補火生土法探析

★ 周潔 張俐敏（山西中醫(yī)藥大學 山西 晉中 030619）

補火生土，又稱益火補土，清代章虛谷［1］有云：“若助其正，當用相生之法，如滋水生木、補火生土之類也。”這既是對中醫(yī)五行相生規(guī)律的遵循，又是古人取象比類思維方式的直接體現(xiàn)。從“刀耕火種”的原始農(nóng)業(yè)生產(chǎn)方式到宋代許叔微在《普濟本事方》中將脾胃以鼎釜作比、腎陽真火以柴薪為喻，釜底存薪，腐熟水谷，都生動形象地展示了“火生土”這一意象。補火生土之“土”指中焦脾胃，這一觀點毋庸置疑，然對“火”的理解則莫衷一是，主要分為以下幾種。

1 心火生土

《素問·玉機真藏論》有云：“五臟受氣于其所生，傳之于其所勝，氣舍于其所生，死于其所不勝……心受氣于脾……脾受氣于肺，傳之于腎，氣舍于心。”則脾為心所生，“生我”者為母，“我生”者為子。按照五臟與五行的相互配屬關系，肝屬木，心屬火，脾屬土，肺屬金，腎屬水。依據(jù)《難經(jīng)·六十九難》“虛者補其母”的治療原則，補火生土即補心生脾，包含溫心陽以補脾陽和補心血益脾氣兩個方面。

明代醫(yī)家薛鎧認為心火對溫暖脾土有重要作用，在其著作《保嬰撮要·下疳陰痿》［2］中寫到：“脾為至陰，以丁火為母，虛則宜補丁火以生己土?！倍』鸺葱幕?，己土為脾土?！侗氪橐ば呐K》中論瀉心散與導赤散時說：“心為脾母，脾為心子，然心既病則脾土益虛矣，用者審之?！薄顿|(zhì)疑錄·論陰火為心乘土位》［3］中明確了“火乘土以傷脾土生發(fā)之氣”中的火為陽邪之火而非心君之陰火，沿用了李東垣“心火為陰火”論，認為心火“上蒸丹田以腐熟水谷”“火為土之母，補土必先補火”“少陰心火，正補太陰脾土，此虛則補母之義，但不可大旺”。

在治療心陽虛衰、中焦脾土失于溫煦所致的心悸氣短、胸脘痞悶、惡心嘔吐、食欲不振等疾病時，通過補心火以達到暖脾土的目的。溫心陽以補脾陽的代表方為《金匱要略》之苓桂術(shù)甘湯，具有溫陽化飲、健脾利濕之用。方中茯苓味甘以補脾土，桂枝辛溫以助心陽。

心與脾之間存在氣血相互化生的關系，二者在生理和病理上關系密切。《素問·陰陽應象大論》中說：“南方生熱，熱生火，火生苦，苦生心，心生血，血生脾?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》指出：“足太陰之脈……其支者，復從胃別上膈，注心中?！薄端貑枴り庩杽e論》中又有“二陽之病發(fā)心脾”一說。

歸脾湯為補心益脾的代表方，人參、白術(shù)、黃芪、甘草補脾，茯神、遠志、棗仁、龍眼補心。尤在涇在《醫(yī)學讀書記》［4］中寫到：“歸脾湯兼補心脾，而意專治脾。觀于甘溫補養(yǎng)藥中，而加木香醒脾行氣，可以見矣。龍眼、遠志，雖曰補火，實以培土?！鼻宕R秉慧所著的《齊氏醫(yī)案》［5］，雖名醫(yī)案，內(nèi)容實為醫(yī)論。其中記載：“有人終日郁郁，全不戀食，勉強食之，亦覺相安。此胃病而脾不病也。其法當補離火，以生陽明胃經(jīng)之土……歸脾湯是對證之藥。方中棗仁一味，色赤屬火，味酸屬木，炒熱氣香，香先入脾，故赤能入心，酸能入肝，香能助脾，此乃補木生火，補火生土也?！薄堆C論》［6］論述心與脾曰：“心主生血，脾主統(tǒng)血。養(yǎng)榮湯以治心為主，歸脾湯以治脾為主。心血生于脾，故養(yǎng)榮補脾以益心；脾土生于火，故歸脾湯守心火以生脾?！?/p>

李東垣《脾胃論·安養(yǎng)心神調(diào)治脾胃論》［7］認為：“心之神，真氣之別名也，得血則生，血生則脈旺，脈者，神之舍。”心氣充足則推動血液在脈管內(nèi)正常運行，心血濡養(yǎng)臟腑、肌肉和孔竅。當心血充足，脾氣健運時，全身氣血調(diào)和，人神志安定。

2 命火生土

此觀點認為補火生土是益命門之火（溫腎陽）以補脾陽，治療命火不暖脾土之脾腎陽虛證?！逗喢髦嗅t(yī)詞典》［8］中解釋：“補火生土是運用壯腎陽的藥物以溫補脾氣的方法?！薄吨嗅t(yī)基礎理論》［9］亦說：“益火補土法是溫腎陽而補脾陽的治法，適用于腎陽衰微而致脾陽不振之證?！?/p>

武之望在《濟陰綱目》中說：“命門之氣藏于腎，為生土之母?！泵鹫摪椤耙换饍擅爆F(xiàn)象而起，《素問·天元紀大論》提出“君火以明（名），相火以位”，始于唐朝，肇基于宋，以嚴用和《濟生方》所用方劑“補真丸”為早期代表方，明清命門學說“五臟之陽氣非此不能發(fā)”之說推動了該學說的發(fā)展［10］。命門學說的興起與日益成熟使陰陽藏象體系逐漸取代五行藏象體系而占據(jù)藏象學說的主要地位，腎陽命火為人身之根本，先后天之間的關系等成為諸醫(yī)家討論和研究的重心［11］。

當前中醫(yī)界普遍認為補火生土的代表方是四神丸加白術(shù)之類，然四神丸是由《普濟本事方》［12］中二神丸演化而來，許叔微因“治脾胃虛弱，全不進食……服補脾藥皆不驗”，思考其原因為“腎氣怯弱，真元衰劣”，將破故紙和肉豆蔻與姜、棗研成藥丸，“服之欣然能食”。為了便于理解，他還舉了一個極具生活氣息的例子：“譬如鼎釜之中，置諸米谷，下無火力，雖終日米不熟，其何能化。”

在許叔微以后，嚴用和在《濟生方》［13］中用“補真丸”治療“凡不進飲食，以脾胃之藥治之多不效者”，明確指出其病因為“不善攝養(yǎng)，房勞過度”，病機是“真火衰虛，不能蒸蘊脾土”，治療需“腎氣若壯，丹田火經(jīng)上蒸脾土，脾土溫和，中焦自治，膈開能食矣”。從“鼎釜之火”到“丹田之火”，雖無“補火生土”之名，但補益腎陽命火以健脾土之實已八九不離十。

到了明代，徐用誠在《玉機微義》［14］中寫道：“飲食雖入中焦，其變化精微，實賴少火上蒸。中年之后，大病之余，元陽虧損，不能熟腐水谷，因而衰餒，易于停食，作痞作痛，為嘔為瀉，宜補火生土?！蹦I陽也稱元陽，總督一身之陽，當腎陽虛衰時，猶如釜底無薪，中焦脾胃無火自然難以腐熟水谷。薛立齋在《內(nèi)科摘要》［15］中專立“命門火衰不能生土等癥”一章。記有醫(yī)案：“工部陳禪亭，發(fā)熱有痰，服二陳、黃連、枳殼之類病益甚，甲辰季冬請治，其脈左尺微細，右關浮大，重按微弱。余曰：此命門火衰，不能生土而脾病，當補火以生土，或可愈也。”明朝內(nèi)府大御醫(yī)龔廷賢在《壽世保元》［16］中記載：“腎氣若壯，丹田之火上蒸脾土，脾土溫和，中焦自治，則能飲食矣。今飲食進少，且難消化，屬脾胃虛寒。蓋脾胃屬土，乃命門火虛，不能生土而然。不宜補脾胃，當服八味丸，補火生土也?！壁w獻可在《醫(yī)貫》［17］中指出：“命門之火旺，火能生土，而脾亦強，故古方有椒附丸、五味子散……若命門火衰，脾土虛寒者，用八味丸?！睆埦霸溃?8］論水腫時說到：“故凡治腫者必先治水，治水者必先治氣……惟薛立齋先生加減《金匱》腎氣湯，誠對證之方也……此雖壯水之劑，而實即脾肺腎三臟之正治也。今論其方：如所用桂附，以化陰中之陽也；熟地、山藥、牛膝，以養(yǎng)陰中之水也；茯苓、澤瀉、車前子，以利陰中之滯也；此能使氣化于精，即所以治肺也，補火生土，即所以治脾也，壯水通竅，即所以治腎也?！奔按耍a火生土作為溫腎陽以補脾陽之意被正式提出，得到醫(yī)家的廣泛認可。

清初上海名醫(yī)強健在《傷寒直指》［19］中論述五苓散時指出：“方中桂字，諸家俱宗成注作桂枝為解，以五苓為和營解表之劑，殊失方藥之大旨，而認證亦錯矣。夫五苓本是裨土勝濕之藥，停飲不化，蓄水不泄者主之。其于和營解肌反隔一層，止渴除煩更增其燥。崔皋所謂因汗下后內(nèi)亡津液而小便不利者，不可強與五苓利之，與則重亡津液益虧其陰，此千古之明論也……原以水寒土濕，不能制化，故設補火生土逐之之法，乃五苓之妙用也?！睆娊≌J為五苓散中“桂”應做肉桂解而不是桂枝，五苓散專治停飲不化，蓄水不泄，其標在脾，其本在腎，因腎陽虛衰不能溫煦導致脾失健運，水濕泛濫，治療時標本兼顧，肉桂溫腎，茯苓、豬苓、澤瀉利水，白術(shù)健脾，共奏溫腎健脾、利水滲濕之功。

陳士鐸在《辨證奇聞》［20］中分析腎虛中滿時是這樣說的：“蓋脾土制水，本在腎火，土得火而堅，土堅后能容物，能容物即能容水……世不知補腎火生脾，反泄水傷脾，無異決水護土，土不崩哉？”脾原為制水之臟，主運化水濕，但其運化功能的正常發(fā)揮離不開腎陽的溫煦。因此“是治腎虛中滿，宜急補命門火。然腎火生于腎水中，但補火不補水，則孤陽不長，無陰生陽，即無水生火?；蛞赏撂潫o以制水、今補腎水，不增波哉？然腎水，真水也，邪水欺火侮土，真水助火生土，實不同。故腎虛中滿，必補火生土，尤必補水生火。用金匱腎氣丸?！痹谘a益命門之火的同時，考慮到腎為一身陰陽之本，陰陽之間存在互根互用的關系，于陰中求陽之中補火生土，妙哉！

《張氏醫(yī)通·噎膈門》［21］中記載：“五噎、五膈二丸，同用參、附、椒、辛、姜、桂之屬。一以肝氣上逆，胃氣不下而嘔噎。故用萸、橘以疏肝降逆，苓、術(shù)以健胃通津。一以腎氣不蒸，肺胃枯槁而不納。故用冬、草以滋肺和胃，遠志以補火生土。”《醫(yī)學心悟》［22］論痰飲時說到：“若命門真火衰微，寒痰上泛者，則用八味腎氣丸，補火生土，開胃家之關，導泉水下流而痰飲自消矣?！鼻宕鷧握鹈凇秱畬ぴ础罚?3］中分析吳茱萸湯時說到：“此本溫胃之方，而亦以通治厥少二陰吐利垂絕之證。蓋陽明居中土，食谷欲嘔，土受木克，胃氣垂敗……至少陰病吐利，手足逆冷，煩躁欲死。此因上下交征，胃氣隨吐利而將敗，而厥陰更得侮其所不勝。病本在腎，病機在肺，而主治則在胃。得此劑補火生土，而濁陰自退矣。”

清代謝映廬在《得心集醫(yī)案》［24］中論述腫脹：“若夫脾腎陽虛，則專一補火生土，脾虛肺壅，腎囊如斗，則兼固本除標?！薄读鴮氃r醫(yī)論醫(yī)案》［25］中將“婦女肝氣下注足膝，每發(fā)則痠痛麻木，不能步履”稱為女腳氣。是“由于脾氣先虛，肝氣因而下陷……治當以健脾為主，佐以疏肝，如六君、異功、歸脾等方，隨證加減。甚則用理中、腎氣之類，以補火生土?！?/p>

清末醫(yī)家雷豐［26］在探究飧泄的病因病機時，認為肝木隨春升發(fā)而不發(fā)，至于夏季易成飧泄。《時病論》中這樣論述：“尺脈沉遲，按之無力，乃屬下焦虛寒，寒則不能消谷而成是病，宜以補火生土法治之?！币虼嗽谥委熜篂a這一疾病時，不可固執(zhí)治瀉不利小便之偏，應辨證論治，隨證治之，不可偏執(zhí)一法。對于五色痢，雷豐認為“有虛有實，分別治之，庶乎穩(wěn)妥”“虛則宜補，以補火生土法治之；實則宜瀉，以清痢蕩積法治之”?！稌r病論》有云：“經(jīng)曰：腎脈小甚為洞泄。蓋腎為胃關，因腎虛失閉藏之職，伏邪乘虛而深陷也，宜乎補火生土法加煨葛、荷葉治之?！崩棕S擬補火生土法專治飧泄洞泄，命門無火，久瀉虛痢。藥選淡附片、肉桂、菟絲子、破故紙、吳茱萸、益智仁、蘇芡實、蓮子肉。下焦無火，不能熏蒸腐化，致瀉完谷，故以桂、附辛甘大熱，補命門之火以生脾土?！锻鯌鹨E》［27］中更是記載了“補火生土湯”：白術(shù)、茯苓、黑姜、陳皮、米仁、人參、炙草、補骨脂、菟絲餅。

縱覽以上醫(yī)家對補火生土的論述，我們不難發(fā)現(xiàn)：當火為命火（腎陽）時，土有脾、胃、脾胃之別。疾病有脾腎陽虛所致的水腫、飲停不化、中滿、飧泄、五色痢、腫脹；有胃腎虛寒的嘔吐、洞泄、噎膈、痰飲；中焦脾胃無火的納少難消。八味腎氣丸是代表方，補火之藥以肉桂、附子為主，還有菟絲子、補骨脂、吳茱萸等，生土之藥以白術(shù)、茯苓多見。

3 補心火生胃土，補腎火生脾土

《醫(yī)貫》載：“陽明胃土隨少陰心火而生，故補胃土者補心火……太陰脾土，隨少陽相火而生，故補脾土者補相火。”《外經(jīng)微言》［28］曰：“脾土之父母不止一火也”“脾，陰土也；胃，陽土也。陰土逢火則生，陽土必生于君火”，明確了心-胃、腎-脾的對應補益之法。清朝李用粹《證治匯補》［29］認為脾胃需分藥養(yǎng)之，“凡養(yǎng)胃必用參、術(shù)。健脾必用枳、術(shù)”。補火生土之火有陰火與心火之別，“以八味丸、理中湯，補下焦陰火。以歸脾湯、人參養(yǎng)榮湯，補心火”。王少華［30］認為火有坎離之分，土有戊己之別，坎火生己土，離火生戊土。腎屬坎，脾屬己，心屬離，胃屬戊?？玻I）離（心）為陽氣之根，亦是戊（胃）己（脾）陽氣之源，而坎（腎）離（心）與戊（胃）己（脾）之間的相生關系尤為突出。在治療中土病變?nèi)站?，有神情疲憊，四肢懈墮，四末欠溫，胃呆少納，腸鳴腹痛，大便澹泄，脈象沉遲無力，舌淡而胖、邊有齒痕，苔白而潤等脾胃虛寒的證候，尤其對已多次用溫運脾陽而鮮效的疾患，他多選用右歸丸、四神丸之類。

傅山在《傅青主女科》［31］中治療胸滿少食不孕，辨明病因當屬脾胃虛寒，而脾胃虛寒的根本原因是“心腎之虛寒”，“胃土非心火不能生，脾土非腎火不能化”。治法應溫補脾胃，“然脾之母原在腎之命門，胃之母原在心之包絡。欲溫脾胃，必須補二經(jīng)之火”。母旺子不虛，母熱子不寒，病性屬虛，則從母治之。方用溫土毓麟湯（巴戟、覆盆子、白術(shù)、人參、懷山藥、神曲）。傅氏以為：“此方之妙，溫補脾胃而又兼補命門與心包絡之火。藥味不多，而四經(jīng)并治?！?/p>

補心腎之火時在用藥上仍以補骨脂、肉豆蔻、附子、肉桂、巴戟天等溫腎助陽之類為主。

4 益脾胃本臟之火

現(xiàn)代醫(yī)家俞長榮［32］認為補火生土有兩種含義：一指益命門之火以生脾胃之土，二指益脾胃本臟腑之火。五臟六腑皆有火，脾胃亦不例外。每一臟腑皆體陰而用陽，脾胃在正常生理狀態(tài)下，必須保持本身的陰陽平衡，才可擔負腐熟、轉(zhuǎn)輸?shù)穆殑?。如果陰寒?nèi)漬，就會遏制脾胃之火，陽氣不振，運化因之失職。在這樣情況下，必須用辛溫藥物來振奮脾胃生化之氣。郁華［33］也認為補火生土之火可指脾胃本臟腑之火。此觀點從間接補心、補腎轉(zhuǎn)變?yōu)橹苯友a益脾胃本身，實屬創(chuàng)新。

脾胃之火不足有輕重深淺之分，重者是由于素體陽虛，即命門之火式微，導致脾胃運化無權(quán)，只有溫補命門才能根治；輕者一般由外因而致脾胃寒盛火微，只需溫暖脾胃本土。俞長榮應用益火補土法，在選方遣藥方面，脾胃虛寒者常用理中湯，脾腎虛寒者加桂枝、附子，或用理中湯合四神丸；腎陽虛而有陽損及陰現(xiàn)象者用金匱腎氣丸（改湯）；脾胃陽虛而又有陰液虧損者，用和胃益脾之品另加炮制，如黨參、淮山藥、白扁豆（炒黃或焦），取“以火益火”之意，使諸藥存其性而變其氣，既溫補脾胃，又不傷陰液，不遏中陽。

《醫(yī)學舉要》［34］中說：“仲景云：理中者理中焦，則知太陰厥逆，自利不渴，脈沉無力者，當以此方為主。方中人參補氣益胃為君，白術(shù)健脾燥濕為臣，甘草和中補土為佐，干姜溫胃散表為使。仲景本用丸劑，后人改丸為湯。加附子名附子理中，取補火生土之意?！惫P者推測，俞老“補脾胃本臟之火”的觀點可能受啟發(fā)于此。

益脾胃本臟之火用藥多為人參、白術(shù)、黨參、山藥、白術(shù)，以補氣健脾，振奮脾胃功能。