從中西醫(yī)結(jié)合角度探討PACAP對糖尿病及其并發(fā)癥神經(jīng)源性膀胱的影響＊

韓栩珂，邱現(xiàn)良，朱 嬋，陳一丁，陳慧臻，龍 聰，陳 秋＊＊

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院 咸陽 712046；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 成都 610072；3.四川大學(xué)華西第二醫(yī)院 成都 610021）

隨著社會現(xiàn)代化的發(fā)展和人類飲食結(jié)構(gòu)的改變，糖尿病已經(jīng)成為威脅全人類健康的主要風(fēng)險(xiǎn)因素之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球約有4.15億人患有糖尿病，占世界成年人口的1/11，預(yù)計(jì)到2040年，全球糖尿病患者將增至6.5億[1]。糖尿病的常規(guī)治療方案多以控制血糖和緩解臨床癥狀為主，但這種基礎(chǔ)治療并不能阻止并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展[2]。糖尿病并發(fā)癥是由于機(jī)體組織和器官長期處于高血糖環(huán)境下而受損，進(jìn)而產(chǎn)生的慢性病變，主要包括破壞性的大血管并發(fā)癥（心腦血管疾?。┖臀⒀懿l(fā)癥（糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變和神經(jīng)病變）等，導(dǎo)致糖尿病患者死亡率增加、失明及腎功能衰竭風(fēng)險(xiǎn)增高、總體生活質(zhì)量下降[3]。糖尿病神經(jīng)源性膀胱（Diabetic neurogenic bladder，DNB）是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥之一，由于約80%的糖尿病患者有包括尿頻尿急、尿潴留和尿失禁在內(nèi)的尿路癥狀[4]，若治療不當(dāng)，可引起泌尿系感染和尿路梗阻，導(dǎo)致或加重腎功能不全，有引發(fā)敗血癥、腎功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)[5]。因此，尋找新的治療靶點(diǎn)來干預(yù)糖尿病及其并發(fā)神經(jīng)源性膀胱顯得極為重要。PACAP作為生物學(xué)功能多樣的細(xì)胞保護(hù)肽[6]，在機(jī)體中廣泛分布，不僅存在于中樞及周圍神經(jīng)系統(tǒng)中，而且在以胰腺為主的肝腎胃腸、脂肪肌肉、眼角膜等組織器官中也大量存在[7]。相關(guān)研究報(bào)道，PACAP及其衍生物不僅能改善糖尿病動物的胰島素抵抗并修復(fù)胰島β細(xì)胞功能，而且能夠在不引起腎上腺素分泌和糖原分解的前提下提高機(jī)體胰島素敏感性，極有可能成為治療糖尿病及其并發(fā)癥的新型候選藥物[8]。故本文從多角度對PACAP治療糖尿病及其并發(fā)癥神經(jīng)源性膀胱的機(jī)制進(jìn)行綜述。

1 PACAP的基因及分子結(jié)構(gòu)概述

PACAP是于1989年發(fā)現(xiàn)的一種下丘腦神經(jīng)肽，在之后的30年中，大量研究證實(shí)了其具有包括抑制凋亡、抗炎、抗氧化和促進(jìn)細(xì)胞可塑性在內(nèi)的數(shù)百種功能，PACAP被視為神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)營養(yǎng)及細(xì)胞保護(hù)因子、血管擴(kuò)張和免疫抑制劑，可用于多種疾病的防治[9-13]。甚至有研究認(rèn)為，PACAP作為一種天然存在的陽離子肽，可用于抗生素耐藥性感染藥物的研發(fā)[14]。簡而言之，PACAP是已知神經(jīng)肽列表中能夠?qū)Χ喾N組織損傷刺激提供內(nèi)源性控制的高效代表性細(xì)胞保護(hù)肽[15]，可通過不同的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路或受體發(fā)揮相應(yīng)的生物學(xué)效應(yīng)。PACAP被歸于促胰液素/生長激素釋放激素/血管活性腸肽家族，能夠調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道、血管以及胰島的功能[12]。PACAP有PACAP38和PACAP27兩種形式，它們是由稱為Prepo-PACAP的PACAP前體通過替代加工生產(chǎn)的。在人體內(nèi)，Prepo-PACAP含有176個(gè)氨基酸殘基，且人的PACAP基因定位于染色體18p11帶區(qū)[16]。其中PACAP38含有38個(gè)氨基酸殘基，而PACAP27則含有PACAP38 N端的1-27個(gè)氨基酸殘基（圖1）[17]，并且在所有組織中PACAP38的表達(dá)明顯高于PACAP27。在巨大的生物進(jìn)化壓力之下，PACAP依舊具有很高的保守性，在哺乳動物中保留了其關(guān)鍵的生物活性序列，在脊椎動物中PACAP38為主要存在形式[18]，足以證明PACAP具有重要的生理功能。PACAP不僅在外周自主神經(jīng)和感覺神經(jīng)元中均有表達(dá)，還能夠根據(jù)靶組織中受體亞型的表達(dá)不同，而發(fā)揮相應(yīng)的下游效應(yīng)。PACAP在維持多種生理系統(tǒng)的穩(wěn)態(tài)方面起著關(guān)鍵作用，包括：生產(chǎn)和調(diào)控內(nèi)分泌激素、影響心血管反應(yīng)、糖代謝、胃腸運(yùn)動、排尿、痛覺和生殖細(xì)胞發(fā)育。此外，PACAP可調(diào)節(jié)多種中樞功能，包括：進(jìn)食/飽腹感、認(rèn)知和學(xué)習(xí)/記憶及壓力相關(guān)行為[10]。

2 PACAP受體概述

PACAP受體可分為兩大組，分別是PAC1-R和VPAC-R（VPAC1與VPAC2），均為G蛋白偶聯(lián)受體。由于PACAP和血管活性腸肽（Vascular intestinal peptide，VIP）的氨基酸序列高度同源，所以VPAC1-R和VPAC2-R對PACAP38、PACAP27和VIP具有相當(dāng)?shù)挠H和力，但PAC1-R對PACAP38和PACAP27的親和力至少是VIP的1000倍（圖2）[19]。故研究認(rèn)為，雖然VPAC1-R與VPAC2-R對VIP也有高親和力，但PAC1-R是PACAP的特異性受體[17]。總得來說，PACAP主要通過其特異性受體PAC1-R以及下游的蛋白激酶 A（Protein kinase A，PKA），蛋白激酶 C（Protein kinase C，PKC）和絲裂原活化蛋白激酶（Mitogen activated protein kinase，MAPK）激活多種保護(hù)途徑[20]。目前已知的PAC1受體剪接變體有8種，其受體的反式激活和非依賴性細(xì)胞攝取解釋了PACAP對不同器官組織的多樣性效用[13,21-22]。

而PACAP受體間主要有以下幾個(gè)區(qū)別：①來源不同：PAC1-R最初是從大鼠胰腺腺泡癌細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)的，而VPAC1-R則是通過大鼠肺cDNA文庫與分泌素受體cDNA的交叉雜交克隆獲得，VPAC2-R是從大鼠垂體cDNA文庫得到[23]。②基因定位不同：PAC1-R基因定位于人染色體7p14.3帶區(qū)，而VPAC1-R基因定位于人染色體的3p22.1帶區(qū)，VPAC2-R基因則定位于人的染色體7q36.3帶區(qū)[17]。③分布不同：PAC1-R主要分布于垂體、胚胎神經(jīng)和外周組織（腎上腺及視網(wǎng)膜等）中，而VPAC1-R主要在于海馬、大腦皮質(zhì)、腸道、肺及腎上腺髓質(zhì)中表達(dá)，而VPAC2-R主要在存在于β胰島細(xì)胞、丘腦、脾臟和生殖系統(tǒng)的平滑肌[24-25]。④介導(dǎo)信號通路不同：PAC1-R主要介導(dǎo)Ca2+、磷脂酶C（Phospholipase C，PLC）以及腺苷酸環(huán)化酶（Adenylate cyclase，AC）等信號，而VPAC1-R主要參與PLC和AC的跨膜信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，VPAC2-R僅激活A(yù)C信號通路（表1）。

3 糖尿病神經(jīng)源性膀胱概述

圖1 Prepo-PACAP與PACAP38、PACAP27的生物活性肽結(jié)構(gòu)關(guān)系

圖2 PACAP和VIP受體親和力的比較

表1 PACAP受體間的區(qū)別。

糖尿病神經(jīng)源性膀胱（Diabetic neurogenic bladder，DNB）是糖尿病性神經(jīng)病變在泌尿系統(tǒng)中的一種常見表現(xiàn)，其主要病理原因是機(jī)體長期處于高血糖環(huán)境下，引起的周圍神經(jīng)節(jié)段性的脫髓鞘病變和自主神經(jīng)傳導(dǎo)障礙，進(jìn)而導(dǎo)致的排尿反射異常、膀胱功能障礙，其主要臨床特征是膀胱感覺神經(jīng)受損、逼尿肌收縮力下降，殘余尿量和膀胱容量增加，主要臨床表現(xiàn)為尿頻尿急、尿失禁、尿潴留、尿淋漓不盡等排尿功能障礙[26-27]。據(jù)文獻(xiàn)資料顯示，糖尿病患者DNB的患病率為40%-80%，血糖水平調(diào)控理想的狀態(tài)下DNB的發(fā)生率仍為25%，在糖尿病進(jìn)展10年后出現(xiàn)DNB相關(guān)癥狀的概率可高達(dá)50%[28-30]。近些年來，中國DNB的發(fā)病率已呈上升的趨勢，隨著DNB病程的進(jìn)展不僅引起血糖波動，還有發(fā)生泌尿系感染、敗血癥、腎功能衰竭等嚴(yán)重全身性疾病的風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)代西醫(yī)針對DNB的治療方案僅是在保守生活干預(yù)及控制血糖的基礎(chǔ)上，營養(yǎng)神經(jīng)抗氧化以期減少殘余尿量，預(yù)防上尿路損傷。但由于DNB患者通常在發(fā)現(xiàn)血糖升高的急性期后和早期出院，療程不足，缺乏對膀胱功能的恢復(fù)和重建的長期干預(yù)方案，可能引起包括腎損傷在內(nèi)的一系列并發(fā)癥，故而此類西醫(yī)基礎(chǔ)治療方案療效不盡人意[31]，給患者生活質(zhì)量和社會經(jīng)濟(jì)都帶來了巨大的風(fēng)險(xiǎn)和壓力。此外，有關(guān)DNB的自然史和生理病理學(xué)信息非常有限，實(shí)際上對DNB的研究明顯落后于糖尿病其它并發(fā)癥，從而阻礙了DNB最佳治療手段的研發(fā)[32]。因此，如何安全有效的治療DNB，最大程度地修復(fù)患者受損膀胱功能，減輕泌尿系臨床癥狀，延緩病情進(jìn)展，改善患者生活質(zhì)量是臨床迫切需要解決的難題與醫(yī)學(xué)研究熱點(diǎn)，尋找一種對DNB行之有效的治療手段是目前迫切需要解決的醫(yī)療需求。

4 PACAP對糖尿病的影響及其作用機(jī)制研究

之前的研究表明，PACAP以自分泌或旁分泌方式對胰島β細(xì)胞產(chǎn)生營養(yǎng)作用，它刺激胰腺的主要內(nèi)分泌功能（胰島素的產(chǎn)生和釋放），維持β細(xì)胞對葡萄糖的反應(yīng)，并調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖和細(xì)胞活力[18,33-36]。目前研究認(rèn)為PACAP及其受體能夠雙向調(diào)控能量內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及代謝平衡，具體表現(xiàn)為：當(dāng)機(jī)體處于高血糖環(huán)境時(shí)，PACAP會促進(jìn)胰島素分泌，并顯著提高胰島素受體的敏感性；而當(dāng)機(jī)體處于低血糖環(huán)境時(shí)，PACAP將加快胰腺淀粉酶和脂肪酶的分泌，同時(shí)加速肝糖原分解以升高血糖[37-38]。相關(guān)研究認(rèn)為PACAP既是一種新型的外周營養(yǎng)素傳感器，又是一種潛在的食欲抑制劑和促食/厭食激素調(diào)節(jié)劑，它可通過PAC1-R調(diào)節(jié)機(jī)體食物攝入量和飽腹感。該研究發(fā)現(xiàn)與PAC1-/-小鼠相比，向體內(nèi)注射PACAP38/PACAP27明顯降低了WT小鼠攝食量。并且，無論是禁食還是餐后，PAC1-/-小鼠的血漿胰島素水平都顯著低于WT小鼠[39]。另一方面，雖然像PACAP這樣的分子通常被認(rèn)為是營養(yǎng)因子，但由于其在脈管系統(tǒng)中的特殊生物學(xué)作用（受微環(huán)境和共存因子影響），因此PACAP也被定義為“血管生成的非典型內(nèi)源性調(diào)節(jié)因子”，與糖尿病內(nèi)皮功能障礙關(guān)系密切[13]。雖然PACAP既不能誘導(dǎo)微血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖活性，也不能對此類細(xì)胞系的細(xì)胞活力產(chǎn)生內(nèi)在影響，但PACAP可能通過抑制活性氧自由基（Reactive oxygen species，ROS）誘導(dǎo)的氧化應(yīng)激來防止高糖引起的細(xì)胞死亡[40]。因此，在高血糖條件下，PACAP可能發(fā)揮雙重調(diào)控作用：生長抑制/保護(hù)作用，阻止異常激活的新生血管形成，并防止ROS介導(dǎo)的細(xì)胞凋亡。

PACAP作為胰島G蛋白偶聯(lián)受體，能夠調(diào)節(jié)胰島功能，是治療2型糖尿病的潛在靶標(biāo)。因此，有研究使用基因工程技術(shù)制備了PACAP的衍生物MPL-2，發(fā)現(xiàn)MPL-2能夠明顯改善2型糖尿病小鼠的胰島素抵抗、葡萄糖耐量和血脂常數(shù)，提高胰島素敏感性，顯著降低小鼠體質(zhì)量、空腹血糖，并且在修復(fù)胰島β細(xì)胞的基礎(chǔ)上不引起腎上腺素分泌和糖原分解[8]。進(jìn)一步明確了PACAP治療2型糖尿病的生物學(xué)作用，為其治療糖尿病提供了更深入的藥理學(xué)研究基礎(chǔ)。

5 PACAP對膀胱功能的影響及其作用機(jī)制研究

PACAP及其同源PAC1-R受體在下尿路分布中具有組織特異性，其在膀胱平滑肌、尿路下神經(jīng)叢和周圍血管內(nèi)的神經(jīng)纖維中廣泛表達(dá)[41-42]。在脊髓中，PACAP免疫反應(yīng)性在腰椎（L1-L2）節(jié)段以及參與排尿反射的下腰骶（L6-S1）脊髓區(qū)域顯著增加[43-44]。下尿路功能障礙（尿急、尿頻和尿失禁等）產(chǎn)生的基本原因，可能是中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)的膀胱反射通路中PACAP及其受體的表達(dá)失衡。排尿途徑中的PACAP/受體系統(tǒng)平衡可能是治療膀胱功能障礙的潛在靶點(diǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，在具有膀胱功能障礙某些臨床癥狀的轉(zhuǎn)基因小鼠模型中，阻斷PACAP/PAC1-R系統(tǒng)可降低排尿頻率，推測PACAP相關(guān)信號有助于刺激膀胱傳入神經(jīng)興奮性和激活尿路上皮中的Ca2+信號，這可能是影響膀胱功能的重要原因[45]。相關(guān)研究也報(bào)道，PACAP基因破壞導(dǎo)致膀胱形態(tài)和功能以及軀體和內(nèi)臟感覺的改變，研究發(fā)現(xiàn)[46]PACAP基因敲除小鼠膀胱重量增加，膀胱固有層和逼尿肌明顯增厚，小鼠表現(xiàn)出膀胱容量、排尿量和排尿收縮間期增加，逼尿肌收縮持續(xù)時(shí)間顯著延長，殘余尿量增加。在進(jìn)行體細(xì)胞敏感性測試時(shí)，與對照組小鼠相比，PACAP基因敲除小鼠對后肢和骨盆刺激的敏感性較低。其它研究報(bào)道[47]，PACAP27和PACAP38可激活尿路上皮細(xì)胞的PAC1受體釋放ATP，這可能會激活在尿路上皮下神經(jīng)叢中相鄰感覺神經(jīng)纖維以及其他組織（包括逼尿肌平滑肌和固有層間質(zhì)細(xì)胞）上表達(dá)的嘌呤能受體。而PAC1受體拮抗作用可阻斷ATP釋放，表明通過PAC1受體的PACAP信號傳導(dǎo)可以在尿路上皮水平調(diào)節(jié)排尿反射功能。使用PAC1受體拮抗劑的藥理學(xué)研究表明，PACAP及其受體可能在調(diào)節(jié)膀胱功能障礙中發(fā)揮作用[48]。而鞘內(nèi)和膀胱內(nèi)兩個(gè)不同給藥途徑，卻具有相似的改善作用。鞘內(nèi)注射PACAP38可能作用于脊髓背角神經(jīng)元以阻止從C類纖維傳入神經(jīng)中釋放PACAP，而膀胱內(nèi)注射PACAP38可能靶向尿路上皮細(xì)胞、尿路上皮下神經(jīng)纖維或逼尿肌平滑肌細(xì)胞。因此，鞘內(nèi)或膀胱內(nèi)阻斷PACAP/PAC1-R可能是干預(yù)DNB的一個(gè)潛在靶點(diǎn)。

6 PACAP對DNB的影響及其作用機(jī)制研究

圖3 PACAP信號途徑與肌球蛋白系統(tǒng)磷酸化介導(dǎo)肌絲滑行

目前認(rèn)為DNB的主要形成機(jī)制與以下3個(gè)方面有關(guān)：①膀胱感覺神經(jīng)異常，DNB是糖尿病下尿路外周神經(jīng)的病理表現(xiàn)，這是因機(jī)體長期處于高血糖環(huán)境，引發(fā)階段性神經(jīng)脫髓鞘和軸突損傷，神經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)阻滯，所導(dǎo)致的膀胱感覺功能減退[49]；②膀胱運(yùn)動神經(jīng)異常，這是由于去甲腎上腺素和膽堿乙?；傅幕钚越档汀⒛憠A能M受體改變、膀胱頸部內(nèi)皮素受體紊亂等多種因素所直接引發(fā)的膀胱舒張功能障礙[50]；③逼尿肌肌源性病變，這與逼尿肌肌球蛋白含量變化、Na+-K+通道活性降低、胞內(nèi)Ca2+濃度升高、逼尿肌細(xì)胞代償性肥大、線粒體減少、所產(chǎn)生的逼尿肌興奮性降低、膀胱順應(yīng)性改變有關(guān)[51-52]。PACAP作為一種神經(jīng)肽對神經(jīng)肌肉調(diào)控有著重要作用，可直接影響肌肉收縮和舒張活動，也可間接作用于交感和副交感、嘌呤能、氨基酸遞質(zhì)及其他神經(jīng)肽類遞質(zhì)以調(diào)節(jié)肌肉活動。研究發(fā)現(xiàn)PACAP38可激活尿路上皮細(xì)胞的PAC1受體釋放ATP，以激活逼尿肌上的嘌呤能受體，再次佐證了PACAP傳導(dǎo)信號通過上調(diào)cAMP水平對DNB逼尿肌功能的控制作用[47]。目前研究認(rèn)為PACAP 通過介導(dǎo)cAMP激活PKA調(diào)節(jié)DNB逼尿肌收縮的主要機(jī)制為：①cAMP通過抑制L型電壓依賴性鈣通 道（L-typevoltage-dependent calcium channel，LVOC），阻止胞外Ca2+內(nèi)流至肌細(xì)胞，降低胞內(nèi)Ca2+濃度以舒張平滑肌；②cAMP可能抑制了細(xì)胞內(nèi)的收縮元件磷酸化水平，低其對Ca2+的敏感度以誘導(dǎo)平滑肌舒張[53]。已有研究發(fā)現(xiàn)PACAP通過cAMP激活PKA以幫助平滑肌細(xì)胞舒張[54-55]。在膀胱逼尿肌的收縮與舒張過程中，肌球蛋白系統(tǒng)起著關(guān)鍵作用，由于肌肉收縮的經(jīng)典“磷酸化”途徑，與Ca2+濃度變化有關(guān)，故膀胱逼尿肌的收縮活動也受肌球蛋白系統(tǒng)細(xì)胞內(nèi)Ca2+水平變化引起的磷酸化、去磷酸化影響。PACAP則與肌球蛋白系統(tǒng)密切相關(guān)，PACAP最基礎(chǔ)的作用是活化AC，以催化ATP，升高cAMP水平。靜息狀態(tài)下，細(xì)胞內(nèi)cAMP的含量非常低，PKA作為未被激活的鈍性復(fù)合體存在。當(dāng)胞內(nèi)cAMP含量升高至一定水平，才能激活PKA，而活化的PKA具有極高的磷酸化能力，能夠調(diào)控逼尿肌肌球蛋白系統(tǒng)收縮元件磷酸化水平[56]。PKA可直接磷酸化肌球蛋白磷酸酶靶亞單位1（Myosin phosphatase target subunit 1，MYPT1），增強(qiáng)肌球蛋白輕鏈磷酸酶（Myosin light chain phosphatase，MLCP）活性，最終加速肌球蛋白輕鏈（Myosin light chain，MLC）的去磷酸化[57]。此外，PKA可磷酸化平滑肌收縮元件肌球蛋白輕鏈激酶（Myosin light chain kinase，MLCK）上的殘基，改變MLCK構(gòu)像后，使其與Ca2+-CaM的結(jié)合能力下降，直接導(dǎo)致肌球蛋白磷酸化所需的Ca2+濃度升高，對MLC產(chǎn)生級聯(lián)反應(yīng)，使MLC去磷酸化對Ca2+的敏感度降低ATP分解減少，從而導(dǎo)致平滑肌舒張[58]。此外，研究也證實(shí)了PACAP38還能通過調(diào)節(jié)膀胱細(xì)胞中的Ca2+活性以影響ATP釋放，推測將肌球蛋白調(diào)整至靜息的去磷酸化狀態(tài)從而影響了膀胱神經(jīng)活動[45]。由于膀胱逼尿肌的舒縮主要依賴于肌球蛋白系統(tǒng)引起肌絲滑動相關(guān)收縮元件介導(dǎo)，逼尿肌細(xì)胞相關(guān)收縮元件磷酸化水平改變是膀胱功能障礙的重要基礎(chǔ)。因此，總得來說，與PACAP有關(guān)的cAMP/PKA信號途徑參與了肌球蛋白系統(tǒng)的磷酸化，平衡PACAP系統(tǒng)可能是治療DNB的始動靶點(diǎn)（圖3）。

7 針刺通過PACAP信號通路對DNB的影響及其作用機(jī)制研究

在許多國家的臨床實(shí)踐中，針灸已被廣泛用于治療膀胱功能障礙和改善神經(jīng)功能[59-61]。相關(guān)臨床研究也明確了針灸治療膀胱功能障礙的優(yōu)勢，包括緩解癥狀（改善慢性尿潴留和尿失禁）、改善患者的生活質(zhì)量以及延緩DNB的進(jìn)展[62-63]。研究已經(jīng)證實(shí)了針刺對內(nèi)分泌、免疫、交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)系統(tǒng)的積極作用[64]。電針治療DNB能夠雙向調(diào)控陰部神經(jīng)-膀胱反射-尿道括約肌舒縮，以調(diào)節(jié)尿道壓力，減少殘余尿量和膀胱最大容量，從而改善膀胱順應(yīng)性和逼尿肌活動，以緩解臨床癥狀[65]。因此，作為一種可行的補(bǔ)充和替代療法，針灸治療DNB的有效性已逐漸得到內(nèi)分泌學(xué)領(lǐng)域?qū)＜业恼J(rèn)可[66]。相關(guān)動物實(shí)驗(yàn)也已證明電針能有效抑制大鼠膀胱過度活動、改善膀胱順應(yīng)性、減少膀胱組織的病理損傷、并改善膀胱功能[67-68]。祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)并無“糖尿病神經(jīng)源性膀胱”的病名記載，根據(jù)其臨床癥狀可歸屬為“消渴”并發(fā)“淋證”、“癃閉”范疇?！夺t(yī)宗必讀》曰：“脾土主運(yùn)行，腎水主五液”，本病病位首在腎與膀胱，脾腎陽虛為發(fā)病之本，隨著疾病傳變涉及多個(gè)臟腑?！妒?jì)總錄》：“消渴日久，腎氣受傷，腎主水，腎氣衰竭，氣化失常，開闔不利”?！鹅`樞》曰：“腎脆，則善病消癉易傷”。故本病病因?yàn)橄嗜站?，腎氣受損。而核心病機(jī)則是腎陽不足，命門火衰，氣化失司，膀胱失約?！夺樉拇蟪伞分兄赋鲠槾檀误s“主小便赤淋”，針刺中髎、下髎“主大小便不利”。《證治準(zhǔn)繩·雜病》曰：“小便不通，先艾灸三陰交”。有研究在進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘后發(fā)現(xiàn)，中髎和三陰交是臨床針灸治療膀胱功能障礙最常用的兩個(gè)穴位[69]。中髎和三陰交處的肌肉組織由脊髓排尿中心的同一節(jié)段（S2-S4）支配，電針刺激產(chǎn)生的傳導(dǎo)信號能不同程度影響膀胱的骶髓排尿中樞，促進(jìn)逼尿肌和膀胱括約肌的節(jié)律性收縮，增強(qiáng)其協(xié)調(diào)功能，從而調(diào)控膀胱排尿功能[70]。研究發(fā)現(xiàn)，針刺中髎和三陰交穴激活的神經(jīng)信號傳導(dǎo)節(jié)段與機(jī)體低水平位置的脊髓排尿中樞存在多個(gè)重疊點(diǎn)位[71]?；诖?，課題組觀察了電針中髎和三陰交對DNB大鼠模型的影響及其機(jī)制，發(fā)現(xiàn)電針可以通過逆轉(zhuǎn)膀胱粘膜層和逼尿肌平滑肌細(xì)胞的損傷來減輕膀胱肥大，從而改善DNB，這可能主要是通過p-MLC和p-MLCK水平來實(shí)現(xiàn)的[72]。先前的研究已經(jīng)證實(shí)，PACAP蛋白可以通過cAMP調(diào)節(jié)PKA，進(jìn)而松弛平滑肌[73-74]。此外，研究發(fā)現(xiàn)電針可通過上調(diào)PACAP38和PAC1-R蛋白表達(dá)以調(diào)控神經(jīng)源性膀胱大鼠的尿流動力學(xué)[75]。而最新研究也佐證了電針可通過上調(diào)膀胱逼尿肌中PACAP38、cAMP及PKA表達(dá)，以激活PACAPCAMP-PKA信號通路，從而緩解膀胱逼尿肌無抑制性收縮，以改善脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱大鼠膀胱功能[76]。

8 小結(jié)與展望

作為重要的神經(jīng)肽，PACAP與糖尿病的病因?qū)W關(guān)系及在調(diào)控DNB功能方面的特殊作用尚未完全闡明。有研究報(bào)道，糖尿病動物逼尿肌內(nèi)MLC的磷酸化水平顯著升高[77]。目前，人們普遍認(rèn)為膀胱逼尿肌的收縮是一個(gè)Ca2+-ATP交互影響過程。逼尿肌內(nèi)Ca2+水平升高，與無活性的CaM結(jié)合轉(zhuǎn)化為活性Ca2+-CaM復(fù)合物，并激活MLCK，從而影響MLC磷酸化，在這個(gè)過程中，足夠的ATP可以被分解，為肌球蛋白和肌動蛋白之間的交互作用提供能量，從而導(dǎo)致逼尿肌收縮[78-79]。因此，推測PACAP38水平越低，MLC磷酸化程度越高，平滑肌纖維收縮強(qiáng)度越大，而升高PACAP38水平，可抑制MLC磷酸化以促進(jìn)逼尿肌舒張，緩解膀胱功能障礙相關(guān)癥狀。而針刺治療DNB具有雙向調(diào)節(jié)作用和多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)、多系統(tǒng)特征，可能反應(yīng)在針刺通過PACAP表達(dá)途徑，將逼尿肌的收縮舒張與多種信號通路和多種效應(yīng)蛋白銜接[80]。我們推測，針刺能夠調(diào)控DNB模型大鼠膀胱逼尿肌的PACAP水平和細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度，以升高cAMP和PKA含量，使其下游肌球蛋白系統(tǒng)相關(guān)收縮元件產(chǎn)生級聯(lián)反應(yīng)（如MLCK磷酸化、MLC去磷酸化），以改善橫橋ATP能量代謝，肌球蛋白與肌動蛋白肌絲擺動引起的收縮活動被阻斷，肌絲滑行張力下降，從而誘導(dǎo)逼尿肌舒張，可能是改善膀胱功能障礙的樞紐。

目前針灸干預(yù)DNB的研究以臨床試驗(yàn)為主，有關(guān)效應(yīng)機(jī)制的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)不足，此外多數(shù)神經(jīng)源性膀胱研究以脊髓損傷后大鼠模型為核心，聚焦DNB模型的PACAP信號通路研究較少[81]。故本文存在一定的不足之處，針灸干預(yù)DNB的基礎(chǔ)研究較少，未能完整清晰的闡述針灸通過PACAP通路介導(dǎo)DNB的機(jī)制，僅基于現(xiàn)有文獻(xiàn)做了前瞻性的討論。因此，未來研究可以進(jìn)一步探討針灸對DNB模型大鼠逼尿肌PACAP信號通路肌球蛋白系統(tǒng)磷酸化水平的影響，這是現(xiàn)階段極具潛力的創(chuàng)新研究方向，可能為針灸治療DNB提供新的實(shí)驗(yàn)證據(jù)和科學(xué)理論支撐。