醫(yī)療收費票據(jù)改革對醫(yī)院財務(wù)管理的影響

張苑凌（高級會計師）

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院 廣東廣州 510150）

醫(yī)療收費電子票據(jù)相較于傳統(tǒng)的紙質(zhì)票據(jù)具有無紙化、方便快捷等特性，不僅在優(yōu)化流程和改善患者體驗等方面有很大的優(yōu)勢，對醫(yī)院的財務(wù)管理方面同樣也有積極的影響。在智慧醫(yī)院建設(shè)的過程中，醫(yī)院財務(wù)管理體系的構(gòu)建是重要的一環(huán)，醫(yī)療票據(jù)電子化也是促進現(xiàn)代醫(yī)院財務(wù)管理水平提升的助推器。

一、醫(yī)療收費票據(jù)改革的趨勢及進程

我國移動互聯(lián)網(wǎng)的迅速發(fā)展和移動支付的推廣普及是推行電子發(fā)票的有利條件。2012年開始，國家發(fā)改委在浙江、深圳、北京等22省市實行電子發(fā)票試點，2015年國家稅務(wù)總局明確增值稅電子發(fā)票使用事項，開始全面推廣電子發(fā)票。在電子發(fā)票全面推廣期間，隨著“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”在我國的逐步發(fā)展及電子票據(jù)改革的深入，特別是移動支付在醫(yī)院收費中所占比例的提高，傳統(tǒng)的紙質(zhì)醫(yī)療票據(jù)管理系統(tǒng)已經(jīng)不能適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院信息化建設(shè)的步伐，嚴重制約了網(wǎng)絡(luò)繳款、電子支付等新興繳款模式，醫(yī)療收費票據(jù)電子化改革提上日程。

財政部于2017年開始在北京、重慶等地區(qū)試點開展財政電子票據(jù)管理改革工作，2018年全面推進財政票據(jù)管理改革。在充分總結(jié)財政電子票據(jù)改革經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，2019年11月財政部推出《關(guān)于全面推行醫(yī)療收費電子票據(jù)管理改革的通知》；廣州市財政局2019年12月印發(fā)了《廣州市醫(yī)療收費電子票據(jù)管理改革實施方案》推進廣州市醫(yī)療收費電子票據(jù)改革，要求2020年底前廣州市全部醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療收費電子票據(jù)全面上線實施。

二、醫(yī)療收費票據(jù)改革對醫(yī)院財務(wù)管理的影響

醫(yī)療收費電子票據(jù)管理改革不僅僅只是針對紙質(zhì)票據(jù)印刷成本高、開具效率低下等不足簡單將醫(yī)療收費票據(jù)電子化，而是為了統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)療收費票據(jù)管理流程、編碼規(guī)范、數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，建設(shè)信息共享和運用機制，構(gòu)建科學(xué)、高效、便捷的新型醫(yī)療收費電子票據(jù)管理體系，促進醫(yī)療收費電子票據(jù)流轉(zhuǎn)順暢、傳輸安全、使用規(guī)范、查詢便捷、達到高效和便民的目標(biāo)。醫(yī)院推行電子票據(jù)后，必將促進移動支付的推廣，醫(yī)療收費中移動支付方式的占比會進一步提高，醫(yī)療收費結(jié)算模式也會進一步完善和優(yōu)化；醫(yī)療收費票據(jù)改革同時也必將加快醫(yī)院會計信息化的發(fā)展，能夠引發(fā)財務(wù)管理模式的創(chuàng)新，為醫(yī)院構(gòu)建高效便捷、健全的財務(wù)管理體系，加快智慧醫(yī)院的推進和建設(shè)。

（一）優(yōu)化移動支付方式下的收費結(jié)算流程，改善患者就醫(yī)體驗

近年我國移動支付的普及度越來越高，醫(yī)療收費支付方式中移動支付占比逐年提高，很大程度上緩解了收費窗口的壓力，提高了效率，但受紙質(zhì)票據(jù)及四聯(lián)票據(jù)打印的局限性，醫(yī)療票據(jù)只能在收費窗口獲取和打印，醫(yī)院財務(wù)部門收費結(jié)算等流程及效率并未得到根本改變。醫(yī)療收費票據(jù)電子化改革能夠改變現(xiàn)狀，是解決醫(yī)療收費結(jié)算中票據(jù)等瓶頸問題及優(yōu)化流程的有力抓手。

醫(yī)療收費票據(jù)電子化通過統(tǒng)一管理各渠道開票信息，聯(lián)通醫(yī)院內(nèi)外多個患者服務(wù)平臺，包括線上醫(yī)療APP、微信服務(wù)號、自助繳費機、電子票夾小程序，實現(xiàn)電子票據(jù)的共享獲取。為了方便獲取電子票據(jù)，同一患者從任一渠道產(chǎn)生的電子票據(jù)可在其他任一渠道查看及獲取，同時也避免了單一渠道故障導(dǎo)致票據(jù)無法交付的情況。醫(yī)療收費票據(jù)電子化優(yōu)化了醫(yī)療收費結(jié)算流程，通過更加便捷、高效的在線結(jié)算服務(wù)，就醫(yī)人員可實現(xiàn)線上掛號、線上繳費結(jié)算，實時獲取電子票據(jù)，享受取票一站式的就醫(yī)服務(wù)。

醫(yī)療收費票據(jù)電子化在提高就醫(yī)人員便捷性的同時，也必將改變醫(yī)院的窗口服務(wù)，改變舊有的款項收取、上繳、核算、入賬等模式，醫(yī)院的收費結(jié)算流程進一步優(yōu)化，在提高工作效率的同時也同步加強了流程管理和內(nèi)部監(jiān)督。

（二）加強醫(yī)療收費行為監(jiān)督管理，防范財務(wù)風(fēng)險

對醫(yī)療收費行為的監(jiān)管是醫(yī)院內(nèi)部控制閉環(huán)管理中很重要的一環(huán)，醫(yī)療收費票據(jù)管理存在的問題通常有：票據(jù)的非法占用，導(dǎo)致款項的多收、多開；通過調(diào)號、隨意填寫作廢的方式多報款項；不及時上繳所收款項或是領(lǐng)用的票據(jù)，款項滯留于個人手中周轉(zhuǎn)或是挪用。在現(xiàn)行紙質(zhì)票據(jù)的管理中，票據(jù)啟用前是否缺號、缺聯(lián)、重號的審核；票據(jù)使用過程中的作廢、退費重開審核、收入報表確認及票據(jù)順號保管等工作基本是由會計人員手工進行核對，存在工作量大、對賬難、易出錯的問題。

醫(yī)療收費票據(jù)電子化在減少人工審核提高工作效率的同時也能夠加強財務(wù)規(guī)范和內(nèi)部監(jiān)管，醫(yī)院每一筆收費業(yè)務(wù)，通過系統(tǒng)后臺對接，自動生成對應(yīng)的電子票據(jù)，前臺人員無需操作票據(jù)開具業(yè)務(wù)；在對賬方面，系統(tǒng)支持開票點、收費員、繳費渠道、業(yè)務(wù)類別、收費項目等多維度的核對方式。通過系統(tǒng)自動核對與人工審核相結(jié)合的方式，完成票據(jù)明細的逐筆核對與收費票據(jù)的總筆數(shù)、總金額核對，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性；另外，相較于紙質(zhì)票據(jù)，電子票據(jù)具有不可篡改的優(yōu)勢，在防止舞弊的同時，使數(shù)據(jù)更為準(zhǔn)確、財務(wù)報表也更為精準(zhǔn)。

按照財政部、廣東省、廣州市各級財政部門醫(yī)療收費電子票據(jù)改革實施方案的要求，建設(shè)信息共享和運用機制，醫(yī)院的HIS系統(tǒng)須直接對接財政平臺，實時生成對應(yīng)的電子票據(jù)，保障了財政部門對醫(yī)療票據(jù)的有效監(jiān)管；同時也要實現(xiàn)與醫(yī)療保障信息系統(tǒng)的對接，做到一站式查詢、真?zhèn)尾轵灪蛨箐N入賬，實現(xiàn)醫(yī)療收費票據(jù)從申領(lǐng)、開具、使用、報賬直至核銷全過程的監(jiān)督管理。醫(yī)療開票業(yè)務(wù)流程-數(shù)據(jù)核對流程如圖1所示。

圖1 醫(yī)療開票業(yè)務(wù)流程-數(shù)據(jù)核對流程圖

（三）規(guī)范醫(yī)療票據(jù)管理，提高工作效率

醫(yī)療票據(jù)管理全過程包括申領(lǐng)、分發(fā)、開具、審驗、保管及銷毀。電子票據(jù)相較于紙質(zhì)票據(jù)而言，在票據(jù)申領(lǐng)、保管及銷毀環(huán)節(jié)中無紙化的優(yōu)勢能夠節(jié)省空間和成本，顯著提高工作效率；同時，醫(yī)療票據(jù)電子化更是規(guī)范醫(yī)院票據(jù)管理的有效抓手。

電子票據(jù)的實施能夠規(guī)范票據(jù)的填列，明確了要統(tǒng)一填列門診住院診療項目的收費項目名稱（診察費、掛號費、床位費、檢察費、化驗費、治療費、手術(shù)費、護理費、衛(wèi)生材料費、西藥費、中藥飲片、中成藥費、一般診療費）及《政府會計制度》和《醫(yī)院執(zhí)行〈政府會計制度——行政事業(yè)單位會計科目和報表〉的補充規(guī)定》所列收費項目，防止超范圍使用。

電子票據(jù)明確及統(tǒng)一“其他信息”欄目的填列，規(guī)范填寫醫(yī)療機構(gòu)類型、性別、門診號、住院號、就診日期、醫(yī)保類型、醫(yī)保編號、醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付、其他支付、個人賬戶支付、個人現(xiàn)金支付、個人自付、個人自費等信息，保證患者就診相關(guān)信息的完整性；同時規(guī)定了醫(yī)療門診、住院、收費明細等票據(jù)的電子式樣和機打式樣，有利于票據(jù)使用的標(biāo)準(zhǔn)化。

電子票據(jù)的實施優(yōu)化了票據(jù)管理的業(yè)務(wù)流程，改變了紙質(zhì)票據(jù)既要管理票據(jù)實物，又要管理票號的情況。電子票據(jù)管理系統(tǒng)利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)實現(xiàn)票據(jù)的自動申領(lǐng)、發(fā)放、開具、審驗，利用數(shù)據(jù)庫進行數(shù)據(jù)存儲，輕松實現(xiàn)收入自動統(tǒng)計，開票數(shù)據(jù)自動核對，代替了紙質(zhì)票據(jù)的人工運輸、分發(fā)、整理、裝訂、手工記賬、對賬等工作環(huán)節(jié)；窗口收費員在開票過程中減少票號核對、票據(jù)打印和加蓋收費專用章等工作，大幅縮短了業(yè)務(wù)辦理時長，同時也減輕了工作壓力和減少了對紙質(zhì)票據(jù)的保管責(zé)任。

（四）健全醫(yī)院財務(wù)管理體系，提升財務(wù)管理水平

醫(yī)院的管理現(xiàn)代化是現(xiàn)代醫(yī)院的重要特征，財務(wù)管理是醫(yī)院管理的重要環(huán)節(jié)，也是受信息化建設(shè)影響較大的領(lǐng)域。在“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”智慧醫(yī)院的建設(shè)過程中也將重構(gòu)財務(wù)管理體系。資金管理、票據(jù)管理是醫(yī)院財務(wù)管理體系中重要的內(nèi)容，醫(yī)療收費票據(jù)電子化在優(yōu)化收費結(jié)算流程，防范資金風(fēng)險及規(guī)范票據(jù)管理等方面的積極作用必然有利于新形勢下財務(wù)管理體系的構(gòu)建。

醫(yī)療收費票據(jù)電子化對健全醫(yī)院財務(wù)管理體系的積極影響不僅僅體現(xiàn)在資金管理、票據(jù)管理方面，同時也對財務(wù)入賬核算辦理、信息收集以及分析決策等各個方面帶來積極作用：醫(yī)療平臺為醫(yī)療機構(gòu)提供電子票據(jù)入賬接口，通過該接口從財政獲取待入賬的電子票據(jù)，進行電子票據(jù)入賬辦理，實現(xiàn)電子票據(jù)的便利入賬。電子票據(jù)數(shù)據(jù)易抽取、易統(tǒng)計的特點，可以為深入分析醫(yī)療機構(gòu)營收狀況，提供多維度的分析數(shù)據(jù)，為醫(yī)院的經(jīng)濟運營提供數(shù)據(jù)支持和決策依據(jù)。

財務(wù)管理體系的構(gòu)建和醫(yī)院會計信息化建設(shè)不是孤立、單一的，必然是各種管理系統(tǒng)互相促進、不斷完善的過程。醫(yī)療票據(jù)電子化改革將加快醫(yī)院資金管理、會計核算、預(yù)算管理、成本核算、績效管理、內(nèi)控管理等會計信息化建設(shè)，財務(wù)信息系統(tǒng)建設(shè)的同時也會完善財務(wù)管理的流程，從而健全醫(yī)院的財務(wù)管理體系，提升醫(yī)院財務(wù)管理水平。

（五）促進電子會計檔案建設(shè)，加強會計檔案管理

2015年12月11日，財政部、國家檔案局印發(fā)了《會計檔案管理辦法》明確提出滿足相關(guān)條件的，單位內(nèi)部形成的屬于歸檔范圍的電子會計資料可僅以電子形式保存，形成會計電子檔案；2020年3月31日，財政部、國家檔案局下發(fā)了《關(guān)于規(guī)范電子會計憑證報銷入賬歸檔的通知》（財會［2020］6號），明確了電子憑證和會計憑證具有同等效力，以電子憑證紙質(zhì)版入賬留檔保存的，必須同時保存電子檔。電子會計檔案建設(shè)已提上日程。

財政部、省、市各級財政部門在醫(yī)療收費電子票據(jù)改革實施方案中除了要求各地加強宣傳工作，提高社會公眾認知度和接受度外，更是強調(diào)了要健全和完善醫(yī)療收費電子票據(jù)報銷入賬相關(guān)制度機制，以醫(yī)療收費電子票據(jù)為依據(jù)進行會計處理，并按照電子檔案要求進行歸檔管理，醫(yī)療收費票據(jù)電子化改革能夠促進電子會計檔案建設(shè)。同時，醫(yī)療收費電子票據(jù)通過數(shù)據(jù)庫進行存儲，保存時間可以從5年延長至30年，減輕了保管壓力，提高了醫(yī)院會計檔案管理工作的水平和效率。

三、醫(yī)療收費票據(jù)電子化后醫(yī)院財務(wù)管理面臨的困難及應(yīng)對

（一）醫(yī)療收費票據(jù)電子化后醫(yī)院財務(wù)管理面臨的困難

在醫(yī)療收費票據(jù)推廣期間，電子票據(jù)的接受度和認可度還不高，特別是電子票據(jù)依然存在報銷難的情況下（異地就醫(yī)電子票據(jù)報銷難的現(xiàn)象更為突出），就醫(yī)人員要求電子票據(jù)打印及換開紙質(zhì)票據(jù)的情況將會增加窗口收費服務(wù)的壓力，同時，電子票據(jù)和紙質(zhì)票據(jù)將并存一段時間，其間對醫(yī)院票據(jù)管理崗位的工作流程及內(nèi)部監(jiān)督也帶來新的風(fēng)險防控要求。

醫(yī)療收費票據(jù)電子化促進了移動支付在醫(yī)療收費中所占的比重，因而移動支付方式存在的問題將是醫(yī)院財務(wù)資金管理需要解決和完善的。相較于傳統(tǒng)的支付方式，線上支付方式容易產(chǎn)生賬單出錯問題，誘發(fā)賬單有誤的多種原因包括移動支付系統(tǒng)差錯、網(wǎng)絡(luò)故障或塞車、線上就診安排未能按最新突發(fā)情況更新等；移動支付在醫(yī)院應(yīng)用中面臨的另一問題就是對賬，由于第三方記錄交易的方式與醫(yī)院使用HIS端記錄數(shù)據(jù)的方式存在差異，如何通過第三方后臺數(shù)據(jù)與醫(yī)院后臺交易數(shù)據(jù)進行核對，如何確保移動支付收入的完整性和準(zhǔn)確性，如何提高數(shù)據(jù)核對的工作效率，均是移動方式下財務(wù)對賬需要解決的問題。

醫(yī)療收費票據(jù)電子化是“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”智慧化醫(yī)院建設(shè)新形勢下的醫(yī)院財務(wù)管理體系構(gòu)建中的一部分，只是收費票據(jù)電子化并不能實現(xiàn)會計業(yè)務(wù)全過程的自動化，醫(yī)院的資金管理、會計核算、成本核算、預(yù)算管理、績效分配、內(nèi)部控制等會計信息化建設(shè)也需同步提高管理水平和工作效率，從而全面推進醫(yī)院智能化財務(wù)建設(shè)。

（二）應(yīng)對措施

1.加強智能化財務(wù)建設(shè)。醫(yī)院的財務(wù)管理信息化建設(shè)，應(yīng)構(gòu)建符合醫(yī)院實際信息化財務(wù)管理工作平臺，推進智能化醫(yī)院建設(shè)，健全醫(yī)院內(nèi)部包括資金管理、票據(jù)管理、會計核算、成本核算、預(yù)算管理、績效管理、風(fēng)險防控等各種財務(wù)管理系統(tǒng)，實現(xiàn)對財務(wù)信息的存儲、分析、整合以及應(yīng)用功能，并從中找到信息資源共享的聯(lián)系點。解決醫(yī)療收費票據(jù)電子化后財務(wù)管理特別是數(shù)據(jù)核對及分析方面的問題很關(guān)鍵，進行工作流程再造和優(yōu)化，提高財務(wù)信息的質(zhì)量，提升信息的可比性，通過財務(wù)管理業(yè)務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化，實現(xiàn)財務(wù)數(shù)據(jù)口徑的統(tǒng)一，有效控制財務(wù)數(shù)據(jù)風(fēng)險，增強財務(wù)信息的質(zhì)量與可比性；要加強業(yè)財融合，提升財務(wù)內(nèi)涵管理，綜合考慮醫(yī)院財務(wù)管理職能，查找財務(wù)管理的薄弱點，強化財務(wù)內(nèi)部管理監(jiān)督，控制財務(wù)風(fēng)險，尋找可行的流程再造及管理方式，提升財務(wù)內(nèi)涵管理；深化財務(wù)分析，提升管理水平；深化報表分析，提高財務(wù)數(shù)據(jù)分析質(zhì)量，將分析數(shù)據(jù)從財務(wù)信息延伸到非財務(wù)信息（包括醫(yī)療行為所產(chǎn)生的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)、醫(yī)療行業(yè)相關(guān)數(shù)據(jù)等），提高財務(wù)分析和業(yè)務(wù)信息的融合，促進醫(yī)院管理決策水平的提升。

2.提高財務(wù)人員綜合素質(zhì)。醫(yī)院財務(wù)管理水平提升的關(guān)鍵在于人才，面對新問題和挑戰(zhàn)，要通過管理流程再造和優(yōu)化、財務(wù)管理業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化與流程化進一步促進醫(yī)院財務(wù)人員轉(zhuǎn)型，對財務(wù)崗位進行優(yōu)化設(shè)置，明確各崗位職責(zé)；加大人才培養(yǎng)力度，全面培養(yǎng)復(fù)合型財務(wù)管理人才能適應(yīng)新的管理要求，積極鼓勵員工進行自我提升，醫(yī)院財務(wù)管理人員對于信息技術(shù)的培訓(xùn)能夠隨著系統(tǒng)的更新和時代的發(fā)展而不斷進行，保證員工能夠有足夠的信息技術(shù)能力面對醫(yī)院財務(wù)管理工作。信息化建設(shè)背景下的財務(wù)管理工作提高了對財務(wù)人員綜合素質(zhì)的要求，除了必要的財務(wù)管理知識和業(yè)務(wù)能力之外，還需要有較高的計算機能力，能夠熟練使用計算機軟件處理日常的工作事務(wù)。只有實現(xiàn)財務(wù)人員信息化技術(shù)水平及專業(yè)知識的同步提升，才能夠在未來醫(yī)院財務(wù)管理工作中更好地發(fā)揮專業(yè)判斷能力，從中發(fā)現(xiàn)工作中可能存在的問題，并找出解決問題的方法，從而提高財務(wù)人員深度參與醫(yī)院管理的能力。