積極的財(cái)政政策對基層醫(yī)院的作用分析

黃士玲

前言

我國政府通過提出和實(shí)施積極財(cái)政政策，意在通過宏觀調(diào)控來加強(qiáng)對于基層醫(yī)院的扶持力度，使基層醫(yī)院能夠在國家經(jīng)濟(jì)發(fā)展建設(shè)中，逐漸從市場經(jīng)濟(jì)困境中走出來，更好的為人民群眾提供直接、積極的服務(wù)。積極財(cái)政政策是我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)構(gòu)調(diào)整必須采取的措施手段，也是保障民生建設(shè)質(zhì)量，維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定的迫切需要。通過對積極財(cái)政政策進(jìn)行分析能夠幫助我們更好的制定基層醫(yī)院發(fā)展策略，使我國健康衛(wèi)生事業(yè)真正做到為民服務(wù)。

一、我國基層醫(yī)院發(fā)展歷程分析

進(jìn)入到21世紀(jì)后，我國基層醫(yī)院收入快速雖然有一定的增長，但是其中由積極財(cái)政政策所帶來的財(cái)政補(bǔ)助份額占比僅占17%左右，總體經(jīng)濟(jì)效益并不充沛，此時(shí)我國基層醫(yī)院機(jī)構(gòu)發(fā)展可謂是步履維艱，只能在較低水平中維持醫(yī)院的基本運(yùn)轉(zhuǎn)，至于基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和醫(yī)療設(shè)備的更新是很難實(shí)現(xiàn)的，大部分基層醫(yī)院，尤其是基層衛(wèi)生院，由于環(huán)境條件較差，醫(yī)務(wù)人員缺乏工作積極性，人心渙散，業(yè)務(wù)水平較低，有能力的醫(yī)務(wù)人員都會(huì)選擇辭職跳槽，更有一些縣市出現(xiàn)將衛(wèi)生院租賃給個(gè)人的情況。

進(jìn)入到2003年后，全國各省逐漸開展新農(nóng)合試點(diǎn)建設(shè)，提高了積極財(cái)政補(bǔ)助份額。隨著新農(nóng)合政策的落實(shí)，人民群眾得到了真切的實(shí)惠，也使基層醫(yī)院獲得了全新的發(fā)展機(jī)遇。在這之后的幾年里，我國新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)不斷提升，基層人民群眾尤其是農(nóng)村居民患病后已經(jīng)不在害怕就醫(yī)花錢?？傮w而言，全國人民群眾基本就醫(yī)需求已經(jīng)得到滿足，在基層醫(yī)院就醫(yī)的患者逐漸增多，基層醫(yī)療水平以及相應(yīng)的收入都隨之逐年增長?；鶎俞t(yī)生等醫(yī)護(hù)人員的待遇也正在提高，整體基層醫(yī)院就醫(yī)環(huán)境得到了有效的改善，在這過程中，積極財(cái)政政策對新農(nóng)合補(bǔ)助起到了顯著的作用，基層醫(yī)院獲得全新的發(fā)展動(dòng)力，但是直接補(bǔ)助卻存在著欠缺。受到市場經(jīng)濟(jì)利益的趨勢以及基層醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的需要，基層醫(yī)院逐漸出現(xiàn)了重視醫(yī)療業(yè)務(wù)工作，輕視保健衛(wèi)生預(yù)防工作的情況。正是由于醫(yī)療業(yè)務(wù)工作能夠直接帶來經(jīng)濟(jì)收益，而保健衛(wèi)生預(yù)防工作更多的只能依靠積極財(cái)政政策給予直接支持。

進(jìn)入到2009年，我國開展了新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革工作，基層醫(yī)院改革成為醫(yī)改中的重要內(nèi)容，逐漸取消了醫(yī)藥用品加成，并采取政府直接購買衛(wèi)生服務(wù)，健全基層醫(yī)療服務(wù)體系，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生薪資待遇等一系列改革措施，進(jìn)一步支持了基層醫(yī)院的發(fā)展。在改革的過程中，政府加強(qiáng)了資金投入力度，基層醫(yī)院本身的業(yè)務(wù)收入也在不斷的提高，在促進(jìn)基層醫(yī)院持續(xù)發(fā)展的同時(shí)，基層醫(yī)護(hù)人員的薪資待遇得到了更好的保障。隨著積極財(cái)政政策的持續(xù)投入，從國家、中央及省級層面對基層醫(yī)院的運(yùn)行進(jìn)行了進(jìn)一步的規(guī)范，建立起完善的財(cái)務(wù)制度、會(huì)計(jì)制度、會(huì)計(jì)集中核算等制度，為基層醫(yī)院逐步回歸公益性服務(wù)性功能夯實(shí)了基礎(chǔ)。

二、我國財(cái)政政策作用轉(zhuǎn)變分析

積極財(cái)政政策在基層醫(yī)院機(jī)構(gòu)發(fā)展過程中將發(fā)揮著不可替代的促進(jìn)作用，從積極財(cái)政對基層醫(yī)院的補(bǔ)助可以看出，我國對基層醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員所進(jìn)行的差額補(bǔ)助正在逐年增長，占醫(yī)療機(jī)構(gòu)總收入比重也在逐漸的提高。但是在2000年，我國財(cái)政補(bǔ)助并沒有與醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入進(jìn)行直接掛鉤，而是采取全國性條子按比例增加的方式來給予財(cái)政支持。進(jìn)入到2003年后，國家實(shí)施了新農(nóng)合政策，財(cái)政雖然并沒有對基層醫(yī)院給予直接的資金投入，但是卻通過將補(bǔ)助資金投入到新農(nóng)合基金中去，間接的是基層醫(yī)院業(yè)務(wù)收入得到了提高，使基層醫(yī)院逐漸擺脫了原有經(jīng)營困難的狀況。此時(shí)對以上兩個(gè)階段進(jìn)行分析，我們可以看出基層醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入仍然是大部分醫(yī)務(wù)人員薪資待遇的主要來源，許多鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)務(wù)人員的薪資待遇遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于當(dāng)?shù)毓珓?wù)人員。

此后，國家逐漸開展了新醫(yī)改工作，積極的財(cái)政政策所帶來的影響逐漸擴(kuò)大，通過政府直接購買基本公共衛(wèi)生服務(wù)、落實(shí)藥物制度、收支差補(bǔ)助、提高鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇、落實(shí)離退休職工待遇等一系列措施，我國基層醫(yī)院總收入已經(jīng)破億元，而其中積極財(cái)政政策對基層醫(yī)院補(bǔ)助金額占比將達(dá)1/3，是醫(yī)改之前財(cái)政投入的八倍。醫(yī)改之后，在國家各項(xiàng)政策的促進(jìn)下，各級政府通過采取更加積極的財(cái)政政策，提高了對基層醫(yī)院的支持力度，也使得基層醫(yī)院機(jī)構(gòu)重新回歸了公益性的本質(zhì)。

現(xiàn)在，如何進(jìn)一步發(fā)揮出積極財(cái)政政策功能來保障基層醫(yī)院健康規(guī)范的發(fā)展是業(yè)界人士以及國家必須要深入思考的問題，我們認(rèn)為就積極財(cái)政政策而言，規(guī)范收支預(yù)算是保障基層醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的前提。通過對我國基層醫(yī)院進(jìn)行調(diào)研，發(fā)現(xiàn)許多醫(yī)院收支隨意性較大，并沒有形成規(guī)范的預(yù)算體系，更不能對醫(yī)院的收支行為起到有效的約束作用，包括收支計(jì)劃、支出計(jì)劃、財(cái)政補(bǔ)助等等都需要進(jìn)行詳細(xì)的規(guī)范制定。按照國家有關(guān)文件和會(huì)議精神，各省市基層醫(yī)院需要按照收支平衡管理辦法，制定基層醫(yī)院收支預(yù)算方案，以此來規(guī)范各醫(yī)院部門的預(yù)算、財(cái)務(wù)集中核算等行為，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)對基層醫(yī)院年度收支規(guī)范的目的。

三、積極財(cái)政作用下基層醫(yī)院發(fā)展中將遇到的問題

醫(yī)改結(jié)束后，基層醫(yī)院取消了藥品加成制度，卻可以獲得政府購買基本公共衛(wèi)生服務(wù)的支持。這一項(xiàng)改革措施，將更有效地引導(dǎo)基層醫(yī)院對自身進(jìn)行重新規(guī)劃與定位，將盲目向市場方向發(fā)展的醫(yī)療服務(wù)與藥品銷售轉(zhuǎn)變?yōu)闉樯鐣?huì)和基層人民群眾提供基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生服務(wù)。職能的轉(zhuǎn)變帶來收入的轉(zhuǎn)變，也帶來了服務(wù)定位的轉(zhuǎn)變，使整個(gè)基層醫(yī)院重新回歸公益性的本質(zhì)，但是目前仍然存在著一些問題。

1.基層醫(yī)院出現(xiàn)拖欠款項(xiàng)的現(xiàn)象

國家通過開展預(yù)算政策對基層醫(yī)院的任務(wù)收支，績效考核補(bǔ)助超支、結(jié)余等進(jìn)行提前的規(guī)范，以此來保障基層醫(yī)院能夠按照財(cái)政部門的約束要求開展日常運(yùn)行工作。醫(yī)院內(nèi)的基本建設(shè)和設(shè)備購置都會(huì)根據(jù)本地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況，由政府投入來實(shí)現(xiàn)。經(jīng)過多年的運(yùn)行，雖然對于醫(yī)院必要支出會(huì)按照醫(yī)改簽醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入的比例進(jìn)行核定，但是由于基層醫(yī)院人員經(jīng)費(fèi)支出是遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于本地區(qū)人社部門核定績效工資的，這就造成基層醫(yī)院為了保障醫(yī)護(hù)人員原有的薪資待遇，只能通過減少公用支出來彌補(bǔ)人員薪資待遇不足的情況，進(jìn)而導(dǎo)致有些地方出現(xiàn)因公用支出無法下降，只能以藥品收入來補(bǔ)發(fā)工資，而藥品又不允許收取提成，這就造成了基層醫(yī)院拖欠供貨方貨款的現(xiàn)象。對此問題進(jìn)行進(jìn)一步的分析，造成基層醫(yī)院實(shí)際發(fā)放薪資待遇高于人社部門核定薪資待遇的情況主要包括以下兩方面的原因：一是，個(gè)別地區(qū)并沒有形成統(tǒng)一的績效工資分配方案，基層醫(yī)院各自為政，制定自己的績效方案；另一方面，由于基層醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員流動(dòng)性強(qiáng)，在偏遠(yuǎn)地區(qū)明顯出現(xiàn)人力資源不足的情況，基層醫(yī)院為了留住勞動(dòng)力，只有通過提高薪資待遇，解決配偶工作問題來緩解醫(yī)護(hù)人員用工緊張的情況。與此同時(shí)，基層醫(yī)院薪資待遇存在后勤人員與一線醫(yī)護(hù)人員差距不大的情況，沒有體現(xiàn)出向重點(diǎn)崗位、骨干崗位傾斜的原則，進(jìn)而導(dǎo)致整個(gè)單位總體薪資水平過高。

2.基層醫(yī)院取得財(cái)政收支差補(bǔ)助比例不合理

近幾年來，基層醫(yī)院議論最多的話題便是經(jīng)營業(yè)務(wù)收入與財(cái)政補(bǔ)助存在聯(lián)系這一話題。按照我國大部分城市現(xiàn)行的政策，基層醫(yī)院純醫(yī)療收入占比越高所起得到純醫(yī)療收入越高，反而會(huì)導(dǎo)致財(cái)政收支差補(bǔ)助降低。與此同時(shí)，如果藥品收入占比較高，醫(yī)療收入較少反而會(huì)出現(xiàn)財(cái)政收支差提高的情況。該問題表面上看來，有可能會(huì)影響到基層醫(yī)院的工作積極性，但是實(shí)際上，通過抽樣調(diào)查進(jìn)行進(jìn)一步的分析，發(fā)現(xiàn)藥品收入占比高的基層醫(yī)院大多是偏遠(yuǎn)地區(qū)。醫(yī)療技術(shù)水平較低的鄉(xiāng)鎮(zhèn)，藥品占比明顯高于其他基層醫(yī)院50%以上，最高甚至可達(dá)70%。這些數(shù)據(jù)和原因可以證明處于偏遠(yuǎn)地區(qū)會(huì)受到交通、環(huán)境以及經(jīng)濟(jì)條件的影響，許多優(yōu)秀的醫(yī)護(hù)人員會(huì)像生活條件更好的地方流動(dòng)，新招錄的醫(yī)護(hù)人員更不愿意到偏遠(yuǎn)地區(qū)去就業(yè)，導(dǎo)致這些地方只能開展簡單的醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致純醫(yī)療收入難以提升，藥品收入居高不下。但是這些地區(qū)必須有基層醫(yī)院的設(shè)立才能夠更好地保護(hù)人民群眾的醫(yī)療需求，所以如何有效地解決基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)政收入差補(bǔ)助比例不恰當(dāng)問題，需要根據(jù)實(shí)際情況開展有針對性的策略才可以解決。

四、積極財(cái)政作用下基層醫(yī)院問題應(yīng)對策略分析

1.制定基層醫(yī)院收支預(yù)算方案

具體內(nèi)容包括以下幾方面：一是，核定任務(wù)。在開展具體操作時(shí)，需要根據(jù)基層醫(yī)院的實(shí)際情況，包括服務(wù)人口、當(dāng)?shù)厝罕?、醫(yī)療衛(wèi)生需求、醫(yī)院現(xiàn)有規(guī)模及技術(shù)能力，結(jié)合基本醫(yī)療公共衛(wèi)生業(yè)務(wù)項(xiàng)目在滿足基層人民群眾基本健康需求的原則下，以提高群眾衛(wèi)生健康水平為目標(biāo)，避免盲目擴(kuò)張，過度追求經(jīng)濟(jì)利潤的情況，明確基層醫(yī)院年度業(yè)務(wù)內(nèi)容；二是，核定收入。取消藥品提成，將基層醫(yī)院收入渠道設(shè)定為醫(yī)療服務(wù)收入、財(cái)政收支差補(bǔ)助收入等，在按照上年實(shí)際完成醫(yī)療服務(wù)收入基礎(chǔ)上，提高10%比例作為基本公共衛(wèi)生補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)；三是，核定支出。明確人員經(jīng)費(fèi)、日常公用經(jīng)費(fèi)，規(guī)范業(yè)務(wù)支出。人員經(jīng)費(fèi)上要嚴(yán)格按照人社部門的績效工資標(biāo)準(zhǔn)，以基本工資加績效工資作為人員經(jīng)費(fèi)基數(shù)。日常公用經(jīng)費(fèi)包括醫(yī)院辦公、水電培訓(xùn)等日常支出，需要按照當(dāng)?shù)厥聵I(yè)單位支出標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行制定。規(guī)范業(yè)務(wù)支出是指在保證基層醫(yī)院正常運(yùn)行的前提下，對醫(yī)院所開展各項(xiàng)業(yè)務(wù)需要的成本支出進(jìn)行規(guī)定，比如藥品支出應(yīng)等于藥品收入、材料支出、維修費(fèi)用支出等其他業(yè)務(wù)支出，應(yīng)按照醫(yī)療收入45%的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行核定。

2.明確規(guī)定基層醫(yī)院績效工資標(biāo)準(zhǔn)

各省市政府財(cái)政部門應(yīng)該要求基層醫(yī)院執(zhí)行績效工資中不得高于上年發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)要與衛(wèi)生主管部門進(jìn)行溝通聯(lián)系，制定出具有引導(dǎo)性意義的基層醫(yī)院績效分配方案，做好總量控制，同時(shí)向基層醫(yī)院重點(diǎn)崗位和業(yè)務(wù)骨干傾斜。利用基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)核算中心對各個(gè)基層醫(yī)院的支出進(jìn)行嚴(yán)格控制。藥品的核算，需要根據(jù)藥品支出情況直接將款項(xiàng)支付給供貨商，在保證基層醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員薪資發(fā)放醫(yī)療成本，滿足需求的前提下，開展日常公用支出所有設(shè)備的購買需要按照結(jié)余資金與財(cái)政補(bǔ)助資金的實(shí)際情況，以輕重緩急的順序進(jìn)行選擇購入。同時(shí)也要進(jìn)一步加強(qiáng)積極財(cái)政政策的應(yīng)用能力，通過提高財(cái)政支持力度，規(guī)范基層醫(yī)院資源配置，主管部門和財(cái)政部門必須肩負(fù)起責(zé)任，雙重把關(guān)，對基層醫(yī)院的建設(shè)與設(shè)備購買進(jìn)行申報(bào)批復(fù)，確保醫(yī)院能夠量力而行，引導(dǎo)基層醫(yī)院避免盲目擴(kuò)張，向健康方向發(fā)展。

3.合理使用積極財(cái)政對基層醫(yī)院的支持政策

一方面，統(tǒng)計(jì)轄區(qū)人口在某一時(shí)間段內(nèi)住院率和門診人次數(shù)，對醫(yī)院的服務(wù)任務(wù)量進(jìn)行核定。支出需要按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，并確定年初預(yù)算，年底對各項(xiàng)任務(wù)的落實(shí)情況以績效考核的方式進(jìn)行審查，確定基層醫(yī)院支出、基建設(shè)備等財(cái)政補(bǔ)助數(shù)額。如果出現(xiàn)超支情況，不可補(bǔ)發(fā)，出現(xiàn)結(jié)余情況，也不可減少財(cái)政預(yù)算，避免由于財(cái)政預(yù)算水平調(diào)整所帶來“鞭打快牛”問題；另一方面，偏遠(yuǎn)地區(qū)基層醫(yī)院受到人力資源有限、業(yè)務(wù)能力不足等因素的影響，往往存在輔助檢查、輔助治療等基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)無法有效開展的情況，所以需要為偏遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)療環(huán)境提升給予更高的資金投入，可以采取“以獎(jiǎng)代補(bǔ)”的政策，在保證基層醫(yī)院基本運(yùn)行的前提下，對醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備、就醫(yī)環(huán)境等內(nèi)容進(jìn)行改善，提高政府支持力度，靈活使用積極財(cái)政政策，將更多的扶持力度向的確存在客觀困難的基層醫(yī)院傾斜。

五、積極財(cái)政政策對基層醫(yī)院未來作用展望

受到我國地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不均衡影響，我國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在發(fā)展的進(jìn)程中必然會(huì)遇到各種不同的問題，而最為典型的問題仍然是許多基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員流動(dòng)性強(qiáng)、優(yōu)秀的勞動(dòng)力資源不充足，無法滿足基層人民群眾衛(wèi)生健康需求。這一問題的出現(xiàn)主要是由于基層醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員工作壓力大，醫(yī)護(hù)人員之間存在攀比心理，所以在未來積極財(cái)政政策在落實(shí)的過程中，仍然要提高對于基層醫(yī)院人力資源保障的力度。一方面，既要給予基層醫(yī)務(wù)人員更為充沛的薪資支持；另一方面，也需要對存在負(fù)面心理的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行一定程度的清理，出臺針對人員流動(dòng)的考核辦法，建立起良性人員流動(dòng)政策，保障人力資源良性流動(dòng)的同時(shí)，也要為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立起良好的人力資源保障體系。

結(jié)束語

總體而言，隨著我國醫(yī)改政策的落實(shí)，積極財(cái)政政策對基層醫(yī)院所帶來的影響是十分顯著的，財(cái)政政策基于“?；?、強(qiáng)基礎(chǔ)、建機(jī)制”的原則，通過逐漸提高投入力度，促進(jìn)了基層醫(yī)院健康發(fā)展，也使得我國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為廣大人民群眾帶來了越來越好的醫(yī)療服務(wù)。在過去，基層醫(yī)院只能靠自己自負(fù)盈虧，到現(xiàn)在，積極財(cái)政政策使基層醫(yī)院的發(fā)展更有保障，更有依靠，構(gòu)建起了公益性的醫(yī)療氛圍。財(cái)政部門通過采取積極的財(cái)政政策，發(fā)揮出市場杠桿作用，以支持基層醫(yī)院穩(wěn)定發(fā)展為前提，為廣大人民群眾打造出真正安全、衛(wèi)生、健康、放心的醫(yī)療環(huán)境。