社區(qū)動脈粥樣硬化性心血管疾病高危人群血壓和血糖控制情況及控制不佳原因的調(diào)查研究

尹朝霞，羅友連，談思雯，陳艷麗，馮海璇，公為潔

《中國心血管健康和疾病報告2019》顯示，心血管病死亡占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位[1]。動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）患病人數(shù)呈快速增長趨勢，將ASCVD防控工作“下沉”至社區(qū)是大勢所趨。重視ASCVD高危人群早期篩查，積極控制ASCVD的危險因素，如高血壓、糖尿病，是ASCVD防控的關(guān)鍵。2009年以來，我國將高血壓、糖尿病管理納入國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)[2]，但近期多項研究結(jié)果顯示，社區(qū)高血壓/糖尿病患者的血壓/血糖控制情況不容樂觀：一項針對山東省2型糖尿病社區(qū)管理的調(diào)查結(jié)果顯示，實施管理后，2型糖尿病患者的血糖控制率為42.8%[3]；一項針對我國東、中、西部地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在管糖尿病患者的研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者的空腹血糖控制率為43.9%[4]；一項針對?？谑猩鐓^(qū)高血壓現(xiàn)狀的調(diào)查研究結(jié)果顯示，高血壓患者的血壓控制率僅為37.5%[5]。與既往研究的結(jié)果相一致[6]，上述研究亦指出，社區(qū)高血壓/糖尿病患者血壓/血糖控制率較低的原因可能與患者疾病認(rèn)知度低、服藥依從性差等因素有關(guān)。目前，較少有研究報道在控制疾病認(rèn)知狀況、服藥依從性等影響因素后，社區(qū)高血壓和/或糖尿病患者的血壓和/或血糖控制情況。本研究旨在了解符合ASCVD高危人群判斷標(biāo)準(zhǔn)的高血壓和/或糖尿病患者在對所患疾病認(rèn)知狀況良好、規(guī)律服藥背景下的血壓和/或血糖控制情況，探索其血壓和/或血糖控制不達(dá)標(biāo)的原因，進(jìn)而為更好地防控ASCVD提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 定量研究

1.1.1 研究對象 采用整群抽樣法，選取2018年8月至2019年4月在深圳市羅湖區(qū)10家社區(qū)健康服務(wù)中心全科門診就診且10年ASCVD發(fā)病風(fēng)險預(yù)測模型（China-PAR）資料完整的簽約患者，采用China-PAR[7]對其進(jìn)行評估，以篩選ASCVD高危人群。納入標(biāo)準(zhǔn)：China-PAR模型得分≥10分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≤34歲或≥75歲；（2）臨床確診的ASCVD（如冠心病、腦出血、腦卒中、一過性腦供血不足等）患者；（3）患有嚴(yán)重合并癥者，如肝腎功能不全者、腫瘤患者、血液透析患者等。對符合ASCVD高危人群判斷標(biāo)準(zhǔn)且自愿參與本研究的高血壓和/或糖尿病患者，使用自設(shè)調(diào)查表對其進(jìn)行調(diào)查，最終將知曉高血壓和/或糖尿病的危害、血壓和/或空腹血糖控制目標(biāo)，且規(guī)律服藥者納入本研究。本研究已通過深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（審批號：2019-LHQRMYY-LL-026）。所有調(diào)查對象均已簽署知情同意書。

1.1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）ASCVD高危人群判斷標(biāo)準(zhǔn)：由社區(qū)全科醫(yī)生運(yùn)用基于China-PAR開發(fā)的“心腦血管風(fēng)險”手機(jī)APP，來篩選ASCVD高危人群。China-PAR評分系統(tǒng)包含11個項目，分別為性別、年齡、現(xiàn)居住地、腰圍、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、當(dāng)前血壓水平、是否服用降壓藥、是否患有糖尿病、現(xiàn)在是否吸煙、是否有心血管病家族史。ASCVD 10年發(fā)病風(fēng)險劃分標(biāo)準(zhǔn)：＜5%為低危，≥ 5%～＜10% 為 中 危， ≥10% 為 高 危[7]。（2） 高血壓：非同日三次測量血壓，收縮壓≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和 /或舒張壓≥ 90 mm Hg；或者正在服用降壓藥物。（3）糖尿?。壕哂刑悄虿“Y狀加隨機(jī)血糖≥ 11.1 mmol/L或空腹血糖≥ 7.0 mmol/L 或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L（若無糖尿病癥狀，另日再測一次血糖，兩次血糖檢測結(jié)果均達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者）；或者正在服用降糖藥物。（4）血壓達(dá)標(biāo)：血壓＜140/90 mm Hg，或家庭自測血壓＜135/85 mm Hg。（5）空腹血糖達(dá)標(biāo)：空腹血糖 ＜7 mmol/L。

1.1.3 資料收集

1.1.3.1 一般資料收集 調(diào)查表由研究者自行設(shè)計，調(diào)查內(nèi)容包括患者的年齡、性別、文化程度（本科及以上/高中或大專/中?；虺踔?小學(xué)及以下）、戶口所在地、吸煙情況（是/否）、對飲食的關(guān)注情況（不關(guān)注/一般關(guān)注/非常關(guān)注）、規(guī)律運(yùn)動情況（是/否）、醫(yī)保類型（城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險/城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險/其他）、疾病知曉度（高血壓和/或糖尿病的危害、血壓和/或空腹血糖控制目標(biāo)）、規(guī)律服藥情況、高血壓和/或糖尿病病程、家中血壓計和/或血糖儀配備情況（有/無）、平素血壓和/或血糖監(jiān)測情況（不測/偶爾/經(jīng)常）等。其中，規(guī)律運(yùn)動指每周至少運(yùn)動3次，每次堅持0.5 h以上。不關(guān)注飲食指不在意飲食，飲食不節(jié)制；一般關(guān)注飲食指有營養(yǎng)健康觀念，在平素飲食中，盡可能做到少鹽、少油、控制總熱量等；非常關(guān)注飲食指飲食清淡，按照營養(yǎng)均衡的原則進(jìn)行食物搭配。不測量血壓/血糖指從來不主動測量，即使醫(yī)生要求測量，也1個月以上才測量1次；經(jīng)常測量血壓/血糖指每周至少測量1次；偶爾測量血壓/血糖指介于兩者之間。

1.1.3.2 體格檢查 由社區(qū)全科醫(yī)生按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)在患者就診時現(xiàn)場測量腰圍和血壓。（1）腰圍測量：以腋中線肋弓下緣和髂嵴連線中點的水平位置為測量點，在雙側(cè)測量點做標(biāo)記；皮尺緊貼皮膚而不壓迫軟組織，上緣經(jīng)過兩個標(biāo)記點，水平繞腹一周；重復(fù)測量兩遍，確保兩次測量誤差小于2 cm后，記錄第2次測量值。（2）血壓測量：測量血壓前，體檢者靜坐休息10 min；采用電子血壓計〔歐姆龍（中國）有限公司生產(chǎn)〕連續(xù)測量3次坐位上臂血壓，每次測量間隔1～2 min，取3次讀數(shù)的平均值作為血壓測量值。

1.1.3.3 實驗室檢查 空腹血糖、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇值取自患者1～3個月內(nèi)禁食8～12 h后的晨起空腹靜脈血檢驗結(jié)果。血液標(biāo)本由社區(qū)全科醫(yī)生采集后，統(tǒng)一送至羅湖區(qū)人民醫(yī)院采用全自動生化分析儀〔羅氏Cobas8000c701（德國羅氏診斷公司）〕進(jìn)行檢測?？崭寡菣z測采用己糖激酶法，總膽固醇檢測采用酶法，高密度脂蛋白膽固醇檢測采用直接法。

1.1.4 質(zhì)量控制 正式展開研究前，對10家社區(qū)健康服務(wù)中心的全科醫(yī)生針對手機(jī)APP使用方法進(jìn)行培訓(xùn)。對于篩選出的符合ASCVD高危人群判斷標(biāo)準(zhǔn)且愿意參與本研究的人群，由課題組成員對其風(fēng)險評估結(jié)果及評估中所用數(shù)據(jù)的正確性進(jìn)行復(fù)核。若確認(rèn)評估結(jié)果無誤，由接受過統(tǒng)一培訓(xùn)的課題組成員對其進(jìn)行問卷調(diào)查。通過預(yù)調(diào)查、組織現(xiàn)場觀摩活動，幫助調(diào)查人員熟悉調(diào)查流程、掌握調(diào)查技巧。每次調(diào)查結(jié)束后，調(diào)查員仔細(xì)核查問卷中有無漏項和邏輯性錯誤，如有項目遺漏及時填補(bǔ)、發(fā)現(xiàn)錯誤及時改正。

1.1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料用（±s）表示，組間比較若方差齊采用兩獨(dú)立樣本t檢驗，若方差不齊采用t'檢驗；計數(shù)資料采用相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 定性研究

1.2.1 研究對象 采用整群抽樣法，選取全體血壓和/或血糖控制未達(dá)標(biāo)者為研究對象。

1.2.2 研究方法

1.2.2.1 訪談數(shù)據(jù)收集 研究人員通過文獻(xiàn)回顧制定訪談提綱。在正式訪談前，選取5例患者進(jìn)行預(yù)訪談，以檢驗訪談提綱質(zhì)量，最終形成的訪談提綱如下：（1）您是如何看待目前血壓和/或血糖控制未達(dá)標(biāo)這一狀況的？（2）您認(rèn)為為什么會出現(xiàn)血壓和/或血糖控制未達(dá)標(biāo)這一情況？（3）針對血壓和/或血糖控制未達(dá)標(biāo)這一情況，目前您已采取了哪些具體措施/您下一步的計劃是什么？每次問卷調(diào)查結(jié)束后，課題組成員與受訪者在安靜、獨(dú)立的環(huán)境中進(jìn)行“一對一”的半結(jié)構(gòu)化深度訪談。若患者時間不充裕，與其約定適合的訪談時間，以確保訪談順利進(jìn)行。訪談開始前，主持人向受訪者說明本研究的目的、意義和方法；告知受訪者訪談內(nèi)容需錄音留存，并征得其明確同意。訪談過程中，主持人根據(jù)訪談提綱指引和受訪者實際情況，對提問順序和方式做靈活調(diào)整，對有價值的問題進(jìn)行適當(dāng)追問。同時對受訪者的任何語言予以尊重、不加評判，不對其施加任何誘導(dǎo)或干預(yù)。訪談過程全程錄音。每次訪談的時間為20～30 min。

1.2.2.2 資料整理與分析 于訪談結(jié)束2 d內(nèi)，將錄音逐字轉(zhuǎn)錄為文本資料，資料的整理與分析同步進(jìn)行。采用描述性質(zhì)性研究法中的常規(guī)內(nèi)容分析法對資料進(jìn)行分析。內(nèi)容分析時，反復(fù)聽訪談錄音，逐漸形成概念與主題，結(jié)合研究目的整理出初步主題框架。然后，逐句尋找、提煉和編碼與本研究有關(guān)的表述，并不斷與已有的主題框架進(jìn)行比較和歸類，根據(jù)資料反映的實際情況修改、完善主題框架。最后，升華出血壓和/或血糖控制不達(dá)標(biāo)原因的精要主題概念。借助NVivo 12軟件對訪談內(nèi)容進(jìn)行編碼、歸類。

2 結(jié)果

2.1 定量研究結(jié)果

2.1.1 調(diào)查對象基本情況 2018年8月至2019年4月，共有5 200例China-PAR資料完整的簽約患者至10家社區(qū)健康服務(wù)中心就診，其中693例（13.3%）經(jīng)China-PAR篩查被確定為ASCVD高危人群。693例ASCVD高危人群中，571例（82.4%）患有高血壓和/或糖尿病，且表示愿意參與本研究。299例（52.4%）高血壓和/或糖尿病患者對所患疾病認(rèn)知狀況良好且能夠規(guī)律服藥。299例患者中，64.5%（193/299）的患者為男性；平均年齡（64.0±7.6）歲；7.0%（21/299）的患者學(xué)歷為本科及以上，38.8%（116/299）的患者學(xué)歷為高中或大專，35.5%（106/299）的患者學(xué)歷為中?；虺踔?，18.7%（56/299）的患者學(xué)歷為小學(xué)及以下；58.9%（176/299）的患者擁有深圳市戶口；22.7%（68/299）的患者吸煙；33.8%（101/299）的患者對飲食不關(guān)注，36.8%（110/299）的患者對飲食比較關(guān)注，29.4%（88/299）的患者對飲食非常關(guān)注；221例（73.9%）有規(guī)律運(yùn)動的習(xí)慣；41.1%（123/299）的患者參加了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，24.1%（72/299）的患者參加了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，34.8%（104/299）的患者醫(yī)保參保類型為其他；130例（43.5%）為單純高血壓患者，9例（3.0%）為單純糖尿病患者，160例（53.5%）為高血壓合并糖尿病患者。290例（97.0%）患有高血壓者的平均患病年限為（10.3±5.9）年，169例（56.5%）患有糖尿病者平均患病年限為（8.8±5.0）年。

2.1.2 調(diào)查對象血壓/空腹血糖水平及控制達(dá)標(biāo)情況290例患有高血壓者平均收縮壓為（143±14）mm Hg，平均舒張壓為（82±10）mm Hg；其中140例血壓控制達(dá)標(biāo)，血壓控制率為48.3%。130例單純高血壓患者血壓控制率為32.3%（42/130），血壓控制未達(dá)標(biāo)組的收縮壓、舒張壓水平高于血壓控制達(dá)標(biāo)組（P＜0.001）；160例高血壓合并糖尿病患者血壓控制率為61.3%（98/160），血壓控制未達(dá)標(biāo)組的收縮壓、舒張壓水平高于血壓控制達(dá)標(biāo)組（P＜0.001），見表1。單純高血壓患者與高血壓合并糖尿病患者血壓控制達(dá)標(biāo)情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=24.061，P＜0.001）。

表1 基于不同患病情況的血壓/空腹血糖控制達(dá)標(biāo)與未達(dá)標(biāo)組基本情況比較Table 1 Comparison of hypertension control rate and/or glycemic control rate in population in the community with hypertension and/or diabetes and high risk of atherosclerotic cardiovascular disease by different characteristics

169例患有糖尿病者中，71例空腹血糖控制達(dá)標(biāo)，空腹血糖控制率為42.0%；血糖控制達(dá)標(biāo)組平均空腹血糖為（6.08±0.62）mmol/L，血糖控制未達(dá)標(biāo)組平均空腹血糖為（9.09±2.26）mmol/L，血糖控制未達(dá)標(biāo)組空腹血糖高于血糖控制達(dá)標(biāo)組（t'=12.549，P＜0.001）。

2.1.3 不同患病情況的血壓/空腹血糖控制達(dá)標(biāo)與未達(dá)標(biāo)組基本情況比較 由于單純糖尿病患者例數(shù)較少，故在對不同特征人群空腹血糖控制達(dá)標(biāo)情況進(jìn)行比較分析時，將單純糖尿病患者與高血壓合并糖尿病患者數(shù)據(jù)進(jìn)行合并分析。對于130例單純高血壓患者而言，與血壓控制達(dá)標(biāo)組患者相比，血壓控制未達(dá)標(biāo)組患者年齡更?。╰'=3.758，P＜0.001）；對于160例高血壓合并糖尿病患者而言，與血壓控制達(dá)標(biāo)組患者相比，未達(dá)標(biāo)組患者年齡亦更小（t'=2.203，P=0.031）；對于169例患有糖尿病者而言，與空腹血糖控制達(dá)標(biāo)組患者相比，空腹血糖控制未達(dá)標(biāo)組患者規(guī)律運(yùn)動率更高（χ2=4.314，P=0.038），糖尿病病程更長（t=-3.180，P=0.002），平素監(jiān)測血糖的頻率更高（Z=2.228，P=0.026），見表1。

2.2 定性研究結(jié)果

2.2.1 訪談對象一般資料 150例血壓控制未達(dá)標(biāo)者中，72.0%（108/150）的患者為男性；平均年齡（62.3±8.6）歲；8.0%（12/150）的患者學(xué)歷為本科及以上，36.0%（54/150）的患者學(xué)歷為高中或大專，36.7%（55/150）的患者學(xué)歷為中?；虺踔?，19.3%（29/150）的患者學(xué)歷為小學(xué)及以下；54.7%（82/150）的患者擁有深圳市戶口；26.0%（39/150）的患者吸煙；38.0%（57/150）的患者對飲食不關(guān)注，34.7%（52/150）的患者對飲食一般關(guān)注，27.3%（41/150）的患者對飲食非常關(guān)注；71.3%（107/150）的患者有規(guī)律運(yùn)動的習(xí)慣；40.0%（60/150）的患者參加了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，23.3%（35/150）的患者參加了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，36.7%（55/150）的患者醫(yī)保參保類型為其他；平均患病年限為（10.2±6.0）年；84.7%（127/150）的患者家中配備有血壓計；15.3%（23/150）的患者平素不測量血壓，46.7%（70/150）的患者偶爾測量血壓，38.0%（57/150）的患者經(jīng)常測量血壓。98例空腹血糖控制未達(dá)標(biāo)者的一般資料見表1。

2.2.2 患有高血壓/糖尿病者血壓和/或空腹血糖控制不達(dá)標(biāo)的原因 共提煉出7個原因：（1）患者認(rèn)為不必強(qiáng)求達(dá)標(biāo)，持順其自然的態(tài)度；（2）經(jīng)多次治療，血壓和/或血糖控制仍未達(dá)標(biāo)后選擇放棄，持無能為力的態(tài)度；（3）雖規(guī)律服藥，但在藥物使用上存在問題；（4）受各種現(xiàn)實條件的制約；（5）受醫(yī)生因素的影響，如醫(yī)生認(rèn)為無關(guān)緊要、“置若罔聞”等；（6）缺乏自制力，不良生活方式導(dǎo)致未達(dá)標(biāo)；（7）其他原因，如醫(yī)保報銷不順利、曾出現(xiàn)血壓或血糖過低導(dǎo)致不敢過分控制等。血壓和/或空腹血糖控制不達(dá)標(biāo)可由一種或多種原因引起，見表2。

表2 患有高血壓/糖尿病的ASCVD高危人群血壓/血糖控制不達(dá)標(biāo)的原因〔n（%）〕Table 2 Common reasons for inadequate hypertension control rate and/or inadequate glycemic control rate in population in the community with hypertension and/or diabetes and high risk of atherosclerotic cardiovascular disease

2.2.2.1 持順其自然態(tài)度 76例（50.7%）血壓控制未達(dá)標(biāo)者和32例（32.7%）空腹血糖控制未達(dá)標(biāo)者對血壓/空腹血糖增高沒有過多的想法，認(rèn)為隨著年齡的增長，血壓/空腹血糖增高是自然現(xiàn)象，凡事不必過于強(qiáng)求，不為難自己、順其自然才是最佳的狀態(tài)。受訪者：“隨著年齡增大，不可能越來越好，放寬心態(tài)是最重要的?！笔茉L者：“人的心態(tài)一定要好，很多病是嚇?biāo)赖??！笔茉L者：“父母均有高血壓、糖尿病，也沒怎么管，活到90多歲，順其自然就好?！?/p>

2.2.2.2 持無能為力態(tài)度 30例（20.0%）血壓控制未達(dá)標(biāo)者和18例（18.4%）空腹血糖控制未達(dá)標(biāo)者表示很想讓血壓/血糖達(dá)標(biāo)，但血壓/血糖常出現(xiàn)波動，水平不易控制，經(jīng)多次治療，血壓/血糖控制仍未達(dá)標(biāo)，只能選擇放棄。受訪者：“只要天氣變化，比如下雨、起風(fēng)，血壓就會飆升，以前還去找醫(yī)生看病，醫(yī)生就讓吃藥，也沒有什么特殊的，時間長了，懶得管它了?！笔茉L者：“血壓時高時低，睡眠好血壓就好，睡眠不佳時血壓就高?！笔茉L者：“住院該查的也查過了，有的時候還是高，煩了，聽天由命吧。”受訪者：“糖尿病7～8年了，調(diào)了很多次藥物，總也調(diào)不好，飲食也控制了，不知什么時候就高一下，該做的也做了，沒辦法?！?/p>

2.2.2.3 藥物使用問題 25例（16.7%）血壓控制未達(dá)標(biāo)者和20例（20.4%）空腹血糖控制未達(dá)標(biāo)者知曉可通過增加用藥品種/服藥劑量提高降壓、降糖效果，但對增加用藥品種/服藥劑量的建議持否定態(tài)度，表示西藥副作用較大、不想服用過多品種的藥物；5例（3.3%）血壓控制未達(dá)標(biāo)者和4例（4.1%）空腹血糖控制未達(dá)標(biāo)者常會根據(jù)實際情況自行加減藥物劑量。受訪者：“我手上有好幾種藥，我會根據(jù)血壓和血糖結(jié)果，高的時候吃一組藥，正常時吃另一組藥?！笔茉L者：“血壓正常就減一片藥，血壓高了就加一片藥，自己會調(diào)節(jié)?！笔茉L者：“年齡大了，控制水平可以寬松些，因為要控制好，加大劑量沒必要。”受訪者：“醫(yī)生讓我打胰島素，我不打，一打就撤不下來了?！?/p>

2.2.2.4 條件限制 19例（12.7%）血壓控制未達(dá)標(biāo)者和5例（5.1%）空腹血糖控制未達(dá)標(biāo)者表示血壓/血糖控制不達(dá)標(biāo)可能由一些不可調(diào)節(jié)的外部因素造成的。受訪者：“近期壓力非常大，血壓自然就高了?！笔茉L者：“經(jīng)常在外面跑業(yè)務(wù)，血壓高點是常事?！笔茉L者：“沒辦法，自己想控制都不行，食堂有什么吃什么?！笔茉L者：“近期幫閨女帶小孩，吃飯沒有定點，還經(jīng)常吃剩菜剩飯，血糖能不高嗎。”

2.2.2.5 醫(yī)生因素 受訪者發(fā)現(xiàn)自己存在血壓/血糖控制不達(dá)標(biāo)的問題后，曾針對這一情況向醫(yī)生進(jìn)行過咨詢，10例（6.7%）患有高血壓、15例（15.3%）患有糖尿病者的接診醫(yī)生認(rèn)為無關(guān)緊要，“置若罔聞”，8例（5.3%）患有高血壓、8例（8.2%）患有糖尿病者的接診醫(yī)生表示無能為力。受訪者：“社區(qū)醫(yī)生說了，高一點無所謂?！笔茉L者：“醫(yī)生說了，該加的藥也加了，也沒有什么好的辦法了。”受訪者：“咨詢過醫(yī)生，醫(yī)生也沒有說什么，讓繼續(xù)吃藥。”

2.2.2.6 缺乏自制力 16例（10.7%）血壓控制未達(dá)標(biāo)者和30例（30.6%）空腹血糖控制未達(dá)標(biāo)者非常有意愿將血壓、血糖控制在正常范圍，也知曉血壓/血糖控制未達(dá)標(biāo)的后果，仍坦言有時自制力較差，無法控制自己的食欲。受訪者：“我知道血糖要控制飲食，沒有辦法，每個月都有朋友聚會，那幾天血糖肯定高。”受訪者：“平時盡量控制，但有時嘴巴饞，管不住自己。”受訪者：“我愛吃零食，我知道糖尿病的危害，我有個親戚就是因為糖尿病去世的，所以我更要滿足自己吃零食的愿望，否則哪天死了就太虧了?！?/p>

2.2.2.7 其他 如醫(yī)保報銷不順利、因曾出現(xiàn)血壓或血糖過低導(dǎo)致不敢過分控制等。受訪者：“以前出現(xiàn)過低血糖（或）低血壓，很害怕，寧愿高點?！笔茉L者：“老家是東北的，開藥都要回東北去開，有時斷藥，就拿其他藥代替了?！?/p>

3 討論

3.1 疾病認(rèn)知水平較高且規(guī)律服藥者的血壓和/或空腹血糖控制率仍不容樂觀 既往一些研究結(jié)果指出，社區(qū)高血壓/糖尿病患者的血壓/血糖控制率較低，很大程度上與患者疾病認(rèn)知水平偏低、未能規(guī)律服藥等因素有關(guān)[3]。與既往研究[3]不同的是，本研究入選的299例患者自我管理能力較好，不但知曉所患疾病給其帶來的危害、血壓和/或空腹血糖的控制目標(biāo)值，能做到規(guī)律服藥，而且擁有較好的生活方式，如吸煙者僅占22.7%，73.9%的患者堅持規(guī)律運(yùn)動，66.2%的患者關(guān)注飲食健康。即使在血壓/空腹血糖控制未達(dá)標(biāo)者中，吸煙者占比也較低（＜30.0%），而堅持規(guī)律運(yùn)動（＞60.0%）、關(guān)注飲食健康（＞50.0%）、主動監(jiān)測血壓/空腹血糖（＞80.0%）者占比均較高，甚至在對空腹血糖控制未達(dá)標(biāo)者進(jìn)行的訪談中，許多患者坦言發(fā)現(xiàn)空腹血糖控制未達(dá)標(biāo)后，會通過采取頻繁監(jiān)測血糖、增加運(yùn)動的強(qiáng)度/時間/次數(shù)等方法，改善血糖水平，與既往研究發(fā)現(xiàn)的患者更愿意采取非藥物手段來治療糖尿病這一結(jié)果相一致[8]。因此，本研究中空腹血糖控制未達(dá)標(biāo)組規(guī)律運(yùn)動率、平素監(jiān)測血糖的頻率高于空腹血糖控制達(dá)標(biāo)組。然而，對于這類具有良好健康意識、自我管理能力的群體而言，本研究結(jié)果仍顯示，其血壓和/或空腹血糖控制率較低，血壓控制率為48.3%，空腹血糖控制率為42.0%，與既往研究的結(jié)果基本一致，社區(qū)高血壓/糖尿病患者的血壓/血糖控制情況不容樂觀。

3.2 血壓和/或空腹血糖控制不達(dá)標(biāo)的常見原因 本研究通過進(jìn)一步探究血壓和/或空腹血糖控制率不佳背后的深層次原因發(fā)現(xiàn)，患者對待疾病的態(tài)度、心理活動，以及環(huán)境等生物、心理和社會因素可影響患者的血壓和/或血糖控制行為，進(jìn)而導(dǎo)致其血壓和/或血糖控制不良。

3.2.1 患者特征、心理等因素 在探究患者血壓和/或血糖控制未達(dá)標(biāo)的原因時，“不必強(qiáng)求”“隨遇而安”“順其自然”是血壓和/或血糖控制未達(dá)標(biāo)者普遍持有的態(tài)度，“順其自然”態(tài)度持有率較高可能與本研究選取的研究對象為ASCVD高危人群，其尚未出現(xiàn)心腦血管并發(fā)癥，或癥狀尚不明顯有關(guān)。五月血壓測量月（May month measurement，MMM）活動由國際高血壓協(xié)會聯(lián)合世界高血壓聯(lián)盟及柳葉刀高血壓委員會發(fā)起，旨在提高公眾對血壓測量重要性的認(rèn)識，提高高血壓的知曉率、治療率和控制率。胡哲等[9]通過運(yùn)用MMM數(shù)據(jù)庫中的數(shù)據(jù)對上海市嘉定區(qū)高血壓的控制情況進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)1 266例高血壓患者即使經(jīng)過治療，血壓控制率也僅為40.1%，并且隨著患者年齡的增長，其血壓控制情況越好。與胡哲等[9]的研究結(jié)果相一致，本研究中，無論對于單純高血壓患者還是高血壓合并糖尿病患者，血壓控制未達(dá)標(biāo)組平均年齡更小。年輕高血壓和/或糖尿病患者同樣可從ASCVD防控中獲益，且可能獲益更大，但“最佳踐行者”表現(xiàn)出來的漠然態(tài)度，也給慢性病防控帶來了新的挑戰(zhàn)。在對所患疾病關(guān)注程度上，一項研究發(fā)現(xiàn)，患者往往對現(xiàn)存癥狀更加關(guān)注，對無明顯癥狀或以為不會困擾到自己的健康隱患一般采取漠視、無所謂的態(tài)度[8]。而無論是胡哲等[9]研究結(jié)果指出的高血壓合并心臟疾病患者的血壓控制情況更好，還是本研究發(fā)現(xiàn)的高血壓合并糖尿病患者的血壓控制率明顯高于單純高血壓患者，均提示出現(xiàn)了合并癥或并發(fā)癥的高血壓和/或糖尿病患者往往更關(guān)注健康。因此，醫(yī)務(wù)人員更應(yīng)該關(guān)注、重視尚未發(fā)生并發(fā)癥但對高血壓和/或糖尿病持漠然態(tài)度的年輕群體，加強(qiáng)對其的健康管理；需了解患者的ICE，即：idea（想法）、concern（關(guān)心）、expectation（期望），準(zhǔn)確地掌握患者態(tài)度漠然背后的真正原因。同時還需了解患者的脾氣秉性、性格特征等，并根據(jù)患者的性格特征有的放矢地開展健康教育和健康管理，幫助患者認(rèn)識到未發(fā)生并發(fā)癥階段是疾病管理的最佳時機(jī)，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥則為時已晚。此外，還可通過推進(jìn)健康促進(jìn)工作，借助家庭、社區(qū)、機(jī)構(gòu)等力量來實現(xiàn)對患者的全程管理。

與持有順其自然態(tài)度者不同，一些患者曾試圖將血壓和/或血糖控制在正常范圍，但由于受各種因素的影響，其血壓和/或血糖水平不易控制，在多次治療無果的情況下，最終選擇了放棄。目前，研究已證實，血壓/血糖的大幅度波動易誘發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，比持續(xù)性高血壓/高血糖更危險[10-11]，是高血壓/糖尿病管理的痛點和難點。對于此類患者，取得其信任至關(guān)重要。須深入了解患者生活習(xí)慣，指導(dǎo)患者正確、規(guī)范地自我監(jiān)測血壓/血糖；鼓勵其通過家庭自測血壓/血糖、“互聯(lián)網(wǎng)+精細(xì)化管理”，尋找日常生活事件與血壓/血糖波動之間的關(guān)聯(lián)及其他引發(fā)血壓、血糖波動的因素；與患者進(jìn)行共同決策，共同制定針對性的解決方案。

3.2.2 患者行為和社會環(huán)境因素 與既往研究多關(guān)注患者是否服藥、有無漏服藥物和是否規(guī)律服藥不同[4，12]，本研究發(fā)現(xiàn)，雖然納入的299例患者均能做到規(guī)律服藥，但其自行調(diào)節(jié)藥物種類和劑量的現(xiàn)象較嚴(yán)重，常會根據(jù)血壓/血糖情況，自行加藥、減藥或?qū)追N藥物交替使用；有的患者因參保地非深圳市，在藥物用盡后，使用其他類型藥物來代替治療；有的調(diào)研對象即使知曉其血壓/血糖控制不達(dá)標(biāo)，也不愿意為了達(dá)標(biāo)而增加用藥品種/服藥劑量，認(rèn)為這種做法沒必要、不值得提倡。正是由于部分患者藥物使用過程中存在上述問題，造成其血壓/血糖波動幅度較大、控制不易達(dá)標(biāo)。此外，由于患者身處復(fù)雜的社會環(huán)境中，一些客觀現(xiàn)實因素、自制力等也會影響其血壓和/或血糖控制狀況。有30.6%血糖控制未達(dá)標(biāo)者承認(rèn)自制力較差可能是導(dǎo)致其血糖控制未達(dá)標(biāo)的重要因素。目前，健康管理多注重疾病的管理和生活方式的干預(yù)，較少關(guān)注日常生活環(huán)境和社會結(jié)構(gòu)性因素對健康的影響，而上述因素對疾病和健康的影響不容忽視[13]。慢性病管理是長期性、系統(tǒng)化、復(fù)雜性的工程，患者的飲食結(jié)構(gòu)、生活狀態(tài)及其所處的社會環(huán)境等并非一成不變，“粗線條”、非個性化的健康管理不但無法滿足個體不斷變化的需求，還是導(dǎo)致慢性病防控效果不佳的重要原因。目前，越來越多研究已證實，只有充分考慮患者價值觀、偏好、文化程度、社會結(jié)構(gòu)等因素對疾病管理的影響，關(guān)注患者本人，堅持“以患者為中心”的健康照顧原則，才能獲得較好的疾病管理效果[14-16]。全科醫(yī)生扎根基層，在社區(qū)健康管理中承擔(dān)著重要使命，可為居民提供綜合性、連續(xù)性、協(xié)調(diào)性、個性化的醫(yī)療衛(wèi)生和健康管理服務(wù)，能夠較為容易地了解患者的真實情況，在高血壓、糖尿病等社區(qū)常見慢性病管理中扮演著重要角色。因此，社區(qū)家庭醫(yī)生團(tuán)隊要：（1）充分發(fā)揮“健康守門人”的作用，與患者成為朋友、建立長久關(guān)系，了解患者的所思所想、個性特征、文化背景、所處社會環(huán)境，深入發(fā)掘、掌握影響慢性病防控的一切因素，包括醫(yī)療和非醫(yī)療因素；（2）以患者意愿、解決問題的難易度、自身能力等為依據(jù)，對這些影響因素進(jìn)行優(yōu)先級排序，并借助多方力量、利用多種健康管理手段，逐步改變患者不正確的認(rèn)知、思維、行為和思考習(xí)慣；（3）與患者進(jìn)行共同決策，以制定具備針對性、可行性的管理計劃和方案。同時，還須積極構(gòu)建以基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為“網(wǎng)底”、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為“抓手”、全專聯(lián)合、上下聯(lián)動、多部門協(xié)調(diào)合作的綜合防控體系。最終，通過全方位管理，將高血壓、糖尿病等ASCVD重要的危險因素控制好，進(jìn)而降低ASCVD的患病率和死亡率。

3.2.3 醫(yī)生因素 作為慢性病防控的“主力軍”，全科醫(yī)生慢性病管理能力仍然不足。全科醫(yī)生在面對高血壓和/或糖尿病患者的用藥咨詢時，常做出“高一點無所謂”“該加的藥也加了，沒有什么好的辦法了”等回答。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力不足、業(yè)務(wù)能力不強(qiáng)，已得到較多的研究證實[17-18]。秦江梅等[18]對102個基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的調(diào)查結(jié)果顯示，31.7%的患者因基層醫(yī)療水平低而不愿至基層就診；曾望遠(yuǎn)等[5]發(fā)現(xiàn)，社區(qū)抗高血壓藥物種類有待規(guī)范，社區(qū)高血壓用藥方式有待優(yōu)化；呂蘭婷等[19]在對我國近十年慢性病防控與管理研究進(jìn)行綜述時，也提及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診療水平難以吸引居民到基層首診，同時其存在管理不規(guī)范的情況。雖然高血壓、糖尿病管理已被納入國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目考核指標(biāo)，但管理重數(shù)量而忽視質(zhì)量、管理內(nèi)涵欠缺、全科醫(yī)生動力不足等問題仍然突出。因此，除繼續(xù)加大對全科醫(yī)生的培訓(xùn)外，還應(yīng)該建立科學(xué)的績效考核機(jī)制，將防控費(fèi)用納入醫(yī)保，將慢性病防控效果納入全科醫(yī)生的績效考核，以促使全科醫(yī)生從被動變?yōu)橹鲃?，努力提高自身能力和主觀能動性，真正做好、做實慢性病防控工作。

3.3 對策和建議 在知識-信念-行為理論中，從相信擁有的知識轉(zhuǎn)變?yōu)樾袆觿恿?，是行為產(chǎn)生中最困難且最富挑戰(zhàn)性的一個階段，轉(zhuǎn)變未能成功也常常是導(dǎo)致慢性病防控效果不佳的重要因素[20]。在本研究中，具有一定行動力和執(zhí)行力的患者，血壓/空腹血糖控制率仍不樂觀，這也彰顯出慢性病防控是一項艱巨的工程，其不僅僅是醫(yī)療問題，還涉及諸多方面因素，如環(huán)境因素、社會因素、文化因素、家庭因素等。本研究提出如下一些建議：（1）建立健全慢性病防控體系，形成政府主導(dǎo)、社區(qū)協(xié)同、專家指導(dǎo)、社會和居民廣泛參與、多部門協(xié)調(diào)合作的工作機(jī)制，建立橫向和縱向健康管理和協(xié)調(diào)機(jī)制，全方位、多層次加大健康管理力度，逐步幫助居民樹立自己是健康第一責(zé)任人的理念。政府也應(yīng)采取多種舉措，例如，繼續(xù)加大宣傳和內(nèi)涵建設(shè)力度，營造全社會齊行動的良好氛圍，制定規(guī)范、多方參與的制度和流程，將慢性病防控納入政府工作目標(biāo)和考核指標(biāo)，加強(qiáng)信息互聯(lián)互通、資源有效配置，擴(kuò)大異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍，實施“健康積分”制度，開展家庭支持和家庭關(guān)愛行動等，以促進(jìn)慢性病防控持續(xù)健康發(fā)展。（2）已有研究的結(jié)果顯示，簽約家庭醫(yī)生患者血糖控制率是未簽約患者的2.466倍[4]。2016年，國務(wù)院醫(yī)改辦制定了《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》（國醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕1號）[21]。自此，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在全國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展得如火如荼，但其仍面臨配套政策不完善、財政保障不到位、激勵機(jī)制缺乏、全科醫(yī)生數(shù)量不足、個性化服務(wù)缺乏、服務(wù)質(zhì)量不高等諸多挑戰(zhàn)[22]。為了遏制慢性病高發(fā)、做好慢性病防控，推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)作用勢在必行。政府應(yīng)加大對家庭醫(yī)生式服務(wù)的財政補(bǔ)償力度，建立科學(xué)的激勵機(jī)制，將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)項目納入醫(yī)保報銷范圍，發(fā)揮醫(yī)保資金杠桿作用以引導(dǎo)居民至基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診；出臺系列配套政策，鼓勵更多的醫(yī)護(hù)人員“下沉”基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，盡快增加在崗全科醫(yī)生數(shù)量；通過強(qiáng)化網(wǎng)格員隊伍建設(shè)、加強(qiáng)信息化建設(shè)，使慢性病管理達(dá)到事半功倍的效果，以彌補(bǔ)全科人才不足的短板；豐富家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的內(nèi)涵，將更多個性化簽約服務(wù)納入考核內(nèi)容等。（3）要切實發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢性病防控“網(wǎng)底”的作用。全科醫(yī)生作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊的核心，應(yīng)與社區(qū)護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)師、?？漆t(yī)生、其他人員等密切配合，以團(tuán)隊形式、既分工明確又協(xié)調(diào)統(tǒng)一地開展工作；其次，作為團(tuán)隊的管理者，全科醫(yī)生除了需要不斷提升自身診療水平，以能夠在某些特定情況下幫助患者快速控制/穩(wěn)定血壓、血糖外，還要加強(qiáng)自身“非醫(yī)療”能力（如建立關(guān)系、關(guān)注患者、說服患者、協(xié)調(diào)溝通、團(tuán)隊合作的能力）建設(shè)，并提高自身發(fā)現(xiàn)問題、在真實世界中解決問題的能力。

3.4 本研究的不足之處 （1）本研究中的調(diào)查對象均來自社區(qū)健康服務(wù)中心。對于不愿至基層就診的社區(qū)高血壓和/或糖尿病患者，本研究未能納入，故樣本數(shù)據(jù)的全面性可能不足。（2）定量研究部分，調(diào)查內(nèi)容較少，且項目較為簡單，故未能對社區(qū)高血壓和/或糖尿病患者血壓和/或空腹血糖控制未達(dá)標(biāo)的深層次原因進(jìn)行深刻剖析。（3）定性研究部分，本研究僅采用了常規(guī)內(nèi)容分析法對訪談資料進(jìn)行分析，可能會對結(jié)果的穩(wěn)健性造成一定的影響。但本研究從基層衛(wèi)生和健康社區(qū)的視角出發(fā)，真實地反映了當(dāng)前基層慢性病防控中存在的實際問題和潛在風(fēng)險，并提出了解決措施和建設(shè)性的建議。未來，本研究團(tuán)隊計劃進(jìn)行更大規(guī)模的多中心調(diào)查，以驗證這一問題存在的普遍性，并將通過采用更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)亩ㄐ苑治龇椒?，對來自社區(qū)高血壓和/或糖尿病患者的信息進(jìn)行更加深入的分析。

志謝：感謝10家社康中心的全科醫(yī)生為本研究提供的幫助。

作者貢獻(xiàn)：尹朝霞提出研究命題，確定主要觀察指標(biāo)和研究方法，負(fù)責(zé)設(shè)計研究方案與問卷、論文撰寫與修訂，并對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；羅友連、談思雯負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索；羅友連、陳艷麗、馮海璇負(fù)責(zé)資料收集；羅友連、陳艷麗負(fù)責(zé)文獻(xiàn)/資料整理；公為潔負(fù)責(zé)英文的修訂。

本文無利益沖突。