1/3，即聲帶突。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，多分類計數(shù)配對資料比較采用Wilcoxon配對符號秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

E-F與E-E兩種體位聲門暴露程度不同，E-F體位對聲門的暴露程度高于E-E體位(Z=-8.633，P<0.001)，見表1。

表1 E-F與E-E兩種體位聲門暴露程度比較(n)

3 討 論

喉顯微外科手術(shù)通常使用支撐喉鏡暴露術(shù)野，用以診斷或切除喉部及聲門下病灶。術(shù)野暴露良好有利于疾病的準確診斷和手術(shù)操作的順利進行，并能減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。聲門暴露程度與手術(shù)體位的選擇、手術(shù)器械的使用直接相關(guān)。何種體位更適合支撐喉鏡下的聲門暴露，國內(nèi)尚無相關(guān)對比研究，國外研究也較少。

支撐喉鏡暴露聲門的操作過程中寰枕關(guān)節(jié)和胸頸關(guān)節(jié)起著重要作用，通過調(diào)整這兩個關(guān)節(jié)的角度至合理位置使口、咽、喉盡可能保持在同一平面有利于聲門更好暴露。Hochman等[2]報告了3種體位(E-E位、E-F位和F-F位)顯微喉鏡手術(shù)，發(fā)現(xiàn)20例患者在采用相同型號喉鏡進行顯微喉鏡手術(shù)時，隨著體位由E-E位改變至E-F位再到F-F位時，聲門暴露的程度隨之增大。F-F位雖能夠最大限度地暴露聲門(該體位可使喉鏡前端鏡口與聲門保持垂直位置而有利于插管)，但由于該體位影響顯微喉鏡手術(shù)操作而不便應用。而E-F體位因有利于大號喉鏡的置入從而有利于聲門的暴露，是最適合顯微喉鏡手術(shù)操作的體位。然而研究病例數(shù)較少，值得進一步進行更大樣本量的研究。直接喉鏡與支撐喉鏡一樣均需要喉部的充分顯露，其相關(guān)研究對支撐喉鏡有重要參考價值。Bannister等[3]研究了喉鏡顯露和氣管插管時口、咽、喉3條軸線的關(guān)系，認為“嗅物位”有利于這3條軸線重疊，是喉鏡直視下氣管插管的“金標準”。Tong等[4]應用磁共振檢查和雙曲線研究方法來研究頭頸部位置對顯微喉鏡手術(shù)的影響，采用E-E位、中間體位(頭和肩膀在同一水平) 和 E-F位3種頭頸體位進行磁共振成像檢查，將氣道在矢狀面上分為兩條曲線，分別在每次掃描中標注喉鏡線、下頜舌骨線、氣道曲線和拐切點，比較3種體位下這些線形成的角度和面積以確定何種體位最佳，結(jié)果顯示E-F位是顯微喉鏡的最佳體位。而本研究病例樣本量較大，采用的研究方法和聲門暴露等級標準也與Hochman等[2]的研究不同，結(jié)果發(fā)現(xiàn)E-F體位對聲門暴露的程度高于E-E體位(P<0.05)。除了手術(shù)體位對聲門暴露有影響，手術(shù)器械也同樣重要，本研究的支撐喉鏡聲門暴露程度能達到Ⅰ級的病例數(shù)占73.5%(75/102)，剩下不能達到Ⅰ級的病例采用喉外輔助按壓大部分能顯露病變部位從而完成手術(shù)，而對于聲門暴露困難的病例可以使用小號支撐喉鏡及喉外按壓暴露聲門，如仍不能暴露良好時可采用纖維喉鏡[5-6]及鼻內(nèi)鏡輔助下[7-8]完成手術(shù)。本組病例2例患者采用大號支撐喉鏡E-F體位不能暴露聲門前部，而改用小號支撐喉鏡后加以喉外按壓可使聲門暴露至Ⅱ級完成手術(shù)。

綜上所述，E-F體位較E-E體位更利于支撐喉鏡下的聲門術(shù)野暴露，更利于術(shù)中對病變部位進行迅速定位，減少術(shù)后并發(fā)癥，應在術(shù)中作為首選體位。

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班正鋒(1980～)，男，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：咽喉科學。

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0253-4304(2016)01-0121-02

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.01.38

2015-08-12

2015-11-26)