工作量考核在公立醫(yī)院績(jī)效管理中的應(yīng)用

王耿珉

伴隨社會(huì)的發(fā)展與進(jìn)步，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制正處于快速更新與完善的重要階段。而作為具有非營(yíng)利性特征的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，公立醫(yī)院最初建立目的是為社會(huì)公眾提供服務(wù)，所獲得收入是彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)成本的重要基礎(chǔ)，這就使得公立醫(yī)院績(jī)效管理工作儼然已經(jīng)成為公立醫(yī)院所探尋的促進(jìn)自身持續(xù)性發(fā)展的重要課題。本文簡(jiǎn)述了工作量考核的概念與對(duì)績(jī)效管理的重要意義，分析了傳統(tǒng)收支結(jié)余考核在當(dāng)下的公立醫(yī)院績(jī)效管理環(huán)節(jié)中的弊端，并闡述了工作量考核在公立醫(yī)院績(jī)效管理環(huán)節(jié)的實(shí)際應(yīng)用。

人民生活質(zhì)量的提升，使得其對(duì)公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的相關(guān)要求相較以往發(fā)生了較大轉(zhuǎn)變。伴隨新醫(yī)改方案的落地與推行，當(dāng)下我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革儼然已經(jīng)進(jìn)入了重要的發(fā)展階段。市場(chǎng)目前的競(jìng)爭(zhēng)態(tài)勢(shì)，標(biāo)志著公立醫(yī)院面臨著維持自身可持續(xù)性發(fā)展?fàn)顟B(tài)的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)?，F(xiàn)階段，相關(guān)管理規(guī)定與評(píng)價(jià)指南中，明確規(guī)定了醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量管理以及績(jī)效管理在公立醫(yī)院考核與評(píng)價(jià)中的重要意義，諸多指標(biāo)的設(shè)立是將公立醫(yī)院整體服務(wù)效率有效提升的重要基礎(chǔ)。因此，想要強(qiáng)化公立醫(yī)院自身核心競(jìng)爭(zhēng)力，需要針對(duì)績(jī)效管理予以持續(xù)性?xún)?yōu)化，并應(yīng)將其作為醫(yī)院體制改革的前提條件。

一、工作量考核概念簡(jiǎn)述

針對(duì)工作量的考核，在績(jī)效管理層面主要以對(duì)業(yè)績(jī)的考核為核心，其針對(duì)對(duì)象為目前在公立醫(yī)院中工作的全體工作人員，不同的職位分配計(jì)劃與給予個(gè)人要求工作時(shí)間的安排，均是影響績(jī)效管理效率與最終質(zhì)量的關(guān)鍵因素。在對(duì)工作量考核與績(jī)效管理之間的關(guān)系進(jìn)行分析后可以看到，現(xiàn)階段的工作量考核可分為過(guò)程與結(jié)果兩個(gè)考核階段，大量的考核工作均應(yīng)嚴(yán)格遵循科學(xué)方式以快速推進(jìn)。

二、工作量考核實(shí)際應(yīng)用在公立醫(yī)院績(jī)效管理環(huán)節(jié)的重要意義

績(jī)效管理的重要意義不僅僅體現(xiàn)在幫助公立醫(yī)院明確自身的可持續(xù)性發(fā)展方向，同時(shí)也對(duì)醫(yī)院所有醫(yī)療行為的改善成果起到了決定的重要作用?；卺t(yī)院績(jī)效文化的建立基礎(chǔ)上，即可創(chuàng)設(shè)出良好的工作氛圍，將工作人員自身工作的積極性與主動(dòng)性予以充分調(diào)動(dòng)提供完備條件，是將個(gè)人與組織績(jī)效進(jìn)一步提升的關(guān)鍵內(nèi)容。從公立醫(yī)院的自身屬性來(lái)看，其所應(yīng)用的績(jī)效管理模式，應(yīng)將其作為一個(gè)完整系統(tǒng)，覆蓋到醫(yī)院的各個(gè)部門(mén)，要求各個(gè)員工均應(yīng)積極主動(dòng)地參與到其中，以科學(xué)合理的溝通方案為基礎(chǔ)用以明確醫(yī)院的戰(zhàn)略部署要點(diǎn)。在明確部門(mén)職責(zé)的同時(shí)，給予個(gè)人績(jī)效目標(biāo)科學(xué)的優(yōu)化管理?xiàng)l件，提供全方位的指導(dǎo)與幫助。這一環(huán)節(jié)應(yīng)將公立醫(yī)院績(jī)效管理效率與質(zhì)量提升為前提，用以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃與所對(duì)應(yīng)的戰(zhàn)略目標(biāo)。2010年，我國(guó)公立醫(yī)院開(kāi)始逐漸推行績(jī)效工資制度， 期望達(dá)到突出公立醫(yī)院公益性的目的，指明了公益性堅(jiān)持與積極性調(diào)動(dòng)這一重要的發(fā)展方向，為績(jī)效薪酬改革工作的順利推進(jìn)奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

從過(guò)往的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，實(shí)際的績(jī)效管理環(huán)節(jié)使用工作量考核這一方式，將實(shí)現(xiàn)員工醫(yī)療與相關(guān)行為規(guī)范的目標(biāo)，不僅起到了促進(jìn)員工自身發(fā)展這一作用，也是其在醫(yī)院整體業(yè)績(jī)提升的前提條件。對(duì)于工作量考核環(huán)節(jié)來(lái)說(shuō)，其與績(jī)效管理體系相融合，有效解決了存在于薪酬、管理、發(fā)展方面的問(wèn)題，轉(zhuǎn)變了以往追求粗放型收入的思想，要求科室提高對(duì)“績(jī)效工作量收入”的關(guān)注度，保證各類(lèi)工作崗位分配與職責(zé)范圍合理性的同時(shí)，也是將全體職工自身工作積極性予以全面調(diào)動(dòng)的重要基礎(chǔ)。以工作量考核為核心的績(jī)效考核系統(tǒng)，全面性與規(guī)范性特征表現(xiàn)得更加明顯，是確保績(jī)效管理工作順利推進(jìn)與高效開(kāi)展的重要基礎(chǔ)。作為公立醫(yī)院，可在這一背景下圍繞績(jī)效進(jìn)行科學(xué)分配，并在現(xiàn)有的人事制度基礎(chǔ)上予以完善，制定出匹配的管理制度。從醫(yī)院管理層角度來(lái)看，需要圍繞“量”做深入分析，嚴(yán)格遵循公平與公正的資源分配原則，助力醫(yī)院內(nèi)部凝聚力提升。這一以績(jī)效為唯一導(dǎo)向的醫(yī)院文化，在吸引更多人才的同時(shí)，也是醫(yī)院未來(lái)整體效益與服務(wù)質(zhì)量持續(xù)提升的重要基礎(chǔ)。

三、傳統(tǒng)收支結(jié)余考核在公立醫(yī)院績(jī)效管理中的主要弊端分析

第一是忽視了各個(gè)科室之間的差異性。公立醫(yī)院科室種類(lèi)較多，在規(guī)模、技術(shù)、勞動(dòng)強(qiáng)度以及風(fēng)險(xiǎn)程度層面均有較大差異。若實(shí)行傳統(tǒng)收支結(jié)余考核績(jī)效分配體制，則績(jī)效工資的分配依據(jù)只能是科室收入，但卻并沒(méi)有考慮到各個(gè)科室之間的差異，進(jìn)而無(wú)法凸顯出科室醫(yī)療服務(wù)技術(shù)含量與治療風(fēng)險(xiǎn)。

第二是劃分收入成本不具有合理性。醫(yī)療團(tuán)隊(duì)是大部分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的核心，例如搶救、手術(shù)等，科室合力完成為常態(tài)。但在收支結(jié)余考核背景下，作為公立醫(yī)院無(wú)法保證服務(wù)項(xiàng)目收入劃分的準(zhǔn)確性，極容易導(dǎo)致收支分配不均，例如一臺(tái)手術(shù)需要主刀及助理醫(yī)師2-3人、麻醉醫(yī)生1人、護(hù)士2人，6-7人的規(guī)模進(jìn)行團(tuán)隊(duì)協(xié)作才能完成這臺(tái)手術(shù);而CT或者超聲影像檢查只需要醫(yī)生即可完成，在人力成本、勞動(dòng)強(qiáng)度以及風(fēng)險(xiǎn)程度層面差異性表現(xiàn)過(guò)于明顯。一些建院比較久遠(yuǎn)的老院區(qū)，并不是每個(gè)樓層、每個(gè)辦公室都安裝有水電表，科室水電費(fèi)的成本如何分?jǐn)偝蔀榱诵枰紤]的實(shí)際問(wèn)題。雖然所應(yīng)用的績(jī)效管理體制目的是將醫(yī)療成本降低，但由于存在諸多具有不可控性質(zhì)的成本，例如設(shè)備折舊、公共管理費(fèi)用等，不進(jìn)行分類(lèi)而全部納入績(jī)效考核環(huán)節(jié)，顯然背離了公平、公正的初心。

第三是有明顯的驅(qū)利動(dòng)機(jī)表現(xiàn)。最終收支結(jié)余的多少?zèng)Q定了醫(yī)院內(nèi)的個(gè)人獎(jiǎng)金，在這一績(jī)效考核背景下需求的收支結(jié)余也會(huì)將藥品與材料等費(fèi)用歸入到這一范圍內(nèi)。這就極容易使得部分醫(yī)務(wù)人員為將獲得的利益最大化，出現(xiàn)過(guò)度檢查與過(guò)度治療現(xiàn)象，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的統(tǒng)一管控極為不利，從而將患者所承受的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大大增加。

四、工作量考核在公立醫(yī)院績(jī)效管理環(huán)節(jié)中的實(shí)際應(yīng)用

（一）將績(jī)效工資總量核定作為前提條件

對(duì)于公立醫(yī)院來(lái)說(shuō)，其績(jī)效管理環(huán)節(jié)中工作量考核應(yīng)將績(jī)效工資總量作為前提條件，并應(yīng)在核定之初充分考慮當(dāng)下公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)狀態(tài)與能夠承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)支出，在此背景下制定年度醫(yī)療工作計(jì)劃與不同階段的工作量增長(zhǎng)情況，繼而為醫(yī)院績(jī)效工資總量的增長(zhǎng)水平始終小于整體的收入增長(zhǎng)水平提供保障條件。公立醫(yī)院的績(jī)效管理，需要圍繞公立醫(yī)院改革現(xiàn)狀，繼而表現(xiàn)出醫(yī)療工作者與行政管理者所展現(xiàn)出的不同勞動(dòng)價(jià)值，嚴(yán)格遵循相關(guān)規(guī)律將績(jī)效工資總量予以提升，將績(jī)效工資激勵(lì)工作人員工作熱情的作用優(yōu)勢(shì)予以充分發(fā)揮。此外，設(shè)定績(jī)效工資總量應(yīng)以醫(yī)務(wù)人員技術(shù)含量為核心，且需要在日常的收入考核環(huán)節(jié)將藥品以及耗材所產(chǎn)生的收入欄目去除，讓各個(gè)科室均能夠保證用料的合理性以展開(kāi)更高質(zhì)量的診斷與治療工作。

（二）對(duì)具體考核項(xiàng)目予以細(xì)化

將工作量考核作為績(jī)效管理推行的核心理念，其價(jià)值體現(xiàn)途徑為對(duì)考核項(xiàng)目做精細(xì)化處理。這就需要確立“多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬”和“兼顧公平”的指導(dǎo)思想，以合理的費(fèi)用保證優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保健服務(wù)，充分體現(xiàn)員工的勞務(wù)價(jià)值、知識(shí)價(jià)值和社會(huì)價(jià)值，進(jìn)而保證績(jī)效考核的全面性，為其綜合性?xún)?yōu)勢(shì)的進(jìn)一步凸顯奠定基礎(chǔ)。此外，應(yīng)在績(jī)效考核項(xiàng)目精細(xì)化處理實(shí)現(xiàn)過(guò)程中，以不同科室為基礎(chǔ)設(shè)定與之相匹配的考核評(píng)價(jià)相關(guān)指標(biāo)，進(jìn)而展現(xiàn)不同科室醫(yī)務(wù)人員的工作技術(shù)含量與所產(chǎn)生的勞動(dòng)價(jià)值。以急診科室為例，在對(duì)其使用工作量考核的績(jī)效管理方案時(shí)，考核項(xiàng)目包括門(mén)診臺(tái)數(shù)、會(huì)診次數(shù)以及急診人數(shù)等，且需要聯(lián)系當(dāng)下的醫(yī)院發(fā)展情況，以將工作量績(jī)效占比進(jìn)一步提升。

（三）構(gòu)建了績(jī)效考核體系

公立醫(yī)院中，工作量考核在績(jī)效管理環(huán)節(jié)的應(yīng)用，需要將科學(xué)工資考核體系作為績(jī)效管理核心，且需要將以工作量為基礎(chǔ)的公立醫(yī)院績(jī)效考核體系為前提，其主要針對(duì)業(yè)務(wù)績(jī)效這一內(nèi)容進(jìn)行考核，以臨床科室月績(jī)效工作為例，在對(duì)工資進(jìn)行計(jì)算時(shí)應(yīng)首先求出成本控制與工作量績(jī)效工資，并乘以所確定的績(jī)效工資分配調(diào)節(jié)的科學(xué)系數(shù)，并與月度綜合目標(biāo)管理考核結(jié)果成果相結(jié)合。此外，還應(yīng)加入一些特殊業(yè)績(jī)項(xiàng)目所帶來(lái)的工資，并去除某類(lèi)單項(xiàng)業(yè)績(jī)的懲罰工資。

1.計(jì)算工作量績(jī)效工資

強(qiáng)調(diào)醫(yī)療業(yè)務(wù)收入的背景下，醫(yī)療體制改革應(yīng)將材料與藥品收入剔除。對(duì)于公立醫(yī)院來(lái)說(shuō)，其醫(yī)療業(yè)務(wù)收入包括治療、手術(shù)、掛號(hào)以及住院等，因此在確定各個(gè)科室工作量具體指標(biāo)時(shí)不僅需要明確原有的門(mén)診診療收入，還應(yīng)囊括后續(xù)護(hù)理與住院收治等內(nèi)容，并計(jì)算出病床的實(shí)際使用率，且應(yīng)統(tǒng)計(jì)床周轉(zhuǎn)次數(shù)與實(shí)際占用總床日數(shù)。實(shí)際的工作量績(jī)效工資確定，應(yīng)綜合考慮科室工作難度與對(duì)應(yīng)的工作風(fēng)險(xiǎn)，明確有手術(shù)需要與沒(méi)有手術(shù)需要的患者，且需要判斷不同工作難度對(duì)應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。為保證計(jì)算結(jié)果的準(zhǔn)確性，還應(yīng)確定對(duì)應(yīng)的分級(jí)系數(shù)，系數(shù)越大代表最終的治療難度也就越大，對(duì)應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)與技術(shù)含量也就越高。

2.計(jì)算成本控制績(jī)效工資

使用合理有效的成本分?jǐn)偤蜌w屬手段，有助于增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的成本管控意識(shí)，以及科室可控成本意識(shí)。通過(guò)將人事成本、科室領(lǐng)用耗材、科室動(dòng)力消耗等權(quán)利下放到科室，由科室進(jìn)行自我管控，將提高成本控制效果。而基于工作量獎(jiǎng)金核算后的成本則控制包括人事成本、可控成本和其它成本三部分，其中可控成本包括不計(jì)價(jià)衛(wèi)生材料、辦公材料、低值易耗材料等，作為科室能夠自主管控材料，因此需要注意應(yīng)加大核扣力度，另外對(duì)醫(yī)技科室特殊材料進(jìn)行另行考量;其他成本包括水電費(fèi)、取暖費(fèi)、固定資產(chǎn)折舊等成本，需要重點(diǎn)關(guān)注核扣實(shí)際發(fā)生成本的固定比例。

3.計(jì)算RBRVS點(diǎn)值的工作量績(jī)效

建立圍繞工作量考核為基礎(chǔ)的績(jī)效管理體系的過(guò)程中，結(jié)合醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目RBRVS點(diǎn)值的工作量獎(jiǎng)金核算優(yōu)勢(shì)尤為明顯。一般情況下親自操作的項(xiàng)目分配比例高，輔助項(xiàng)目分配比例低;技術(shù)、責(zé)任、風(fēng)險(xiǎn)若要求高，則分配比率較高;以判讀、指導(dǎo)輔助為主的項(xiàng)目，其分配比率相對(duì)較低，花費(fèi)時(shí)間多者，分配比率高;使用設(shè)備貴、人員多者，分配比率低，而設(shè)備便宜，人員少者，分配比率則較高。

4.計(jì)算單項(xiàng)與關(guān)鍵業(yè)績(jī)項(xiàng)目獎(jiǎng)罰工資

所謂單項(xiàng)獎(jiǎng)罰，簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)就是各個(gè)科室對(duì)重要項(xiàng)目進(jìn)行考核后，根據(jù)所得來(lái)的考核結(jié)果進(jìn)行獎(jiǎng)懲;關(guān)鍵業(yè)績(jī)獎(jiǎng)懲則是針對(duì)關(guān)鍵項(xiàng)目進(jìn)行單獨(dú)考核，且需要依照考核的實(shí)際情況給予一定獎(jiǎng)勵(lì)或?qū)Σ糠知?jiǎng)金予以扣除的措施。不同科室在對(duì)關(guān)鍵業(yè)績(jī)項(xiàng)目進(jìn)行獎(jiǎng)懲時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)有所差異，從手術(shù)臺(tái)次的角度來(lái)看，難度較高的手術(shù)數(shù)量越多對(duì)應(yīng)價(jià)值與獎(jiǎng)勵(lì)工資也就越高。此類(lèi)情況是將激勵(lì)崗位人員工作積極性予以提升的重要基礎(chǔ)，也是將醫(yī)療水平予以提升的前提條件，其對(duì)于崗位人員的工作積極性激活有著重要意義，其也是對(duì)各個(gè)科室醫(yī)務(wù)人員本身醫(yī)療行為予以規(guī)范的前提條件。

五、公立醫(yī)院績(jī)效管理環(huán)節(jié)工作量考核的幾點(diǎn)主要應(yīng)用建議

第一是由于公立醫(yī)院提供的服務(wù)項(xiàng)目較多，若僅僅憑借人工方式計(jì)算個(gè)人工作量顯然不夠現(xiàn)實(shí)。因此，應(yīng)使用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)配合績(jī)效管理軟件，構(gòu)建完善的信息化體系，奠定工作量考核在公立醫(yī)院績(jī)效管理環(huán)節(jié)有效展開(kāi)的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

第二是需要建立匹配信息化系統(tǒng)的醫(yī)療管理制度，且需要依托公立醫(yī)院管理部門(mén)對(duì)整體績(jī)效管理情況予以宏觀(guān)把控，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管控，為實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院可持續(xù)性發(fā)展目標(biāo)提供對(duì)應(yīng)的財(cái)政支持條件。

第三是需要醫(yī)院加大圍繞工作量進(jìn)行績(jī)效管理的宣傳力度，盡快轉(zhuǎn)變各個(gè)科室的管理思想，保證考核方式更新的及時(shí)性。此外，應(yīng)嚴(yán)格遵循“開(kāi)源節(jié)流”原則推進(jìn)工作進(jìn)程，為績(jī)效管理工作效率與質(zhì)量的有效提升奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

結(jié) 語(yǔ)

綜上所述，社會(huì)服務(wù)事業(yè)有效推進(jìn)環(huán)節(jié)中，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革是其中的重要手段，作為公立醫(yī)院應(yīng)以非營(yíng)利性這一特點(diǎn)的凸顯為核心，強(qiáng)調(diào)績(jī)效管理體系更新的重要意義。因此，相關(guān)管理人員需以工作量考核為前提，在此背景下將公立醫(yī)院績(jī)效管理整體效率與質(zhì)量予以提升，從而奠定我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)未來(lái)可持續(xù)性發(fā)展的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。