養(yǎng)老金對鄉(xiāng)村老年居民醫(yī)療支出的影響研究
——基于CFPS數(shù)據(jù)的實(shí)證研究

潘 俊

(南京財經(jīng)大學(xué)公共管理學(xué)院，江蘇 南京 210023)

一、引言

近年來我國人口老齡化程度不斷加深，衛(wèi)生費(fèi)用也持續(xù)迅速上漲。雖然我國的人口預(yù)期壽命在不斷提高，但是未來鄉(xiāng)村老年人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)將會同步加重。截至2019年底，我國人均衛(wèi)生費(fèi)用達(dá)到了4702.79元，個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重為28.36%，65歲及以上人口達(dá)到了1.76億，占到全國總?cè)丝诘?2.6%，全國老年撫養(yǎng)比達(dá)到了17.8%。理論層面上，老年人口占比不斷增大會導(dǎo)致健康需求增加，從而增加醫(yī)療費(fèi)用支出。另一方面，盡管城鎮(zhèn)化進(jìn)程在不斷推進(jìn)，但截至2019年底我國鄉(xiāng)村人口數(shù)仍有5.5億，占全國人口總量的39.4%。城鄉(xiāng)人均醫(yī)療花費(fèi)的差異性主要源于我國城鄉(xiāng)在醫(yī)療服務(wù)供給、醫(yī)療保險覆蓋以及收入水平等方面的不均衡發(fā)展。養(yǎng)老金作為鄉(xiāng)村老年人口重要的收入來源之一，其對于醫(yī)療花費(fèi)的影響具有研究價值。

論文研究的問題如下:第一，領(lǐng)取養(yǎng)老金對鄉(xiāng)村老年人醫(yī)療花費(fèi)有何影響；第二，從不同影響機(jī)制出發(fā)能得到怎樣的異質(zhì)性結(jié)果；第三，若領(lǐng)取養(yǎng)老金對鄉(xiāng)村老年人醫(yī)療支出有影響，那么養(yǎng)老金數(shù)額與醫(yī)療費(fèi)用支出的相關(guān)性如何。

二、文獻(xiàn)綜述

收入對健康的影響已經(jīng)在很多文獻(xiàn)中被解釋得很清楚，醫(yī)療花費(fèi)是其中很重要的一個中介變量。一般來說，收入、醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療保障以及人口結(jié)構(gòu)等因素均會對醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生影響。醫(yī)療保險待遇的提高會因道德風(fēng)險的存在而不能有效降低個人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，但是領(lǐng)取養(yǎng)老金可以通過收入效應(yīng)有效緩解這一問題。相比醫(yī)療保險支出，養(yǎng)老金能帶來更正面更積極的健康績效，且能促進(jìn)老年人健康的途徑更加豐富。家庭內(nèi)部轉(zhuǎn)移支付是否可以滿足老年人健康需求?逐步提高偏低的農(nóng)村居民基本養(yǎng)老金有助于降低農(nóng)村家庭對“養(yǎng)兒防老”的依賴，因此由養(yǎng)老金渠道滿足老年人的健康需求有助于提高社會養(yǎng)老程度。養(yǎng)老金收入水平提高可以提升老年人自評健康狀況，但收入差距在不斷擴(kuò)大，不平等對老年人的健康也產(chǎn)生影響。從公平與效率的角度看，隨著市場化進(jìn)程的不斷加快，健康投資對人們消費(fèi)行為的影響越來越大，中低收入者的新增收入也大量投入教育與醫(yī)療。

我國農(nóng)村老年人在醫(yī)療行為上和城市居民具有很大的差異。同時，老齡化對醫(yī)療花費(fèi)的影響存在城鄉(xiāng)差異，城鎮(zhèn)老齡化程度增加會顯著提高醫(yī)療支出，而農(nóng)村老齡化提高不會使醫(yī)療支出上升，甚至導(dǎo)致其下降。此外，研究發(fā)現(xiàn)農(nóng)村老年人對醫(yī)療資源的擠占很小，甚至高齡老人成了醫(yī)療資源的凈貢獻(xiàn)者。因此，將農(nóng)村老年人口當(dāng)作一個單獨(dú)的研究對象是很有必要的。

現(xiàn)有文獻(xiàn)給論文的研究提供了豐富的借鑒與參考價值，但鮮有從鄉(xiāng)村老人領(lǐng)取養(yǎng)老金的角度進(jìn)行，并同時輔以養(yǎng)老金數(shù)量層面分析的研究。此外，本文還討論了不同健康程度以及不同收入水平影響機(jī)制下的異質(zhì)性結(jié)果，利用模糊斷點(diǎn)的實(shí)證手段，減少了估計偏誤，并在此基礎(chǔ)上使用多元線性回歸考察了養(yǎng)老金數(shù)額對于醫(yī)療費(fèi)用支出的影響。

三、數(shù)據(jù)與模型

(一)數(shù)據(jù)來源

本文采用中國家庭追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)(CFPS)2018年數(shù)據(jù)。該數(shù)據(jù)樣本覆蓋25個省(市、自治區(qū))，調(diào)查對象包括樣本戶中的全部家庭成員，項(xiàng)目由北京大學(xué)中國社會科學(xué)調(diào)查中心(ISSS)實(shí)施。論文只使用鄉(xiāng)村樣本，篩選標(biāo)準(zhǔn)基于國家統(tǒng)計局資料的城鄉(xiāng)分類。

(二)變量的定義與選取

1.結(jié)果變量

本文的結(jié)果變量為過去12個月內(nèi)，被訪者醫(yī)療總費(fèi)用(含已報銷和預(yù)計可報銷的部分)。其中包括直接醫(yī)療費(fèi)用，如醫(yī)藥費(fèi)、治療費(fèi)、病房費(fèi)，也包括用于醫(yī)療行為中的住宿、吃飯、請看護(hù)等方面的花費(fèi)。

2.領(lǐng)取養(yǎng)老金

本文中篩選是否領(lǐng)取養(yǎng)老金的標(biāo)準(zhǔn)是在調(diào)查問卷中勾選“是否有領(lǐng)取離退休金” 或者“是否有領(lǐng)取養(yǎng)老保險”中的任意一項(xiàng)。“養(yǎng)老金” 包含機(jī)關(guān)/事業(yè)單位發(fā)放的離退休金、基本養(yǎng)老保險、老/新農(nóng)保、城鎮(zhèn)居民養(yǎng)老保險以及企業(yè)補(bǔ)充養(yǎng)老保險或其他。自2014年改革后，機(jī)關(guān)事業(yè)單位公務(wù)員同樣繳納養(yǎng)老保險。兩個群體領(lǐng)取的錢也都是用于養(yǎng)老的，在本質(zhì)上沒有區(qū)別，故下文統(tǒng)稱養(yǎng)老金。

3.控制變量

研究中將可能影響被訪者醫(yī)療費(fèi)用支出的因素分為個人、社會以及醫(yī)療特征因素。個人特征層面的控制變量包括性別和年齡；社會層面因素包括婚姻狀況、最高受教育水平以及收入水平；家庭特征層面的控制變量包括是否享有至少一項(xiàng)醫(yī)保、健康狀況及變化、看病點(diǎn)醫(yī)療水平、對醫(yī)生的信任度以及如何看待醫(yī)療問題。年齡以及收入水平對個人門診費(fèi)用影響顯著，醫(yī)保和個人健康狀況也會對醫(yī)療服務(wù)需求產(chǎn)生較大影響。

(三)識別與斷點(diǎn)回歸設(shè)計

由于存在提前退休、延遲退休以及不享受養(yǎng)老金等情況，因此觀測點(diǎn)是否得到處理在斷點(diǎn)處是一種概率上的跳動。故本文使用模糊RDD來檢驗(yàn)領(lǐng)取養(yǎng)老金對農(nóng)村老年人醫(yī)療費(fèi)用支出的影響。這里使用半?yún)?shù)回歸:

其中，

Y

是本文關(guān)注的結(jié)果變量。本文中農(nóng)村老年居民的醫(yī)療總費(fèi)用(含已報銷和預(yù)計可報銷的部分)；

D

是處理變量，

D

＝1表示已領(lǐng)取養(yǎng)老金進(jìn)入處理組，否則進(jìn)入控制組；

R

是驅(qū)動變量，本文使用60歲作為斷點(diǎn)，

f

(·)表示驅(qū)動變量

R

的多項(xiàng)式函數(shù)，在模糊RDD模型中也可視

R

為

D

的工具變量，通過兩階段最小二乘法或工具變量法進(jìn)行估計；

Z

是本文的一系列控制變量，包括個人、社會及醫(yī)療特征。

(四)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計性描述

表1為描述性統(tǒng)計，只保留鄉(xiāng)村戶主樣本，經(jīng)過必要處理后總樣本量為8025，其中已領(lǐng)取養(yǎng)老金樣本量為2712，占比33.79%。其中受教育程度的賦值情況:文盲或半文盲為1，小學(xué)為2，初中為3，高中/中專/技校/職高為4，大專為5，大學(xué)本科為6，碩士為7，博士為8。收入水平、目前的健康狀況、過去一年健康的變化情況、看病點(diǎn)醫(yī)療水平、對醫(yī)生信任度都是主觀評分項(xiàng)，滿分5分。健康變化指的是過去一年健康的變化，更好＝1，沒變＝3，更差＝5；看待醫(yī)療問題0~10分，10分表示非常嚴(yán)重。參與醫(yī)療保險包括公費(fèi)醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(含一老一小保險)、新農(nóng)合及補(bǔ)充醫(yī)療保險或其他。由于94%的樣本均享有至少一項(xiàng)醫(yī)保待遇，且沒有參與任何醫(yī)保的群體的醫(yī)療費(fèi)用分析較為復(fù)雜，因此在下文中主要討論擁有醫(yī)保的鄉(xiāng)村中老年居民。研究顯示在中國社會經(jīng)濟(jì)地位比較低的居民，其在醫(yī)療服務(wù)機(jī)會上的缺失，根源在于收入低，而不是醫(yī)保報銷率低。因此論文主要聚焦農(nóng)村老年居民的養(yǎng)老金收入對醫(yī)療花費(fèi)的影響。

表1 描述性統(tǒng)計

四、實(shí)證結(jié)果

(一)斷點(diǎn)回歸結(jié)果:領(lǐng)取養(yǎng)老金對醫(yī)療費(fèi)用支出的影響

從圖1中可以看出年齡與領(lǐng)取養(yǎng)老金之間的關(guān)系，bin的寬度與數(shù)量選取使用QS＋MV的方法，在60歲出現(xiàn)明顯的概率跳動。以年齡作為驅(qū)動變量，并以60歲為斷點(diǎn)的設(shè)計根據(jù)一階段回歸結(jié)果顯示均是充分顯著的。表2是第二階段斷點(diǎn)回歸結(jié)果，只考慮斷點(diǎn)附近的觀測點(diǎn)，計算出局部平均處理效應(yīng)。在核函數(shù)選擇上使用三角核函數(shù)以實(shí)現(xiàn)均方誤差(MSE)最優(yōu)，帶寬選擇上使用MSE最優(yōu)帶寬，取MSE最小值來判定最優(yōu)帶寬。受限于樣本數(shù)量，在進(jìn)行健康程度以及收入水平分組的過程中，評分為3分的觀測樣本被重復(fù)使用，以此讓一階段結(jié)果顯著。但是對比實(shí)證結(jié)果來看僅僅起到了擴(kuò)充數(shù)據(jù)量的作用，并不影響判斷。

圖1 年齡與領(lǐng)取養(yǎng)老金比例的關(guān)系

表2 領(lǐng)取養(yǎng)老金對鄉(xiāng)村老年人醫(yī)療費(fèi)用的影響

對于總樣本而言，領(lǐng)取養(yǎng)老金對其醫(yī)療費(fèi)用支出具有顯著的擠出效應(yīng)。在考慮樣本健康狀況也會影響醫(yī)療費(fèi)用支出的情況下，將樣本分為較為健康和不健康兩組，嘗試得到不同健康水平的影響機(jī)制的異質(zhì)性結(jié)論。結(jié)果發(fā)現(xiàn)對較為健康的樣本，領(lǐng)取養(yǎng)老金對其醫(yī)療費(fèi)用支出的影響較為顯著，而不健康樣本則不顯著。有研究顯示，老年人的收入水平與健康狀況呈正相關(guān)，同時養(yǎng)老金水平高低在一定程度上也會反映老年人社會經(jīng)濟(jì)地位的差異，養(yǎng)老金待遇越高其可以享受的醫(yī)療等社會服務(wù)就越豐富且質(zhì)量越高，從而幫助其達(dá)到更健康的狀態(tài)。但從實(shí)證結(jié)果來看，養(yǎng)老金并不能有效地提升鄉(xiāng)村老年人在醫(yī)療上的費(fèi)用支出，甚至存在擠出效應(yīng)，尤其對于健康水平較好的老年人而言。在將樣本劃分為較高收入和較低收入水平后，可以發(fā)現(xiàn)在較低收入組中領(lǐng)取養(yǎng)老金對鄉(xiāng)村老年人醫(yī)療花費(fèi)產(chǎn)生顯著擠出效應(yīng)，而在較高收入組中則無顯著影響。相對貧窮的農(nóng)村群體可能會更多地依賴健康資本來獲得收入，從而導(dǎo)致健康狀況相對惡化、醫(yī)療費(fèi)用支出增加。但從實(shí)證結(jié)果來看，偏低的養(yǎng)老金不能滿足這部分鄉(xiāng)村老年人日益增長的醫(yī)療需求，甚至導(dǎo)致較低收入組的鄉(xiāng)村老年人領(lǐng)取的養(yǎng)老金反而對醫(yī)療花費(fèi)產(chǎn)生擠出。

(二)多元線性回歸結(jié)果:養(yǎng)老金數(shù)額對醫(yī)療費(fèi)用支出的影響

領(lǐng)取養(yǎng)老金對農(nóng)村老年人醫(yī)療費(fèi)用具有擠出效應(yīng)，并且作用于不同健康程度的人其影響效果也不同。前文僅考慮了領(lǐng)取養(yǎng)老金這一處理引起的變化，使用的也僅僅是斷點(diǎn)局部的觀測點(diǎn)，在此基礎(chǔ)上還需要把所有領(lǐng)取養(yǎng)老金的鄉(xiāng)村老人考慮進(jìn)來，并繼續(xù)討論養(yǎng)老金數(shù)量層面與醫(yī)療花費(fèi)的關(guān)系。對于已經(jīng)領(lǐng)取養(yǎng)老金的群體而言，養(yǎng)老金的數(shù)額對農(nóng)村老年人醫(yī)療費(fèi)用有何影響，將使用多元線性回歸展開研究，模型均使用穩(wěn)健性標(biāo)準(zhǔn)誤。在表3中，模型一包括過去一年醫(yī)療費(fèi)用為零的樣本，且沒有對醫(yī)療費(fèi)用和養(yǎng)老金數(shù)額做對數(shù)處理，其余模型均對醫(yī)療費(fèi)用和養(yǎng)老金數(shù)額做了對數(shù)處理，模型二、三、四僅包括過去一年有過醫(yī)療花費(fèi)的樣本。由于醫(yī)療費(fèi)用支出也會導(dǎo)致健康程度的變化，因此考慮了樣本的健康變化，將過去一年健康程度變得更差與至少沒有變差分成兩組:健康變化3分及以下為至少未變得更差，3分以上為健康變差了。模型三是健康在過去一年變得更差的樣本組，而模型四是在過去一年健康程度至少沒有變差的樣本組。通過實(shí)證結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，不論是僅討論過去一年有過醫(yī)療費(fèi)用支出的樣本，還是總樣本，養(yǎng)老金數(shù)額與農(nóng)村老年人的醫(yī)療費(fèi)用支出均有顯著正相關(guān)。并且在考慮醫(yī)療費(fèi)用支出對健康程度的影響后，可以發(fā)現(xiàn)對于健康程度比一年前至少未變得更差的樣本而言，養(yǎng)老金數(shù)額與醫(yī)療花費(fèi)的正相關(guān)程度要顯著于健康程度變得更差的樣本。

表3 養(yǎng)老金數(shù)額對鄉(xiāng)村老年人醫(yī)療費(fèi)用的影響

由于論文的稅后養(yǎng)老金樣本均值為503.51元/月，故以6000元/年為臨界點(diǎn)分別作出了醫(yī)療花費(fèi)與養(yǎng)老金收入的散點(diǎn)二次曲線擬合圖(圖2)。從圖中可以看出，當(dāng)養(yǎng)老金較低(低于樣本均值)時，醫(yī)療花費(fèi)與養(yǎng)老金數(shù)額的正相關(guān)關(guān)系不是很明顯，甚至呈現(xiàn)出一種先上升再下降的趨勢；而只有當(dāng)養(yǎng)老金數(shù)額較高(高于樣本均值)時，醫(yī)療花費(fèi)才開始顯現(xiàn)出隨著養(yǎng)老金數(shù)額的上升而提高的趨勢。故盡管回歸結(jié)果顯示養(yǎng)老金數(shù)額與醫(yī)療花費(fèi)呈顯著正相關(guān)，但只有達(dá)到了一定的養(yǎng)老金收入水平，這種趨勢才較為明顯。此外，圖2(a)的觀測點(diǎn)大量聚集在養(yǎng)老金較低的水平，有大量的農(nóng)村老年人口只享受著最基本的養(yǎng)老金待遇。我國多數(shù)農(nóng)村地區(qū)，尤其是貧困農(nóng)村的公共衛(wèi)生發(fā)展不足，很少開展慢性病管理，康復(fù)機(jī)構(gòu)也很缺乏，醫(yī)院住院部門不得不承擔(dān)這類責(zé)任，也是致使老年人醫(yī)療負(fù)擔(dān)增加的重要原因之一。研究顯示養(yǎng)老金收入除了能通過收入效應(yīng)增強(qiáng)醫(yī)療利用以及及時治療的能力，還可以通過改善老年人居住環(huán)境、增加新鮮水果攝入量等，從而間接提高老年人健康水平。對于農(nóng)村老年人口而言，繼續(xù)提高養(yǎng)老金覆蓋率，逐步提高社會統(tǒng)籌部分的養(yǎng)老金水平可以幫助緩解醫(yī)療負(fù)擔(dān)、提高健康水平。

圖2 醫(yī)療花費(fèi)與養(yǎng)老金收入的散點(diǎn)二次曲線擬合圖

(三)穩(wěn)健性檢驗(yàn)

1.偽斷點(diǎn)檢驗(yàn)

若偽斷點(diǎn)在原設(shè)斷點(diǎn)(年齡＝60)左側(cè)，則為了避免“污染” ，只使用控制組觀測點(diǎn)進(jìn)行檢驗(yàn)；反之，則只使用處理組。論文分別使用55歲與65歲作為偽斷點(diǎn)，同樣使用三角核函數(shù)與MSE最優(yōu)帶寬，并分別只使用控制組與實(shí)驗(yàn)組觀測點(diǎn)進(jìn)行檢驗(yàn)。檢驗(yàn)結(jié)果顯示兩次偽斷點(diǎn)檢驗(yàn)的一階段與二階段結(jié)果均不顯著。(見表4)

表4 偽斷點(diǎn)檢驗(yàn)

2.前定協(xié)變量檢驗(yàn)

以各協(xié)變量作為結(jié)果變量(文中為9個)，進(jìn)行繪圖與RD分析。經(jīng)檢驗(yàn)，前定協(xié)變量均未在斷點(diǎn)處發(fā)生明顯的垂直跳躍。

3.變量替換

由于醫(yī)療費(fèi)用支出是農(nóng)村老年居民生活消費(fèi)支出中的一部分，因此僅考慮領(lǐng)取養(yǎng)老金對醫(yī)療費(fèi)用數(shù)額的影響忽視了觀測樣本總消費(fèi)支出的變化情況，從而對論文中研究的醫(yī)療支出的變化界定不夠清晰。因此，需考察醫(yī)療支出在總消費(fèi)支出中的比例，來對上文中的結(jié)果進(jìn)行檢驗(yàn)。新結(jié)果變量設(shè)計為:

醫(yī)療支出比例＝醫(yī)療支出/總消費(fèi)支出

家庭的消費(fèi)水平一定程度上可以反映家庭中個人的消費(fèi)水平，因此論文使用總支出包括家庭伙食費(fèi)、日用品消費(fèi)、衣著消費(fèi)、文化娛樂支出以及個人醫(yī)療花費(fèi)，單位均為元/年。斷點(diǎn)回歸設(shè)計、控制變量與分組規(guī)則等均與上文相同，使用模糊斷點(diǎn)回歸的結(jié)果如表5所示。

表5 變量替換

檢驗(yàn)一階段結(jié)果均顯著，在使用醫(yī)療支出比例替換原來的被解釋變量后，可以發(fā)現(xiàn)領(lǐng)取養(yǎng)老金的行為會導(dǎo)致農(nóng)村老年居民的醫(yī)療支出比例下降，且此現(xiàn)象在健康程度較差及較低收入的群體中更顯著，佐證了上文的實(shí)證結(jié)果。

五、結(jié)論與啟示

論文使用中國家庭追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)(CFPS)2018年的數(shù)據(jù)，通過超過60歲可以領(lǐng)取養(yǎng)老金這一項(xiàng)自然實(shí)驗(yàn)，采取模糊斷點(diǎn)與多元線性回歸相結(jié)合的方法考察了鄉(xiāng)村老年人領(lǐng)取養(yǎng)老金對醫(yī)療花費(fèi)的影響。本文的結(jié)論如下:①領(lǐng)取養(yǎng)老金會對農(nóng)村老年人的醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生較為顯著的擠出效應(yīng)；②領(lǐng)取養(yǎng)老金對健康程度較好或收入水平較低的農(nóng)村老年人醫(yī)療費(fèi)用支出的擠出效應(yīng)較為顯著，而對健康程度較差或收入水平較高的農(nóng)村老年人則沒有顯著影響；③對已經(jīng)領(lǐng)取養(yǎng)老金的農(nóng)村老年人，當(dāng)養(yǎng)老金數(shù)額高于一定程度時，其與醫(yī)療花費(fèi)呈顯著正相關(guān)。偏低的養(yǎng)老金很難滿足農(nóng)村老年人口提高甚至保持隨著年齡增長的醫(yī)療需求。研究顯示，醫(yī)保本身對緩解醫(yī)療負(fù)擔(dān)的作用是有限的，另外醫(yī)保待遇提高可能會帶來更大的道德風(fēng)險，僅通過醫(yī)療保險改善醫(yī)療負(fù)擔(dān)可能并不是醫(yī)改的最優(yōu)路徑。因此將養(yǎng)老金視為減緩農(nóng)村老年人口醫(yī)療負(fù)擔(dān)的有效工具，與醫(yī)保在設(shè)計層面和資源配置上有機(jī)結(jié)合，將有助于從容應(yīng)對人口老齡化帶來的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。