基于《支氣管哮喘基層診療指南（實踐版·2018）》構建支氣管哮喘個體化用藥知識庫

火鴻敏，楊耀芳，董嘉天，毛子賢，胡萍，宋逢春

支氣管哮喘（簡稱哮喘）是嚴重危害人類健康的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，近年來其患病率在全球范圍內(nèi)逐年增加[1]，2006年全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA）首次提出“哮喘總體控制”的概念，2009年GINA再次提出“既要達到當前哮喘控制，又要降低未來的疾病風險”，2018年，在GINA發(fā)布25周年之際，其又提出“早期實時重視氣道疾病”這一主題，明確將哮喘延伸為氣道疾病的重點疾病之一，強調(diào)了早期干預的重要性。據(jù)估計，目前全球哮喘患者至少有3億人。2019年的中國肺健康研究（CPA）結果顯示，我國人群哮喘總體患病率為4.2%，患者人數(shù)達45 700萬[2]。隨著人口老齡化的加劇，老年人哮喘的患病率高于青壯年[3]。2016年調(diào)查的中國10個城市哮喘控制率為39.2%[4]，2017年中國30個省份城區(qū)門診哮喘總體控制率為28.5%[5]。然而，與發(fā)達國家相比，我國哮喘防治依然面臨著巨大的挑戰(zhàn)（2004年加拿大哮喘控制率為47%[6]，2005年美國哮喘控制率為45%[7]）。隨著社區(qū)醫(yī)院成為慢性病治療的主“戰(zhàn)場”，為適應基層哮喘防治需求，2018年10月更新了《支氣管哮喘基層診療指南（實踐版·2018）》[8]（簡稱《基層指南》），其為中國基層支氣管哮喘診療提供了參考，有助于基層老年人哮喘的防控。為此，本研究根據(jù)新版《基層指南》中的藥物治療路徑“初始治療、長期治療方案、降級治療原則”，建立每個藥物相關聯(lián)的“反原則”知識庫，利用該識別知識庫信息平臺，在為社區(qū)醫(yī)院哮喘患者提供用藥前、用藥中、用藥后與治療用藥相關的精細化管理的同時，也促使社區(qū)醫(yī)師熟練掌握藥物治療的原則，結合哮喘患者的具體情況給予共個體化的治療。

1 哮喘個體化用藥“預判”知識庫

社區(qū)醫(yī)院的平喘藥物使用對象是患者，用藥決策者是醫(yī)師。至今，哮喘診斷仍無“金標準”，主要依靠病史和體檢，同時借助肺功能檢查、生物標志物檢測及基因組測序技術等輔助診斷[9]。研究表明，半胱氨酰白三烯（cysteinyl leukotrienes，CysLTs）是哮喘的主要炎性成分之一，通過與細胞表面半胱氨酰白三烯受體（CysLTR）相互作用而觸發(fā)炎性過程，引起嗜酸粒細胞活化、黏液分泌增加，促使氣道高反應/重塑，最終導致支氣管收縮誘發(fā)哮喘[9-10]。哮喘治療的目標是控制癥狀、預防發(fā)作，同時還應關注合并癥的影響[11]。當醫(yī)師“零距離”面對患者，應了解哮喘誘因及成人與兒童哮喘的臨床特點，結合藥物綜合考慮。有學者闡述了成人哮喘發(fā)作的主要誘因是感染，相關的危險因素包括空氣污染、職業(yè)暴露、吸煙、氧化應激、社會心理因素等，年齡與哮喘的嚴重程度有關，肺功能損害程度與哮喘病程無關；兒童期哮喘發(fā)作的主要誘因為接觸變應原，患兒肺功能損害程度與病程有關[12]。所以當醫(yī)師開方用藥時應了解患者生理、病理情況，臨床特征、合并癥等特點及對藥物反應的個體差異[13]，應知曉每個平喘藥的適應證/禁忌證。孟魯司特是CysLTR拮抗劑，對多種類型的哮喘有效，如肥胖癥哮喘、運動性哮喘、吸煙者哮喘、阿司匹林哮喘及病毒引起的哮喘，可用于治療成年人和5歲以上兒童的慢性哮喘，但不能用于治療哮喘患者運動引起的支氣管痙攣[9]。應避免選用誘發(fā)哮喘的藥物，如阿司匹林，其可抑制環(huán)氧酶，使前列腺素合成受阻，致使引起支氣管收縮的白三烯增多而誘發(fā)哮喘，導致嚴重的并發(fā)癥甚至死亡[14]。張景麗等[15]認為應用抗生素及非甾體抗炎藥是嬰幼兒反復喘息的危險因素。應掌握哮喘/特殊人群/合并癥患者禁用的藥物，如鹽酸丙卡特羅口服溶液（廣東大冢制藥）說明書“禁忌”注明“正在使用兒茶酚胺制劑（腎上腺素、異丙腎上腺素）治療的哮喘患者禁用”?！吨袊鴩姨幏郊贰敖勺C”注明“2歲以下兒童禁用布地奈德”[16]。異丙托溴銨（妊娠早期禁用）、塞托溴銨（臨近分娩期禁用）、倍氯米松（哺乳期禁用）均被列入“妊娠期/哺乳期婦女禁用藥物”[16]。妊娠是母體精密、復雜的生理調(diào)節(jié)過程，為了最大限度保證繁育出正常后代，“預判”孕婦禁用的藥物是必要的。甘氨酸茶堿鈉緩釋片（江蘇平光制藥）說明書“禁忌”注明“活動性消化潰瘍和未經(jīng)控制的驚厥性疾病患者禁用”。二羥丙茶堿注射液（石藥銀湖制藥）“禁忌”注明“心肌梗死急性期、低血壓、冠狀動脈硬化禁用”。布地奈德福莫特羅粉（阿斯利康制藥）吸入劑“禁忌”欄顯示“對吸入乳糖（含少量牛乳蛋白質）有過敏反應的患者禁用”?！吨夤芟鶎雍侠碛盟幹改稀罚?020年版）（簡稱《基層用藥》）提示：病毒感染者禁用潑尼松（腎上腺皮質激素類藥）；患有嚴重高血壓、心律失常及心絞痛的重度哮喘患者禁用β2-受體激動劑[17]。據(jù)此，藥師選擇“診斷類別”〔信息平臺已嵌入國際疾病分類編碼第十版（ICD-10）〕界面，通過“診斷編碼”檢索獲得活動性消化道潰瘍[K31.888]、低血壓[I95.900]、乳糖不耐受癥[E73.900]、病毒感染[B34.900]等31個編碼，心絞痛[I20.900]、穩(wěn)定型心絞痛[I20.801]、不穩(wěn)定性心絞痛[I20.000]、增強型心絞痛[I20.001]等13個編碼，并一一對應勾選ICD-10中病名與每個藥品“禁用疾病”關聯(lián)，即“對號入座”。對醫(yī)師而言，掌握藥物治療的適應證和禁忌證對患者提供治療服務[18]；對藥師而言，將每個品種的“禁忌證”與其“匹配”提供在線用藥服務。醫(yī)師開具的“處方”一旦出現(xiàn)“禁忌/禁用”的相關醫(yī)囑，信息平臺隨即彈出“紅色框”：處方有禁忌，不能保存！并呈現(xiàn)“預判”的相關內(nèi)容，供醫(yī)師參閱。借助構建的哮喘個體化用藥“預判”知識庫，醫(yī)師在開具處方的同時能獲悉每個品種相關知識點，從源頭上減少錯誤處方的下發(fā)，從而對不同個體的“年齡、人群、疾病”用藥適宜性進行智能化“預判”和管理，促進合理用藥。

2 哮喘個體化用藥“預警”知識庫

2.1 分類用藥與個體治療 治療哮喘的藥物主要分為兩類。第一類為控制藥物（維持用藥），為每天使用、長期應用的藥物，包括吸入性糖皮質激素（ICS）、ICS/長效β2-受體激動劑（ICS/LABA）、全身性激素、白三烯調(diào)節(jié)劑（LTRA）、緩釋茶堿、抗IgE單克隆抗體。控制藥物主要通過其抗感染作用使哮喘患者維持在臨床控制狀態(tài)。目前，ICS為哮喘治療的一線藥物，吸入給藥也是社區(qū)老年患者首選的給藥途徑。ICS可有效控制氣道炎性反應，降低氣道高反應性，減輕哮喘癥狀，改善患者肺功能[19-20]。但ICS起效時間較長（規(guī)律吸入1～2周后才起效），需長期使用，如不規(guī)律/間斷用藥，則不能控制哮喘，導致反復發(fā)作，甚至威脅生命[20]。美國的一項隊列研究顯示，61.8%的老年哮喘患者未能堅持使用哮喘控制藥物[21]。國內(nèi)研究表明，因用藥依從性差而導致死亡的哮喘患者占34%[20]。李瑱杰等[22]踐行了社區(qū)醫(yī)生“干預模式”，通過建立個人健康檔案、全程用藥管理，減少了哮喘患者急診/住院次數(shù)；隨著肺功能的改善，降低了哮喘急性發(fā)作的次數(shù)及嚴重程度。第二類為緩解藥物（急救藥物），為急性發(fā)作癥狀時可按需使用的藥物，主要通過迅速解除支氣管痙攣緩解患者速發(fā)的哮喘癥狀，包括速效吸入和短效β2-受體激動劑（SABA）、福莫特羅、全身性激素、吸入性短效抗膽堿能藥物（SAMA）、短效茶堿。《基層指南》推出按需使用“緩解藥物”，規(guī)律使用“控制藥物”，推行“初始、長期、降級”的用藥原則，推薦個體化用藥的具體劑量。（1）初始方案：盡早控制哮喘，低劑量吸入ICS。根據(jù)哮喘“控制與否、危險因素、癥狀嚴重程度”，采取“增量、短程口服激素、聯(lián)合用藥”作為維持治療。（2）長期方案（“控制+緩解”）：支氣管哮喘的長期（階梯式）治療方案，涵蓋了1～5級的分級用藥，即“不同級用不同藥”，2～5級以吸入激素為主（控制哮喘）+緩解藥物（降低發(fā)作）。（3）降級原則：根據(jù)疾病控制水平和風險因素水平等選擇升級或降級治療，但必須掌握降級時間點（控制哮喘癥狀、肺功能穩(wěn)定至少3個月，才可降級）、知曉減量安全范圍（每3個月可減少ICS劑量，其減量在25%～50%相對是安全的）、了解停藥時間點（使用最低劑量控制藥物，控制哮喘1年，不再發(fā)作，酌情停用平喘藥）。劉霞等[23]探索了“分級診療”模式，將在上級醫(yī)院診斷的患者轉診至社區(qū)衛(wèi)生服務中心行哮喘控制管理，從吸入用藥技巧入手，個體化治療、控制管理，經(jīng)過半年的分級診療，有效控制了哮喘癥狀，提高了患者的生活質量，更重要的是提高了哮喘患者對用藥依從性的認識。近年來，國家層面一直強調(diào)社區(qū)醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)師在慢性病管理中應發(fā)揮的作用。為此，基于信息平臺嵌入“智能化知識庫”模塊，為社區(qū)醫(yī)師提供藥學服務技能平臺，在線“預警”醫(yī)師選用各類平喘藥的原則：“控制”類藥物首選ICS，可選用緩釋茶堿，“緩解”類藥物首選SABA，可用短效茶堿；短效抗膽堿能藥物（異丙托溴銨）用于哮喘急性發(fā)作，長效抗膽堿能藥物（噻托溴銨）用于中/重度慢性持續(xù)哮喘；在“控制/緩解”類藥物中，均可用全身性激素。糖皮質激素是20世紀醫(yī)藥學界重要的發(fā)現(xiàn)之一，既是不可或缺的藥物，也是濫用較為嚴重的藥物之一。濫用/長期應用也會帶來諸多的不良反應。醋酸潑尼松片（上藥信誼制藥）說明書“[兒童用藥]”明確指出：（1）兒童用藥須慎重，因具有抑制生長/發(fā)育，增加患兒白內(nèi)障、股骨頭缺血性壞死、骨質疏松癥危險性，如確需長時間用藥，口服中效制劑或采用隔日療法（減輕對生長的抑制），使用可的松（短效）、潑尼松（中效），避免地塞米松（長效）。研究表明，激素性股骨頭壞死的主要原因是骨髓間充質干細胞向脂肪細胞分化增加和骨形成障礙[24]。因此，藥師參照《基層指南》支氣管哮喘長期治療方案“備注”的警示內(nèi)容，結合每個在用平喘藥的品規(guī)、劑型，提取警示語，如茶堿不用于＜12歲兒童，6～11歲兒童第3級治療首選中等劑量ICS，噻托溴銨軟霧吸入劑僅用于有哮喘急性發(fā)作史，不用于＜12歲兒童……為此，藥師根據(jù)《基層指南》確定監(jiān)測關鍵點，通過梳理各廠家提供的最新版藥品說明書，提煉每個品種知識點，與監(jiān)測關鍵點逐一匹配，建立個性化“預警”知識庫，為社區(qū)患者提供個性化用藥服務。

2.2 分期用藥與精準治療 支氣管哮喘具有長期性、反復發(fā)作性，即使支氣管痙攣完全緩解后，其氣道炎性反應仍存在。鑒于此特點，哮喘分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期。急性發(fā)作期的用藥目標是快速緩解哮喘癥狀、解除氣流受限、改善低氧血癥?！痘鶎又改稀访枥L了支氣管哮喘急性發(fā)作的精細化管理流程及具體的用藥品規(guī)及劑量。《基層用藥》針對急性發(fā)作期，明確了用藥指征，為緩解哮喘癥狀，列出了平喘的首選用藥，如沙丁胺醇、特布他林（定量霧化吸入器、霧化溶液）等6個品種及不同吸入劑型，備選藥物包括異丙托溴銨（定量霧化吸入器、霧化溶液），潑尼松、多索茶堿等5個品種。慢性持續(xù)期的用藥目標是控制哮喘癥狀，減少急性發(fā)作、肺功能損害和藥物不良反應，以吸入藥物治療為主。常見的吸入制劑主要有二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松、噻托溴銨（干粉吸入器），另有茶堿緩釋片等。《基層指南》警示“伴有結核病、寄生蟲感染、骨質疏松、青光眼、糖尿病、嚴重憂郁或消化性潰瘍的哮喘患者應慎用”。甘氨酸茶堿鈉緩釋片說明書“注意事項”模塊指出，低氧血癥、高血壓患者慎用，不適用于哮喘持續(xù)狀態(tài)或急性支氣管痙攣發(fā)作的患者；“孕婦及哺乳期婦女用藥”模塊指出，孕婦、產(chǎn)婦及哺乳期婦女慎用；“老年患者用藥”模塊指出，55歲以上患者慎用。因此，藥師對照《基層指南》《基層用藥》《藥品說明書》提取重要信息，確定各個藥品的“預警”內(nèi)容，即慎用、謹慎、不適用、避免用等，從而建立監(jiān)控不符合用藥“反指征”預警知識庫。

目前學術界認識到哮喘是一種異質性疾病，重度哮喘患者急性發(fā)作次數(shù)頻繁，約30%重度哮喘患者需長期口服糖皮質激素（OCS）[25]，除了消耗醫(yī)療衛(wèi)生資源，還會導致一系列不良反應。為此，亟須探索新的治療策略。奧馬珠單抗是一種針對IgE的重組人單克隆抗體。目前在GINA指南中已被推薦為哮喘階梯療法中的第5級，《基層指南》也將IgE單克隆抗體列入其中。相比于OCS，IgE單克隆抗體對所有哮喘人群均可發(fā)揮抗感染作用，以特定靶點的單克隆抗體的治療更個體化，即“精準治療”。研究顯示，采取哮喘精準治療，可降低嚴重哮喘發(fā)作頻率，減少OCS用量，提高患者生活質量[26]。為此，藥師參照《基層指南》“哮喘非急性發(fā)作期控制水平分級”相關內(nèi)容——哮喘結局不佳的危險因素、加重哮喘的危險因素、獨立危險因素、發(fā)生藥物不良反應的危險因素，歸納/摘錄“風險預警”提示語：使用“控制性藥物”3～6個月后，記錄患者最佳肺功能，進行風險評估；局部高劑量或強效ICS易產(chǎn)生藥品不良反應……遵循《基層指南》中的“支氣管哮喘患者長期（階梯式）治療方案”，針對急性發(fā)作期“輕度、中度、重度、危重”哮喘程度的不同，建立“預警”識別知識庫，根據(jù)不同分期，簡化用藥方案，精選用藥品種，減少用藥次數(shù)，最終實現(xiàn)“健康”地呼吸。

3 哮喘個體化用藥“預知”知識庫

3.1 給藥劑量的個體化 哮喘的轉歸和預后因人而異，適宜的用量可以控制哮喘癥狀，避免急性發(fā)作，部分哮喘患者可被治愈。鑒于哮喘是多基因遺傳的復雜病[27]，必須重視個體化、規(guī)范化治療，如得不到規(guī)范化治療，哮喘則會反復發(fā)作，病情逐漸加重，氣道不可逆性損害，持續(xù)氣流受限，可并發(fā)慢性阻塞性肺疾病和肺源性心臟病等，預后較差[28]。加之，用藥的毒性反應一般是長期用藥或過量用藥而引起的，因此切不可超劑量用藥或未經(jīng)診斷隨意用藥。可見，確定適宜劑量和療程尤為重要。布地奈德/福莫特羅粉吸入劑[用法用量]顯示：本品不用于哮喘的初始治療，僅作為常規(guī)的維持治療，不用于6歲以下兒童。甘氨酸茶堿鈉緩釋片說明書[用法用量]顯示：口服時不可壓碎或咀嚼；成人或12歲以上兒童起始劑量為0.1～0.2 g，2次 /d，早、晚用 100 ml溫開水送服；限最大日劑量0.8 g，分2次?！痘鶎又改稀芬?guī)定：潑尼松的每日維持劑量為≤10 mg；布地奈德/福莫特羅為160/4.5 μg，每次1～2吸，2次/d，每日最大劑量不超過6吸。噻托溴銨用于中/重度慢性持續(xù)哮喘患者，每次18 μg，1次/d。丙卡特羅口服溶液說明書[警示語]提示“不可超量服用”。為此，根據(jù)《基層指南》及藥品說明書提供的“每日劑量”“每日次數(shù)”相關規(guī)定及歸納出來的用法用量等，為開處方醫(yī)生提供智能化提示“不正確”“不相符”“注意”等，從而構建“超劑量·反原則”提示知識庫，系統(tǒng)實時在線提示醫(yī)師，從而對“不同個體”“超劑量”實現(xiàn)智能化管理。

3.2 正確使用吸入裝置 吸入療法是目前哮喘治療中首選的給藥方法，藥物以氣溶膠的形式輸出，隨呼吸氣流進入體內(nèi)。由于氣溶膠具有很大的接觸面，有利于藥物與氣道表面黏膜上皮細胞接觸而發(fā)揮藥效。然而，新的產(chǎn)品不斷涌現(xiàn)，哮喘藥物吸入裝置種類繁多，使用不當會因藥物不能到達氣道而不能起到充分抗感染和平喘作用，從而導致哮喘控制不佳，并增加哮喘急性發(fā)作的風險，而口咽部沉積藥物過多則會增加吸入藥物的不良反應，甚至使患者產(chǎn)生抵觸吸入制劑的情緒。因此，掌握吸入制劑的正確使用方法非常重要[13]。美國學者研究顯示，47.6%的哮喘患者未能掌握正確干粉吸入器的吸入技術，62.4%的患者未能掌握正確的手撳式定量吸入器的吸入技術[21]。為此，參照《基層指南》的“支氣管哮喘治療常用吸入裝置的選擇與特點”，藥品說明書提供的各種吸入裝置的詳細使用方法，鑒于吸入藥物的療效取決于肺內(nèi)沉積率，而肺內(nèi)沉積率又受藥物劑型、給藥裝置和吸入技術等多種因素影響，所以吸入劑患者的用藥技巧，也是藥師所必須掌握的。為此，藥師經(jīng)過梳理、歸納，提取重點內(nèi)容嵌入系統(tǒng)，在醫(yī)師開具處方的同時在線智能化提示吸入裝置的使用及具體操作步驟；另外，為避免使用時的混淆，提醒患者不同時使用多種吸入裝置。

4 哮喘治療聯(lián)合用藥與不可配伍原則

4.1 聯(lián)合用藥 聯(lián)合用藥已成為臨床用藥的一個重要趨勢，在減少每種藥品使用劑量的同時，也能減輕副作用。曹彬[29]治療82例支氣管哮喘患者，均給予布地奈德混懸液，其中聯(lián)用組加服多索茶堿片，治療3個月，聯(lián)用組總有效率（95.12%）、肺功能指標均優(yōu)于單純布地奈德混懸液組（78.05%）。孟魯司特為強效CysLTR，無論作為單一療法還是聯(lián)合吸入布地奈德、沙美特羅替卡松等，用在改善社區(qū)老年支氣管哮喘的肺功能和哮喘急性加重頻率，阻斷演化為慢性阻塞性肺病風險都是有效的聯(lián)用方案[30]。王璐璐等[31]調(diào)查了南京地區(qū)不同級別醫(yī)院3年中使用的6個類別作用機制的抗哮喘藥物，結果顯示復合制劑（沙美特羅替卡松、布地奈德福莫特羅、倍氯米松福莫特羅）用藥位居前列，其中一級醫(yī)院的復合制劑可獲得性在32%左右，表明一級醫(yī)院可獲得性較低。為了滿足基層用藥需求，“硬件”方面，醫(yī)院需提供復合制劑的可獲得性，“軟件”方面，藥師可提煉復合制劑的用藥知識點，嵌入智能信息平臺，實現(xiàn)醫(yī)師在線“預知”聯(lián)合用藥相關知識點。

4.2 配伍用藥 兩種或兩種以上藥物同時或序貫應用時，藥物與藥物之間或機體與藥物之間的相互作用，導致藥物在體內(nèi)吸收、分布、生物轉化、排泄等方面相互干擾，從而改變藥物的效應和毒性。隨著對哮喘發(fā)病機制的進一步闡明，以及茶堿緩釋、控釋劑型等制劑的開發(fā)，使茶堿在兒童哮喘治療中的地位得到鞏固和重新認識[23]。常用口服茶堿為氨茶堿、多索茶堿、茶堿緩釋片（緩釋型茶堿），已知影響茶堿代謝的因素較多，如同時應用喹諾酮類或大環(huán)內(nèi)酯類等可影響茶堿代謝而使其排泄減慢，增加其毒性（惡心、嘔吐、心率增快、心律失常等）[8]。吸入用異丙托溴銨溶液（勃林格殷格漢）說明書“藥物相互作用”模塊注明：霧化的異丙托溴銨和β-受體激動劑合用，會增加閉角型青光眼病史者急性青光眼發(fā)作的危險。硫酸特布他林霧化液（瑞典）說明書“配伍禁忌”注明：不可與堿性溶液混合。為此，建立“平喘配伍知識庫”，可在醫(yī)師向患者推薦用藥時起到“預判、預警”作用。

5 哮喘個體化用藥與藥品不良反應智能化提示

藥品不良反應可以是預期的副作用，也可以是無法預期的過敏性或特異性反應。有研究顯示，吸入用糖皮質激素類藥物可對喉肌及黏膜產(chǎn)生影響，導致聲音嘶啞[32]。為了減少藥物在口咽部的沉著/殘留，可及時用清水漱口，避免“口腔吸入”所致的不良反應。沙丁胺醇作為β2-受體激動藥，可發(fā)揮支氣管擴張作用。張令暉等[33]報道1例硫酸沙丁胺醇氣霧劑致79歲老年女性患者四肢肌肉及舌肌震顫病例，特別指出因老年患者伴有腎功能不全等多種疾病，更應加強對硫酸沙丁胺醇藥物不良反應的監(jiān)測。有文獻分析近9年來，國內(nèi)使用孟魯司特鈉致不良反應的32例患者（1～86歲），發(fā)現(xiàn)不良反應多發(fā)生于用藥后1～3 d（34.38%），不良反應主要涉及神經(jīng)/精神系統(tǒng)、皮膚及泌尿系統(tǒng)[34]。吳婷婷等[35]報道1例青少年服用孟魯司特鈉片（上海安必生制藥）2周后致嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應（情緒低落、失眠焦慮，偶有自殺念頭）。該片劑正是國內(nèi)通過仿制藥一致性評價的品規(guī)（10 mg/片）[36]，是國家層面主導的首批“帶量采購”品種（單片藥價從原研藥7.18元降至3.88元）[37]。查閱孟魯司特鈉片說明書（核準日期：20180706；修改日期：20200108）的“不良反應”模塊：原研孟魯司特鈉片上市使用后有以下不良反應報告……藥師閱讀該說明書按器官系統(tǒng)分為12組的內(nèi)容，其中第4組“神經(jīng)系統(tǒng)紊亂”描述：攻擊性行為、焦慮抑郁等14個。2019年與2020年《中國藥物警戒》先后刊登：英國警告孟魯司特的神經(jīng)精神反應風險，美國黑框警告孟魯司特精神科不良反應。目前GINA指南和我國哮喘防治指南均將孟魯司特列入作為可單獨長期使用的哮喘控制口服藥。近年來，隨著國內(nèi)抗哮喘用藥市場需求不斷攀升，孟魯司特獲得了國內(nèi)外市場的青睞。更有必要加強對孟魯司特所致精神系統(tǒng)不良反應的警覺性，應密切監(jiān)測其精神癥狀。鑒于不良反應未被列入我國仿制藥一致性評價內(nèi)容，已有學者指出一些仿制藥不良反應項的內(nèi)容類似于原研藥[36]，孟魯司特鈉片恰印證了此說法。所以，對于新上市的仿制藥而言，醫(yī)師/藥師更需謹慎。李昂等[38]認為，基層醫(yī)務人員對藥品不良反應的認知度偏低，在日常門診工作中，說明書載入的某些不良反應知識點可能會被醫(yī)生忽略?；诖?，藥師將各品種藥物的所有不良反應描述輸入系統(tǒng)的“副作用規(guī)則”，嵌入信息平臺，圍繞“開藥與用藥”，信息系統(tǒng)顯示“藍色框”適度關注。藥師收集廠家藥品說明書通過“上傳界面”融入系統(tǒng)，醫(yī)師在開具處方時，還可同步在線查閱藥品說明書。錄入的已知不良反應對于發(fā)現(xiàn)未知不良反應具有提示作用。當患者“主訴體征”時，利用智能化功能，提示最危險/最常見的不良反應“防患于未然”，利用智能化功能提示患者，實現(xiàn)個體化監(jiān)測不良反應。

綜上，隨著醫(yī)聯(lián)體的建立，家庭醫(yī)生簽約覆蓋率的提升，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構承擔了慢性病管理的一系列任務。為了推進基層哮喘個體化用藥管理，藥師借助信息技術數(shù)字化采集用藥知識，利用互聯(lián)網(wǎng)技術形成了融合基層指南特色的智能化知識庫，可為醫(yī)師提供全流程的在線用藥服務。

作者貢獻：楊耀芳提出研究思路、設計研究方案、進行論文修訂，并對文章整體負責；火鴻敏、董嘉天、毛子賢共同負責文獻與資料的收集；毛子賢、胡萍、宋逢春共同進行文獻與資料的整理；火鴻敏、楊耀芳、董嘉天共同撰寫論文初稿。

本文無利益沖突。