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    經(jīng)橫突頂點進(jìn)針單側(cè)穿刺經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療老年性骨質(zhì)疏松中上胸椎壓縮骨折的臨床觀察

    2022-03-27 10:27:42陳文揚(yáng)李柯霖王永輝
    中國典型病例大全 2022年8期
    關(guān)鍵詞:經(jīng)皮椎體成形術(shù)骨質(zhì)疏松

    陳文揚(yáng) 李柯霖 王永輝

    摘要:目的探究經(jīng)橫突頂點進(jìn)針單側(cè)穿刺經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療老年性骨質(zhì)疏松中上胸椎壓縮骨折的安全性及療效。方法回顧性分析2018.1-2020.1本院實施經(jīng)橫突頂點進(jìn)針單側(cè)穿刺經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療的143例老年性骨質(zhì)疏松中上胸椎壓縮骨折患者,觀察患者手術(shù)并發(fā)癥情況、術(shù)前、術(shù)后1天、術(shù)后3天、末次隨訪的視覺模擬評分(VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)值、病椎前緣高度及椎體Cobb角變化,探討手術(shù)安全性及治療效果。結(jié)果所有患者均順利完成手術(shù),一次穿刺成功率93%(133/143),手術(shù)時間31-40min,平均(32.99±3.51)min,骨水泥滲漏率13.29%(19/143),無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。術(shù)前研究對象的VAS評分、ODI對比無顯著差異(P>0.05),術(shù)后1天、術(shù)后3天、末次隨訪VAS評縮分、ODI均低于術(shù)前(P<0.05),其中末次隨訪<術(shù)后3天<術(shù)后1天(P<0.05),術(shù)前椎體Cobb角、病椎前緣高度對比無顯著差異(P>0.05),術(shù)后1天、末次隨訪椎體Cobb角低于術(shù)前(P<0.05),病椎前緣高度較術(shù)前有所恢復(fù)(P<0.05)。結(jié)論經(jīng)橫突頂點進(jìn)針單側(cè)穿刺經(jīng)皮椎體成形術(shù)安全快捷,可顯著改善VAS評分、ODI值、病椎前緣高度及椎體Cobb角值,療效確切,值得應(yīng)用。

    關(guān)鍵詞:骨質(zhì)疏松;中上胸椎壓縮骨折;橫突頂點;單側(cè)穿刺;經(jīng)皮椎體成形術(shù)

    【中圖分類號】R683 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026(2022)08--01

    骨質(zhì)疏松是一種以骨量減少和骨組織顯微結(jié)構(gòu)退行性改變?yōu)樘卣鳎谴嘈栽黾右装l(fā)骨折的一種全身代謝性骨病,根據(jù)其發(fā)病因素可分為原發(fā)性骨質(zhì)疏松及繼發(fā)性骨質(zhì)疏松,骨質(zhì)疏松中上胸椎壓縮骨折是骨質(zhì)疏松患者常見并發(fā)癥,可由扭身、彎腰、打噴嚏等無明顯暴力或輕微暴力引起[1]。骨折后可引起嚴(yán)重的胸背部疼痛,隨著病情進(jìn)展逐漸出現(xiàn)呼吸功能下降、消化不良,長期臥床,甚至使患者喪失自理能力,因此合理的治療方式對脊柱骨質(zhì)疏松壓縮骨折患者具有重要意義[2]。傳統(tǒng)經(jīng)皮椎體成形術(shù)常采用經(jīng)椎弓根、雙側(cè)穿刺入路,需要兩次操作,加上胸椎壓縮骨患者多為老年患者,手術(shù)耐受性較差,傳統(tǒng)經(jīng)皮椎體成形術(shù)會增加手術(shù)時間及創(chuàng)傷,本研究采用經(jīng)橫突頂點進(jìn)針單側(cè)穿刺經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療,短手術(shù)時間,提高穿刺成功率,提高手術(shù)療效,報道如下:

    1研究對象與方法

    1.1一般資料

    回顧性分析2018.1-2020.1在柳州市人民醫(yī)院脊柱外科采取經(jīng)橫突頂點進(jìn)針單側(cè)穿刺經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療的143例老年性骨質(zhì)疏松中上胸椎壓縮骨折患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均符合《臨床骨科學(xué)》[3]中骨質(zhì)疏松胸腰椎壓縮性骨折診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)無明顯原因或輕微外傷致胸腰背部疼痛,叩擊痛或壓痛陽性。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)伴肝、腎等其他器官功能衰竭;(2)與患者溝通存在障礙。其中男33例,女110例,年齡61-88歲,平均(73.97±7.65)歲,手術(shù)部位胸3-胸5共12例,胸6-胸8共131例。

    1.2方法

    1.2.1個體化設(shè)計

    術(shù)前均在MRI或CT上完成個體化測量,選取病椎軸位椎體中線前1/4點與椎體左側(cè)橫突頂點兩點連線為手術(shù)目標(biāo)進(jìn)針路徑線,測量兩點連線在皮膚交點至棘突中線的水平距離,該距離為術(shù)中穿刺點在皮膚上的旁開距離,再測量目標(biāo)路徑線與正中線的夾角,為術(shù)中穿刺針的外展角,經(jīng)測量所有患者均可經(jīng)橫突頂點向傷椎中線前1/4畫出一條理想的進(jìn)針路線,該路線不進(jìn)入椎管及胸腔,且安全范圍較大。

    1.2.2手術(shù)操作

    采取俯臥位,在胸腹兩側(cè)放置軟墊,將腹部懸空,將病椎位于手術(shù)臺中央,利用C型臂機(jī)透視機(jī)對患者病椎位置進(jìn)行確認(rèn),根據(jù)術(shù)前測量棘突旁開的距離,確定穿刺進(jìn)針點,常規(guī)局部麻醉。以進(jìn)針點為中心,作出一條0.5cm的小切口,在C型臂機(jī)透視機(jī)指引下,按術(shù)前測量的進(jìn)針外展角度逐漸進(jìn)針,穿刺針到達(dá)骨面后,通過針尖上下左右探索,感受到一骨嵴即為橫突,穿刺針沿骨嵴內(nèi)外探索,骨嵴最高點即為橫突頂點,穿刺針穩(wěn)定后透視,確定為橫突頂點及針尖位置、方向滿意后繼續(xù)進(jìn)針,透視側(cè)位針尖到達(dá)椎體后緣時,正位不能超過椎弓根內(nèi)側(cè)壁,如針尖離內(nèi)側(cè)壁較遠(yuǎn),則需適當(dāng)加大外展角度,穿刺針尖達(dá)到椎體前1/4及中線上。采用加壓注射器(生產(chǎn)廠家:山東冠龍公司),將達(dá)到拉絲期的骨水泥推注到病椎,邊推注,邊透視,觀察骨水泥分布情況,骨水泥接近椎體后緣時停止。

    1.3觀察指標(biāo)

    一次穿刺成功率、骨水泥滲漏率、并發(fā)癥情況、觀察患者術(shù)前、術(shù)后1天、術(shù)后3天、末次隨訪的視覺模擬評分法(VAS)評分、Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)值、病椎前緣高度及骨折椎體Cobb角變化,通過視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)評估其疼痛情況[4],在紙上劃一10cm橫線,兩側(cè)分別為0分、10分,得分愈高疼痛愈嚴(yán)重。在治療前后使用雙能X射線檢測儀檢測椎體Cobb角。使用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)[5]對兩組脊椎功能進(jìn)行評分,量表包括疼痛程度、行走、站立等9個項目,分值越高脊椎功能越差。

    1.4統(tǒng)計學(xué)處理

    應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)描述計量資料,采用t檢驗;[n(%)]描述計數(shù)資料,采用χ2檢驗。當(dāng)P<0.05時,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2結(jié)果

    2.1手術(shù)安全性情況

    所有患者均順利完成手術(shù),一次穿刺成功率93%(133/143),手術(shù)時間31-40min,平均(32.99±3.51)min,骨水泥量2.5-4.0ml,平均(3.29±0.35)ml,骨水泥滲漏率13.29%(19/143),無脊髓損傷、肺損傷、椎管內(nèi)血腫等嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。

    2.2VAS評分、ODI變化

    術(shù)前研究對象的VAS評分、ODI對比無顯著差異(P>0.05),術(shù)后1天、術(shù)后3天、末次隨訪VAS評分、ODI均低于術(shù)前(P<0.05),其中末次隨訪<術(shù)后3天<術(shù)后1天(P<0.05),參考表1。

    2.3椎體Cobb角、病椎前緣高度變化

    術(shù)前椎體Cobb角、病椎前緣高度對比無顯著差異(P>0.05),術(shù)后1天、末次隨訪椎體Cobb角均低于術(shù)前(P<0.05),術(shù)后1天、末次隨訪病椎前緣高度均高于術(shù)前(P<0.05),參考表2。

    3討論

    經(jīng)皮椎體成形術(shù)最早見于20世紀(jì)10年代,在影像引導(dǎo)下將骨穿刺針經(jīng)皮穿刺到病變椎體注入骨水泥,從而起到加固病變椎體的作用,具有良好的提高脊柱穩(wěn)定性、減少臥床時間、迅速且持久止痛的作用,適用于亞急性骨折、持續(xù)疼痛無法緩解、防治長期臥床引發(fā)并發(fā)癥的患者。

    研究顯示[6],骨水泥填充超過中線時,兩側(cè)椎體剛度可同時得到顯著強(qiáng)化,因此,單側(cè)穿刺如骨水泥填充超過中線,可不行對側(cè)穿刺。大量研究表明單側(cè)穿刺往往比雙側(cè)穿刺短手術(shù)時間更短[7],也意味著術(shù)中輻射少。本文研究顯示,術(shù)前研究對象的VAS評分、ODI對比無顯著差異(P>0.05),術(shù)后1天、術(shù)后3天、末次隨訪VAS評分、ODI均低于術(shù)前(P<0.05),其中末次隨訪<術(shù)后3天<術(shù)后1天(P<0.05),術(shù)前椎體Cobb角、病椎前緣高度對比無顯著差異(P>0.05),術(shù)后1天、末次隨訪椎體Cobb角低于術(shù)前(P<0.05),病椎前緣高度較術(shù)前有所增加(P<0.05),提示單側(cè)穿刺進(jìn)行椎體成形術(shù)亦可以達(dá)到良好的手術(shù)療效。

    老年性骨質(zhì)疏松壓縮骨折患者多數(shù)合并不同程度的基礎(chǔ)疾病,俯臥位下手術(shù),對患者的手術(shù)耐受性存在一定考驗,安全快速是手術(shù)醫(yī)師共同的追求,由于解剖結(jié)構(gòu)特殊,中上胸椎的椎弓根細(xì)小,且與椎體形成的角度因不同的椎體存在一定變化[8]。既往文獻(xiàn)報道的穿刺入路中,對穿刺進(jìn)針點的描述不多,在C臂透視的二維圖像中,較難確定合適的進(jìn)針點,如進(jìn)針點與最佳點偏離較大,術(shù)中只能通過調(diào)整穿刺針的外展角度使針尖到達(dá)中線,但過大的外展角度容易進(jìn)入椎管,需要反復(fù)調(diào)整,造成穿刺時間長,穿刺點血腫、關(guān)節(jié)突損傷,容易出現(xiàn)術(shù)后疼痛持續(xù),效果不佳的原因之一。在中上胸椎中,因橫突內(nèi)側(cè)為一斜面,嚴(yán)格的經(jīng)椎弓根入路,穿刺針易滑走,而橫突頂點是一個平鈍的面,容易固定穿刺針。本研究中,術(shù)前在患者的CT或MRI上測量,確定最佳的進(jìn)針路線,發(fā)現(xiàn)所有病例均可通過病椎的橫突頂點,畫出理想的進(jìn)針路徑,測量皮膚進(jìn)針點與棘突中線的距離,并測出進(jìn)針路徑的外展角度,做到個體化設(shè)計,可以縮短穿刺時間。在研究過程中發(fā)現(xiàn),所有經(jīng)橫突頂點的最佳進(jìn)針路線,均屬椎弓根外側(cè)入路,穿刺針進(jìn)入橫突后通過肋橫突關(guān)節(jié),從椎弓根外側(cè)緣進(jìn)入椎弓根,然后進(jìn)入椎體,該路徑明顯的優(yōu)點是穿刺針通過的骨質(zhì)橫徑較大,有較大的調(diào)節(jié)安全范圍,安全性較高。本組病例一次穿刺成功率93%(133/143),手術(shù)時間31-40min,平均(32.99±3.51)min,無脊髓損傷、肺損傷、椎管內(nèi)血腫等嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn),表明該進(jìn)針方式安全性高、快捷。

    綜上所述,經(jīng)橫突頂點進(jìn)針單側(cè)穿刺經(jīng)皮椎體成形術(shù),一次性穿刺成功率高,手術(shù)時間短,安全快捷,可顯著改善VAS評分、ODI值、病椎前緣高度及骨折椎體Cobb角值,療效確切,值得應(yīng)用。

    參考文獻(xiàn):

    [1]張海明,郭建棟,李敏皋.單、雙側(cè)穿刺經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的療效比較[J].臨床骨科雜志,2021,24(6):769-772.

    [2]楊林,楊晉才,海涌.單雙側(cè)入路經(jīng)皮穿刺椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性多椎體壓縮骨折療效分析[J].中國臨床醫(yī)生雜志,2021,49(6):714-717.

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    [4]陶宗飛,孔志陽,王志剛.椎體成型單側(cè)與雙側(cè)穿刺經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松壓縮性骨折的療效觀察[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志,2021,20(3):303-306.

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    [7]楊小彬,郝定均,賀園等.單雙側(cè)經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療胸腰段骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的療效比較[J].中華創(chuàng)傷雜志,2019,35(12):1060-1067

    [8]楊俊松,陳浩,劉鵬等.經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療胸腰椎骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折療效不佳的多因素分析[J].中國脊柱脊髓雜志,2020,12.24:45-52

    課題名稱:廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會自籌經(jīng)費(fèi)科研課題申報(Z20210143)

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