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    基于Citespace的中醫(yī)藥治療腎病綜合征可視化分析*

    2022-03-28 02:31:50褚會敏刁娟娟潘月麗
    關鍵詞:發(fā)文圖譜中醫(yī)藥

    褚會敏,刁娟娟,潘月麗**

    (1.山東中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院 濟南 250000;2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 濟南 250000)

    目前尚無中醫(yī)藥治療NS的研究脈絡可視化梳理。CiteSpace是基于Java語言開發(fā)的一款信息可視化軟件,通過博特結構洞理論和信息覓食理論等來探尋特定文獻的傳播路徑,繪制可視化圖譜,直觀了解學科研究熱點和演化過程,探索研究前沿[3]。本文基于Citespace軟件,分析近10年中醫(yī)藥治療NS的研究現(xiàn)狀、熱點,為下一步此領域的研究選題提供參考。

    1 數(shù)據(jù)與方法

    1.1 數(shù)據(jù)集來源

    檢索文獻均來源于中國知網(wǎng)(CNKI)數(shù)據(jù)庫,檢索目錄為“醫(yī)藥衛(wèi)生科技”,檢索表達式為:SU=(‘腎病綜合征’+‘NS’)*(‘中醫(yī)’+‘中藥’+‘中醫(yī)藥’+‘中西醫(yī)’+‘中草藥’+‘提取物’+‘中成藥’+‘方’+‘散’+‘丸’+‘合劑’+‘湯’+‘飲’+‘膏’+‘顆粒’+‘論治’+‘辨治’+‘經(jīng)驗’+‘學術思想’),檢索時間為 2010年1月 1日至2021年3月19日,跨庫選擇中文期刊,得到文獻共1556篇,剔除重復及不相關文獻后,共納入1332篇文獻。

    1.2 數(shù)據(jù)處理

    將篩選后的文本數(shù)據(jù)從CNKI導出,導出的格式為“Refworks”,導出的數(shù)據(jù)集信息包括題目、發(fā)表年份、作者及所屬機構、摘要和關鍵詞,作為待處理的源數(shù)據(jù)[4-5]。使用Citespace5.8.R3軟件,建立相應工程后,時間跨度為2010-2021年,時間切片設置為1年,節(jié)點類型依次選擇作者、機構、關鍵詞,Top N閾值選擇50,作者、機構無需選擇剪切方式,關鍵詞修剪項目下選擇Pathfinder、Pruning sliced networks、Pruning the merged network。

    2 結果

    2.1 年度發(fā)文量分析

    年度發(fā)文量一定程度上可以反應領域的研究狀況,關于中醫(yī)藥治療NS近10年的發(fā)文量見圖1。由圖可知,近10年發(fā)文量較為穩(wěn)定,但總體呈下降趨勢。2010-2012年,每年發(fā)文量逐年減少,平均109篇/年;2013-2016年,發(fā)文量基本穩(wěn)定,維持在120篇/年;2017-2019年,發(fā)文量達到高峰,平均135篇/年,并于2017年達到峰值148篇,說明在此期間研究成果有一定突破;近兩年發(fā)文量呈下降趨勢,由于2021年文獻尚未完全納入,存在分析偏差。

    2.2 作者合作分析

    圖1 年度發(fā)文趨勢圖

    作者合作圖譜共有413位作者納入,其中發(fā)文量最多的作者是河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院的丁櫻,發(fā)文15篇。依據(jù)普萊斯定律計算核心作者刊發(fā)文章最低累積量是:M=0.749√nMax,nMax為發(fā)文量最大作者的發(fā)文數(shù)15,計算結果取整數(shù)約為3,即發(fā)表3篇及以上文獻的作者為核心作者[6]。經(jīng)統(tǒng)計,其中發(fā)文量≥3篇的作者,即核心作者,共55位,占總所有作者的13.1%,見圖2。每一個節(jié)點代表1位作者,節(jié)點越大說明作者發(fā)文越多,顯示作者名字的節(jié)點代表核心作者,作者之間的連線代表相互聯(lián)系或存在合作[5]。

    由圖可知,核心作者占比較少,說明學者對此領域的研究有待深一步發(fā)展和突破。形成6個較為穩(wěn)定的作者合作群,分別以丁櫻、申社林、??恕⒂轮尽⒘?、戴恩來為核心代表。結合文獻[7-16],各團隊的主要研究方向見表1。合作團隊初成規(guī)模,內(nèi)部聯(lián)系緊密,但各團隊之外無明顯合作,這不利于成果交流和學科研究。

    2.3 機構合作分析

    對相同機構進行合并,形成的圖譜共有320個機構納入,其中發(fā)文量≥3篇的機構有51個,見圖3。圖中的節(jié)點代表機構名稱,發(fā)文越多的機構節(jié)點越大,顯示名字的節(jié)點代表機構發(fā)文量≥3篇,連線代表這些機構之間的聯(lián)系,連線越多代表區(qū)域聯(lián)系越強[5]。

    設計意圖:藝術家羅丹曾經(jīng)說過:“換個角度看問題,生命會展現(xiàn)出另一種美。生活中不是缺少美,而是缺少發(fā)現(xiàn)。”本活動讓學生領略到同樣的事物關系經(jīng)過不同的思維角度后呈現(xiàn)出不同的結果,巧妙的是最后生成的三座金字塔也是生態(tài)學上著名的數(shù)量、生物量、能量金字塔,這個發(fā)現(xiàn)不僅激發(fā)了學習的興趣,也開拓了學生的眼界和思維。

    由圖可知,圖譜線狀為主,機構合作主要集中在各地中醫(yī)藥大學與其所屬醫(yī)院,如山東、遼寧、天津、河南、北京、南京等。機構合作圖譜整體松散、聯(lián)系薄弱,上海所屬團隊雖建立網(wǎng)絡機構,但圖3中未顯示節(jié)點名稱,說明機構個體發(fā)文量較少。區(qū)域間的連線表示為跨區(qū)合作,跨區(qū)域合作機構圖譜見圖4。由圖3、4可知,形成兩處跨區(qū)域合作,分別為河南-天津-北京、河南-北京-上海所屬團隊,均以河南為連接點,此為核心作者丁櫻及其團隊的所屬機構,可見跨區(qū)合作利于成果產(chǎn)出。

    圖2 核心作者圖譜(發(fā)文量≥3篇)

    2.4 關鍵詞分析

    2.4.1 關鍵詞共現(xiàn)分析

    關鍵詞圖譜共有479個納入。其中被引頻次≥30的共有18個,見圖5。每一個節(jié)點代表一個關鍵詞,節(jié)點越大,表示出現(xiàn)頻次越高。節(jié)點在整個網(wǎng)絡中的重要性可以用中心性表達,中心性 > 0.1表示具有轉折意義的關鍵詞[5,17]。經(jīng)統(tǒng)計,有36個關鍵詞中心性 > 0.1,占比7.52%。高頻和高中心性的關鍵詞說明相關研究越多,即研究熱點[17]。頻次和中心性排名前20的關鍵詞見表2。

    表1 主要作者合作團隊研究方向

    圖3 機構合作圖譜(發(fā)文量≥3篇)

    圖4 跨區(qū)域機構合作圖譜

    圖5 關鍵詞共現(xiàn)圖譜(頻次≥ 30)

    表2 高頻與高中心性關鍵詞(排名前20)

    圖6 關鍵詞聚類圖譜

    關鍵詞是對論文的核心概括,共現(xiàn)分析可以直觀展示此領域的主要研究內(nèi)容、熱點。結合圖表可知,此領域主要研究主題是原發(fā)性和難治性NS,研究人群中兒童關注度高,研究方式主要為臨床觀察、經(jīng)驗探討,治療方法以中西醫(yī)結合為主,西藥主要為糖皮質激素及免疫抑制劑,常用中藥為祛濕利水劑,代表方為五苓散,臨床療效主要結合臨床表現(xiàn)(水腫)、實驗室指標(腎功能)。頻次和中心性排名第1位的關鍵詞分別為腎病綜合征和中醫(yī)藥,與本文的研究主題相契合。難治性及兒童腎病綜合征出現(xiàn)時間較早,頻次及中心性較高,為主要的研究內(nèi)容。糖皮質激素中心性為第二,為聯(lián)接中醫(yī)藥臨床治療的關鍵節(jié)點,中藥、脾腎陽虛證、副作用、腎功能雖頻次相對不高,但中心性較高,說明激素治療仍為主要方式,但中藥減少激素副作用、改善腎功能的療效分析和機制研究成為重要研究方向。

    圖7 關鍵詞聚類時間線圖

    圖8 關鍵詞突現(xiàn)圖譜

    2.4.2 關鍵詞聚類分析

    運用Citespace自動聚類功能,將關鍵詞進行聚類。共有479個關鍵詞納入,選擇前10個類別進行展示,聚類情況見圖6。該圖模塊性值(Q值)為0.8658 >0.3,輪廓性值(S值)為0.9646 > 0.5,可以說明聚類結構是顯著有效的[3,5]。關鍵詞聚類時間軸見圖7,X軸為文獻發(fā)表時間,Y軸為聚類編號,包含節(jié)點數(shù)越多的其聚類編號越小[3]。

    不同簇的關鍵詞單元聚類反映不同的研究方向,時間軸反映不同關鍵詞的交互關系,聚類分析可以展示研究熱點的階段特征和演化軌跡。結果顯示:本領域主要研究方向為疾病分類(#1難治性腎病綜合征、#6難治性)、治療方式(#8中西醫(yī)結合療法)、用藥(#0免疫抑制劑、#5激素、#7清漾湯)、研究對象(#2大鼠)、觀察指標(#3腎功能、#4alb、#9 24小時尿蛋白定量)。結合時間軸可知,#1難治性腎病綜合征、#2大鼠、#3腎功能、#4alb維持在整個時間段。結合圖6、7與表2,說明此領域的研究熱點主要為難治性、兒童NS的中西醫(yī)臨床及實驗研究。

    2.4.3 關鍵詞突現(xiàn)分析

    一個關鍵詞的使用頻數(shù)在較短時間內(nèi)顯著增加定義為關鍵詞突現(xiàn),突現(xiàn)詞的詞頻分布及其時間變化趨勢可以看出此領域的研究前沿[3]。本研究選取前21個突現(xiàn)詞進行展示,見圖8。早期突現(xiàn)詞為中西醫(yī)結合、小兒、辨證論治,中期為強的松、中藥、療效觀察,說明兒童NS的中西醫(yī)結合治療為研究重點,突出中醫(yī)藥辨證論治的優(yōu)勢;后期的突現(xiàn)詞防己黃芪湯、腎功能、水腫、效果、經(jīng)驗、脾腎陽虛證,說明經(jīng)驗探討、古方新用仍不失為NS的中醫(yī)藥治療提供新思路,但臨床對照研究、中藥治療作用的機制探討成為新的研究熱點。其中加味防己黃芪湯、脾腎陽虛證自2019年突現(xiàn)至今,可能為下一步的課題方向。

    3 討論

    3.1 研究熱點

    3.1.1 中西醫(yī)結合療法

    兒童、成人腎病綜合征的病理類型有所不同,但發(fā)病機制上均為腎小球上皮細胞的免疫性損傷,因此主要治療方向均為糖皮質激素和免疫抑制劑[2]。現(xiàn)代研究多以加大激素用量、延長小劑量維持療程或聯(lián)合免疫抑制劑,雖可以有效緩解臨床癥狀,但長期應用激素,易出現(xiàn)較多并發(fā)癥[2]。臨床研究表明,中藥聯(lián)合治療不僅可以有效減少激素類藥物的毒副作用,安全性高,還可以針對不同發(fā)病人群發(fā)揮個體化辨證治療的優(yōu)勢。如張寧認為兒童及成人NS病性虛實夾雜,脾腎虧虛為本,肝失疏泄、濕熱內(nèi)阻、瘀血停滯為標,以“固本瀉濁”為治療大法,健脾益腎為主,兼以疏肝瀉火、清熱化濕、活血化瘀[17];陳以平認為老年NS患者年過六旬,臟氣己衰,外邪趁虛而入,稽留少陽三焦,致三焦樞機不利為首要玄機[18],獨創(chuàng)“斡旋三焦”之治腎法則,應用于老年NS療效明顯。另外,近年來中醫(yī)經(jīng)方的治療優(yōu)勢被不斷提出,其減毒增效的作用被臨床和實驗研究所證實[19]。中西醫(yī)結合治療NS得以廣泛認可,但是經(jīng)梳理發(fā)現(xiàn),目前的文獻報道多集中在病例對照研究及經(jīng)驗探討,缺乏統(tǒng)一的辨證體系和治療策略,臨床研究缺乏高質量的循證醫(yī)學證據(jù)。如何結合不同發(fā)病人群的病機特點,將糖皮質激素和中藥有效聯(lián)合應用和規(guī)范化治療仍為現(xiàn)階段學者研究的重點。

    3.1.2 難治性腎病綜合征

    難治性腎病綜合征(Refractory nephrotic syndrome,RNS)是經(jīng)標準激素治療后激素依賴型、頻復發(fā)型和激素耐藥型原發(fā)性NS的總稱,占NS的40%左右。RNS病程較長、病情反復,容易誘發(fā)腎間質纖維化以及腎小球硬化,繼而發(fā)展成為慢性腎功能衰竭,一直為臨床診治的難點。老年NS患者由于基礎疾病多、并發(fā)癥明顯、激素及免疫抑制劑療效欠佳及副作用突出,臨床治療獲益更為困難。臨床研究表明,中藥輔助治療老年RNS能夠改善患者的脂質代謝、免疫功能及腎功能,從而有效提高臨床療效[20]。成人NS病理表現(xiàn)足細胞病變較重,??砂l(fā)現(xiàn)增生、轉分化導致纖維化,黃春林認為低白蛋白血癥是長期伴隨表現(xiàn),倡導病證結合的現(xiàn)代中醫(yī)診療新模式,發(fā)揮辨證論治的個體化治療優(yōu)勢,綜合應用健脾、養(yǎng)肝、固腎法治療低白蛋白血癥等[21]?,F(xiàn)階段的文獻報道充分表明中醫(yī)藥對癥治療RNS的優(yōu)勢所在,但不足之處是基礎研究薄弱、機制研究不明。近年來,結合免疫應答、信號通路等角度研究中醫(yī)藥的作用機制為新興熱點。如王新斌等[16]研究發(fā)現(xiàn)右歸丸可緩解RNS大鼠腎組織損傷,其作用機制可能是右歸丸可以抑制JNK/p38信號通路、降低腎組織細胞凋亡;翟文生等[22]研究發(fā)現(xiàn)自擬益氣化瘀清熱方能抑制造模足細胞TRPC6mRNA和蛋白的表達,減少蛋白尿的發(fā)生。但關鍵詞突現(xiàn)圖譜中,實驗研究尚未形成較大爆發(fā),進一步探究RNS的發(fā)病機制,尋找中藥治療的潛在靶點,仍為今后的研究重點。

    3.1.3 兒童腎病綜合征

    本研究顯示,兒童為NS診治的重點人群。NS是兒童最常見的腎小球疾病,原發(fā)性NS約占小兒時期NS總數(shù)的90%,RNS約占30%-50%,RNS患兒成年后發(fā)展為終末期腎病的風險較大,需行腎臟替代治療,嚴重威脅患兒生命質量[23]。兒童臟腑嬌嫩、形氣未充,發(fā)病迅速,患病后易虛易實、易寒易熱,變化多端。中醫(yī)對其病機認識為以肺脾腎三臟虧虛為本,外感、水濕、濕熱或瘀血為標,現(xiàn)代醫(yī)家提出腎絡癥瘕、藥毒、肝郁等新認識[24]。丁櫻為兒童NS研究方向的杰出學者,認為其基本病機為本虛標實,服用激素而致陰陽失調序貫演變,提出激素-中藥序貫療法,以調整患兒陰陽失衡的狀態(tài),重視活血化瘀[8,25];任獻青基于肺腎相關認為NS頻復發(fā)與正氣虧虛、易感外邪密切相關[7],基于苦欲補瀉理論根據(jù)臟腑所喜惡之性味來補瀉調整臟腑之偏,以苦味堅腎、淡滲利水、甘寒養(yǎng)陰、甘補中脾、甘溫益腎為主治療兒童NS[9]。本病病程長,患兒畏藥懼苦,心理預激較差,中醫(yī)特色療法輔助治療可以減少患兒用藥痛苦,利于提高治療依從性,如腧穴熱敏化艾灸,通過激發(fā)和傳導熱刺激,不僅可以增加患兒治療舒適度,而且可以調節(jié)激素水平和免疫應答反應,起到“小刺激,大作用”的治療優(yōu)勢[26]。

    值得注意的是,雖各學者研究獨到,但圖譜顯示跨區(qū)域合作聯(lián)系松散,這意味著中醫(yī)辨證治療標準可能不一,經(jīng)驗方、自擬方及特色療法使用自主性較大。為規(guī)范診療行為,國家中醫(yī)藥管理局推進臨床路徑醫(yī)療模式,兒童原發(fā)性NS為中醫(yī)優(yōu)勢病種,有研究表明NS患兒實施臨床路徑后明顯改善治療結果,可以規(guī)范中藥及中成藥的使用[27]。但目前相關研究較少,結合臨床路徑管理,將中醫(yī)標準化和辨證個體化治療相結合或許為重點課題方向。

    3.2 研究趨勢

    3.2.1 防己黃芪湯

    由關鍵詞突現(xiàn)圖譜可知,防己黃芪湯相關課題從2017年突現(xiàn)至今,主要研究方向是中醫(yī)基礎理論分析、病例對照試驗等。防己黃芪湯出自《金匱要略》,有益氣健脾、利水消腫的作用,與肺、脾、腎臟腑功能失調的病機特點相契合,是張仲景治療“水氣”病的經(jīng)典方。臨床研究表明防己黃芪湯聯(lián)合治療,可以明顯緩解NS患兒臨床癥狀,抑制腎小球毛細血管內(nèi)微血栓的形成,改善高凝狀態(tài),延緩腎小球硬化的進展[28]。自2019年加味防己黃芪湯形成新的突破,說明經(jīng)方化裁治療NS仍為課題研究的前沿,機制探討成為重要研究趨勢,如毛仁麗等[29]研究發(fā)現(xiàn)NS患者存在微炎癥反應狀態(tài),與循環(huán)血液中血管生成素樣蛋白3(ANGPTL3)水平有關,而加味防己黃芪湯可以降低炎性反應水平,這可能是其治療作用的重要機制。但目前研究樣本量小,治療機制不明確。因此下一步的研究方向可能是回歸經(jīng)典,結合現(xiàn)代醫(yī)學從分子表達層面深入研究中藥作用機制。這是傳統(tǒng)中醫(yī)藥與現(xiàn)代科技化的碰撞與融合,是證明中醫(yī)經(jīng)方的科學性和合理性的研究基礎。

    3.2.2 脾腎陽虛證

    目前對NS證型的研究主要為疾病分布規(guī)律方面,有研究發(fā)現(xiàn),脾腎陽虛證為NS患兒最常見的中醫(yī)證型[30]。脾腎陽虛證自2019年突現(xiàn)至今,成為新興研究熱點,相關研究主要為臨床治療。楊麗萍[31]使用實脾飲合真武湯加減聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療NS脾腎陽虛證50例,總有效率為84.0%,并研究發(fā)現(xiàn)中藥可進一步下調NS患者D-二聚體、胱抑素C水平,從而發(fā)揮治療作用。劉茜等[32]使用參苓白術散加減輔助治療RNS脾腎陽虛證,總有效率為93.10%,其作用機制可能與調節(jié)患者體內(nèi)血清淀粉樣蛋白A和白細胞介素-6水平從而保護腎功能有關。根據(jù)研究內(nèi)容可以看出,NS脾腎陽虛證的課題主要是運用經(jīng)方治療,并逐漸由寬泛的病例對照療效分析細化到中藥的治療作用機制研究,未來結合現(xiàn)代科研方法如薈萃分析、網(wǎng)絡藥理學、分子對接技術等篩選脾腎陽虛型NS的核心靶點,更全面深入研究經(jīng)方的治療機制,為下一步臨床研究的重要選題。此外,不同中醫(yī)證型與腎損害及其嚴重程度的相關性值得進一步研究,分析脾腎陽虛證NS患者的相關危險因素,對早期截斷病邪、延緩疾病進展具有重要的臨床意義。

    3.3 不足

    本次分析大致描述出中醫(yī)藥治療NS的研究現(xiàn)狀、熱點以及趨勢,但也有不足之處。隨著世界科學技術的進步,中醫(yī)藥現(xiàn)代化為趨勢所在,中醫(yī)藥的治療作用被國內(nèi)外所承認,但本次研究僅在CNKI的中文期刊進行檢索分析、內(nèi)容不夠全面,并且導出的數(shù)據(jù)不支持全文分析,文章信息難免有所局限。

    4 小結

    基于Citespace直觀展示中醫(yī)藥治療NS的研究現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢,旨在為下一步的研究選題提供參考。目前,此領域發(fā)文量較穩(wěn)定,但總體呈下降趨勢,研究內(nèi)容有待突破。作者合作圖譜雖形成以丁櫻、申社林、??说葹榇淼暮献魅?,但不同團隊間無明顯合作,且核心作者占比較少,學者有待深入貫序研究。研究機構主要為中醫(yī)藥大學及其附屬醫(yī)院,河南-北京-天津、河南-北京-上海有跨區(qū)域合作態(tài)勢,但整體聯(lián)系松散。建議加強人才交流和區(qū)域合作,建立多元化的研究網(wǎng)絡。研究熱點主要為中西醫(yī)結合治療NS,其中難治性是關鍵特點,兒童是重點人群。研究趨勢可能為以防己黃芪湯為首的經(jīng)方治療作用機制研究、本病脾腎陽虛證的治療靶點分析。未來有望結合現(xiàn)代醫(yī)學從分子生物、代謝組學等層面深入探討發(fā)病機制和治療靶點,為中醫(yī)藥治療的現(xiàn)代化和個體化提供基礎理論支持。

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