近10年國內(nèi)分級診療學術(shù)敘事的焦點結(jié)構(gòu)及趨勢特征研究

張淑娥，王燕萍，王鴻妮，趙鑫，程偲雨，紀科宇，王小合，張萌，孫濤*

實施分級診療制度是扭轉(zhuǎn)醫(yī)療資源配置結(jié)構(gòu)性失衡的關(guān)鍵舉措，是重構(gòu)我國衛(wèi)生服務(wù)體系，提升服務(wù)效率的重要手段[1]。分級診療的敘事總體表現(xiàn)為兩種模式，一種是在現(xiàn)實實踐中被用于說服政策目標對象并獲得其支持的政策敘事，另一種則是學術(shù)敘事，即透過語言來記述研究者探索問題、增進認知（時）的思維活動過程，兩種敘事模式旨在通過推動制度改革和體系重構(gòu)，促進資源要素的解構(gòu)、流動和重組，助力實現(xiàn)“構(gòu)建合理有序的就醫(yī)新秩序”“激發(fā)服務(wù)體系活力”“重塑醫(yī)療生態(tài)”“醫(yī)療服務(wù)需求與供給相匹配”等目標[2]?；仡櫋靶箩t(yī)改”歷程并總結(jié)經(jīng)驗，國家聚焦衛(wèi)生體系與制度建設(shè)開展整體性改革，分級診療政策敘事成為健康服務(wù)遞送場域的集體共識。自此，產(chǎn)生了一組可共享的改革愿景。在分級診療政策愿景的驅(qū)動之下，地方政府創(chuàng)新實踐廣泛興起與發(fā)展[3]。分級診療政策敘事引領(lǐng)改革走向，其實踐已“由點及面”在全國鋪開[4]。分級診療學術(shù)敘事濫觴于2010年，歷經(jīng)十余年的演化，其話語體系也在不斷生成與豐富[5]，已成為學界普遍關(guān)注的議題。學術(shù)期刊作為分級診療學術(shù)敘事研究成果展示、交流和傳播的主要載體，其發(fā)展與繁榮推動了我國分級診療學術(shù)敘事理論體系和話語體系的建設(shè)。此外，學術(shù)期刊也為分級診療的現(xiàn)實實踐提供了信息傳遞與反饋平臺，其所載信息可反作用于實踐并指引未來分級診療現(xiàn)實實踐的方向和進程?，F(xiàn)階段，分級診療學術(shù)敘事研究已經(jīng)具有一定規(guī)模，內(nèi)容豐富、題材多樣，但較少有研究者對該領(lǐng)域內(nèi)的相關(guān)研究進行系統(tǒng)梳理和總結(jié)。本文在采用文獻計量學方法進行一般文獻計量分析的基礎(chǔ)上，通過運用信息可視化技術(shù)和工具對該領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀及熱點問題進行整體把握，以透視分級診療學術(shù)敘事話語全貌，階段性梳理和總結(jié)分級診療學術(shù)敘事的結(jié)構(gòu)與特征，避免未來分級診療學術(shù)研究場域內(nèi)部信息熵的增加。通過對我國分級診療學術(shù)敘事的研究進程、熱點及網(wǎng)絡(luò)進行系統(tǒng)探析，希望能給分級診療學術(shù)敘事的規(guī)范演進提供些許參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 于2021-03-21，以“分級診療”“有序醫(yī)療”“有序診療”“分工醫(yī)療”“分工診療”“基層首診”“急慢分治”“上下聯(lián)動”“雙向轉(zhuǎn)診”等作為關(guān)鍵詞，計算機檢索中國知網(wǎng)（CNKI），獲取發(fā)表的有關(guān)分級診療制度的研究，檢索時限為2009-01-01日至2021-03-21。具體檢索策略如下：SU=‘分級診療’ OR SU=‘有序醫(yī)療’ OR SU=‘有序診療’ OR SU=‘分工醫(yī)療’ OR SU=‘分工診療’ OR SU=（‘基層首診’*‘急慢分治’）OR SU=（‘基層首診’*‘上下聯(lián)動’）OR SU=（‘基層首診’*‘雙向轉(zhuǎn)診’）。

1.2 文獻納入與排除標準 納入標準：（1）與分級診療制度相關(guān)的文獻；（2）文獻語言為中文；（3）文獻類型為期刊論文。排除標準：（1）報紙文章、摘要不規(guī)范的文獻、碩士學位論文；（2）重復(fù)發(fā)表的文獻。

1.3 數(shù)據(jù)分析 將文獻題錄以EndNote格式導(dǎo)出，運用SATI 3.0對題錄摘要進行預(yù)處理（略縮詞還原、同/近義詞合并）并抽取關(guān)鍵詞，同時抽取作者、出版年、機構(gòu)等字段信息。根據(jù)抽取到的關(guān)鍵詞字段信息對關(guān)鍵詞的頻次進行統(tǒng)計和降序排列，并提取高頻關(guān)鍵詞（去除由單字構(gòu)成的關(guān)鍵詞后，出現(xiàn)頻次排在前50位的關(guān)鍵詞，最終以38作為高頻詞閾值）。以“分級診療”在每一年度中出現(xiàn)的頻次為依據(jù)，采用時間序列分析法，對分級診療學術(shù)敘事演進過程進行分析。設(shè)置高頻字段顯示個數(shù)為50、矩陣大小為50，將SATI生成的關(guān)鍵詞共詞矩陣導(dǎo)出，生成.vna文件和文本詞頻矩陣。運用UCINET 6.0繪制高頻關(guān)鍵詞的可視化共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)圖，并進行中心性分析及小團體分析。

高頻關(guān)鍵詞最能有效反映學術(shù)討論的熱點與焦點，遴選高頻關(guān)鍵詞是進行社會網(wǎng)絡(luò)分析的基礎(chǔ)。但高頻關(guān)鍵詞僅能靜態(tài)地呈現(xiàn)研究的熱點主題，故在識別分級診療高頻關(guān)鍵詞及其折射的熱點的基礎(chǔ)上，本研究進一步分析分級診療學術(shù)敘事的偏好、重點內(nèi)容和涉及的關(guān)鍵行動主體。網(wǎng)絡(luò)中心性可以反映社會網(wǎng)絡(luò)整體上向某些節(jié)點集中的趨勢，接近中心性主要用于反映網(wǎng)絡(luò)中某一節(jié)點與其他節(jié)點之間的接近程度/距離，某節(jié)點接近中心度的取值越大，意味著該節(jié)點到其他節(jié)點的距離越短，那么，該節(jié)點就是中心節(jié)點。本文在計算分級診療學術(shù)敘事高頻關(guān)鍵詞共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)全網(wǎng)集中勢（network centralization）的基礎(chǔ)上，通過測算網(wǎng)絡(luò)節(jié)點的接近中心度，對節(jié)點在網(wǎng)絡(luò)中的重要性進行評價。分級診療學術(shù)敘事高頻關(guān)鍵詞的共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)能夠反映分級診療政策過程中行動者的結(jié)構(gòu)關(guān)系、相互依賴及動態(tài)變化。網(wǎng)絡(luò)圖譜可以用來輔助確定行動者在網(wǎng)絡(luò)中所處的位置（如相對位置、中間位置、邊緣位置）及行動主體間的相互依存關(guān)系。基于高頻關(guān)鍵詞共詞矩陣，分析分級診療學術(shù)敘事中的高頻關(guān)鍵詞詞群。根據(jù)詞群分析圖，通過使用UCINET 6.0中的Netdraw功能，對分級診療學術(shù)敘事網(wǎng)絡(luò)中的節(jié)點進行小團體分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 初篩獲得中文文獻6 849篇，將報紙文章、摘要不規(guī)范的文獻及碩士學位論文（n=1 903）剔除后，利用SATI中的“文獻去重”“題干提取”“應(yīng)用分詞”及“智能清洗”等功能，剔除重復(fù)發(fā)表的文獻（n=64），最終得到有效文獻4 882篇。

2.2 納入文獻基本特征 4 882篇文獻中總作者數(shù)12 774名，獨立作者數(shù)8 739名；總關(guān)鍵詞數(shù)33 311個，獨立關(guān)鍵詞數(shù)6 590個，去除由單字構(gòu)成的關(guān)鍵詞后的總關(guān)鍵詞數(shù)22 211個；總發(fā)文機構(gòu)數(shù)6 136所，獨立發(fā)文機構(gòu)數(shù)3 960所。文獻時間跨度為2009—2021年。

2.3 分級診療學術(shù)敘事演進過程 以“頻次”（“分級診療”在本年度中出現(xiàn)的總頻次）作為縱坐標，以年份作為橫坐標，繪制我國分級診療學術(shù)敘事時間序列分析圖（圖1）。分級診療學術(shù)敘事的演進經(jīng)歷了3個不同階段，不同階段呈現(xiàn)的分級診療體系建設(shè)狀態(tài)不同。第一階段（2009—2013年），即萌芽期。在此階段，分級診療學術(shù)敘事呈現(xiàn)零散、“碎片化”特征，連貫性不足；學者根據(jù)“零星”分級診療實踐，對分級診療實踐展開思辨，分級診療學術(shù)敘事呈現(xiàn)一種無序的狀態(tài)。隨著分級診療制度建設(shè)典型案例的出現(xiàn)和政策引導(dǎo)的不斷加強，分級診療學術(shù)敘事發(fā)展進入第二階段（2014—2017年），即加速期。在此階段，分級診療學術(shù)敘事從無序走向有序狀態(tài)，向度逐漸聚焦，但敘事整體性和系統(tǒng)性不足；學者將分級診療實踐與理論相結(jié)合進行敘事，并針對分級診療系統(tǒng)內(nèi)部主體之間的互動邏輯進行敘事。第三階段（2018年至今），即分級診療學術(shù)敘事的規(guī)范期。在此階段，分級診療的學術(shù)敘事系統(tǒng)內(nèi)部結(jié)構(gòu)、要素之間的關(guān)系更加連貫，分級診療學術(shù)敘事視角呈現(xiàn)多元化的特點。系統(tǒng)能量總是守恒的，一個有序的系統(tǒng)總是有向無序發(fā)展的自然傾向，在時間、空間等要素的不斷變化下，分級診療的學術(shù)敘事和實踐會進入一個新的時期，即異化期。我國分級診療學術(shù)敘事演進過程中的主要階段見圖2。

圖1 基于“分級診療”出現(xiàn)頻次的我國分級診療學術(shù)敘事時間序列分析（截至2021-03-21）Figure 1 Time series analysis of academic narratives of hierarchical medical system in China published as of March 21，2021 based on the use of frequency of the keyword of "hierarchical medical system"

圖2 我國分級診療學術(shù)敘事演進過程中的主要階段Figure 2 The main stages in the evolution of academic narratives of hierarchical medical system in China

2.4 分級診療學術(shù)敘事高頻關(guān)鍵詞統(tǒng)計 出現(xiàn)頻次排在前10位的高頻關(guān)鍵詞為“分級診療”〔3 493次（15.73%）〕、“醫(yī)聯(lián)體”〔857次（3.86%）〕、“基層醫(yī)療機構(gòu)”〔382次（1.72%）〕、“雙向轉(zhuǎn)診”〔308次（1.39%）〕、“公立醫(yī)院”〔183次（0.82%）〕、“全科醫(yī)生”〔175次（0.79%）〕、“基層首診”〔143次（0.64%）〕、“三級醫(yī)院”〔137次（0.62%）〕、“公立醫(yī)院改革”〔137次（0.62%）〕、“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心”〔127次（0.57%）〕，見表1。運用SATI生成分級診療學術(shù)敘事各階段的高頻詞云圖，見圖3～5。在萌芽期，分級診療學術(shù)敘事的高頻關(guān)鍵詞主要包括“雙向轉(zhuǎn)診”“公立醫(yī)院改革”“基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)”等（圖3）；在加速期，分級診療學術(shù)敘事涌現(xiàn)出了“公立醫(yī)院”“醫(yī)療聯(lián)合體”“全科醫(yī)生”“社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)”等高頻關(guān)鍵詞（圖4）；在規(guī)范期，分級診療學術(shù)敘事主要圍繞“醫(yī)聯(lián)體”“基層首診”“互聯(lián)網(wǎng)”“醫(yī)共體”“家庭醫(yī)生”“三級醫(yī)院”等高頻關(guān)鍵詞展開（圖5）。

表1 我國分級診療學術(shù)敘事高頻關(guān)鍵詞分析（2009-01-01至2021-03-21）Table 1 Analysis of high-frequency keywords in academic narrative of hierarchical medical system in China published from January 1，2009 to March 21，2021

圖3 我國分級診療學術(shù)敘事萌芽期（2011—2013年）高頻關(guān)鍵詞云Figure 3 High-frequency keyword cloud during the embryonic stage of academic narratives of China's hierarchical medical system（2011—2013）

圖4 我國分級診療學術(shù)敘事加速期（2014—2017年）高頻關(guān)鍵詞云Figure 4 High-frequency keyword cloud during the acceleration stage of academic narratives of China's hierarchical medical system（2014—2017）

圖5 我國分級診療學術(shù)敘事規(guī)范期（2018年至今）高頻關(guān)鍵詞云Figure 5 High-frequency keyword cloud during the standardization stage of academic narratives of China's hierarchical medical system（2018 to present）

2.5 我國分級診療學術(shù)敘事高頻關(guān)鍵詞中心性分析分級診療學術(shù)敘事高頻關(guān)鍵詞共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)的全網(wǎng)集中勢為60.370%（70.722%±10.327%），表明分級診療學術(shù)敘事高頻關(guān)鍵詞的分布相對比較集中。接近中心度值排在前10位的高頻關(guān)鍵詞依次為“分級診療”“醫(yī)聯(lián)體”“基層醫(yī)療機構(gòu)”“雙向轉(zhuǎn)診”“全科醫(yī)生”“三級醫(yī)院”“基層首診”“公立醫(yī)院”“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心”“公立醫(yī)院改革”，見表2。同一高頻關(guān)鍵詞的出現(xiàn)頻次排名和其中心度值排名可能不一致，即分級診療學術(shù)敘事的熱點并不總是與敘事的偏好、重點內(nèi)容和涉及的關(guān)鍵行動主體一致。

表2 我國分級診療學術(shù)敘事高頻關(guān)鍵詞共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)中節(jié)點的接近中心度Table 2 The closeness centrality of nodes in the co-occurrence network of highfrequency keywords in academic narratives of China's hierarchical medical system

2.6 我國分級診療學術(shù)敘事高頻關(guān)鍵詞共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)知識圖譜 共識別出核心詞群、次生詞群和邊緣詞群3個小團體。（1）核心詞群（圓形）由“醫(yī)聯(lián)體”“公立醫(yī)院改革”“雙向轉(zhuǎn)診”“全科醫(yī)生”“基層首診”“公立醫(yī)院”等高頻關(guān)鍵詞組成，在學術(shù)話語體系中占據(jù)著主導(dǎo)地位，其以傳統(tǒng)實體組織名稱、傳統(tǒng)話語為主體，是引領(lǐng)分級診療學術(shù)敘事演化的主流話語。（2）次生詞群（方形）由“互聯(lián)網(wǎng)”“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療”“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”“遠程醫(yī)療”等高頻關(guān)鍵詞組成，分級診療和互聯(lián)網(wǎng)的相互耦合是其產(chǎn)生的基礎(chǔ)。（3）邊緣詞群（三角形）由“糖尿病”“慢性病”“認知”“影響因素”等偶現(xiàn)的高頻關(guān)鍵詞組成，結(jié)構(gòu)較為分散、薄弱，見圖6。

圖6 我國分級診療學術(shù)敘事高頻關(guān)鍵詞共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)知識圖譜Figure 6 The co-occurrence network knowledge graph of high-frequency keywords in academic narratives of hierarchical medical system in China

3 討論

3.1 時間序列下的分級診療政策演進

3.1.1 分級診療萌芽階段（2009—2013年） 萌芽階段，分級診療學術(shù)敘事的關(guān)注點呈現(xiàn)出分散性的特征，研究進程緩慢。分級診療學術(shù)敘事的高頻關(guān)鍵詞為“公立醫(yī)院改革”“雙向轉(zhuǎn)診”“基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)”。在此階段，學者們對分級診療制度進行了思辨性的解讀[6]，試圖以通俗易懂的方式來闡明一系列關(guān)鍵問題，即“如何認識分級診療制度的產(chǎn)生”“如何理解分級診療制度”“分級診療制度是如何發(fā)揮作用的”[7-8]，并深刻描繪了分級診療改革愿景，探討其在改善醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)復(fù)雜性、醫(yī)療資源分布不均、醫(yī)療體系結(jié)構(gòu)“失衡”中的作用及其機制[9]。2009年，《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號）發(fā)布，首次提出了分級診療的概念。分級診療發(fā)展成為“官方話語”，不僅意味著分級診療的學術(shù)敘事將推動分級診療政策敘事的產(chǎn)生和發(fā)展，也標志著分級診療的概念和理論正式生成。分級診療政策敘事正式進入政治議程，即具有了正當性，但并不意味著其獲得了完全的、長期的“合法性”。在語言表達上，分級診療政策敘事中常出現(xiàn)“逐步建立”“不斷完善”等“模糊詞匯”，這在一定程度上導(dǎo)致外界對其的關(guān)注度和敏感度較低。究其原因，一方面是分級診療政策敘事尚未被廣泛認可，另一方面是初期的分級診療政策敘事較少涉及實施規(guī)范、技術(shù)細節(jié)等內(nèi)容，多僅具有象征意義，更為注重理念引導(dǎo)。此時期，關(guān)于分級診療的理論研究成果較少，典型案例的樣本分析開始出現(xiàn)，分級診療多被視為一種“理念”，而非一種“制度”。

3.1.2 分級診療加速階段（2014—2017年） 加速階段，研究者開展分級診療研究的積極性得到了提高，“公立醫(yī)院”“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院”“全科醫(yī)生”“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心”等關(guān)鍵詞在分級診療學術(shù)敘事中凸顯。此階段，區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體作為整合區(qū)域醫(yī)療資源的有效模式，推動分級診療學術(shù)敘事的焦點從理念轉(zhuǎn)向?qū)嵺`，學者們開始以“并聯(lián)”的方式關(guān)注分級診療、醫(yī)聯(lián)體。在理論層面上，基于分級診療改革愿景，形成了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)新生態(tài)的邏輯閉環(huán)，分級診療研究也呈現(xiàn)“井噴”式增長。廣覆蓋的分級診療政策敘事，既可對醫(yī)改中的難點、疑點問題做出回應(yīng)，即為局域衛(wèi)生系統(tǒng)建設(shè)指引方向，又可作為頂層設(shè)計的依據(jù)，其實踐發(fā)展成果也可通過局域的非線性鏈式反應(yīng)擴展，從而引領(lǐng)全局性的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。此時期，一片片分級診療“試驗田”的出現(xiàn)，推動了分級診療理論和實踐的協(xié)同演進[10]。2015年，國務(wù)院頒布了統(tǒng)領(lǐng)醫(yī)改進程的綱領(lǐng)性文件——《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2015〕70號），助推分級診療“落地生根”，以制度形式把分級診療推進到新的發(fā)展階段，“推行分級診療，構(gòu)建就醫(yī)新秩序”也成為我國醫(yī)療改革的“重頭戲”。至此開始，分級診療政策敘事的重心逐漸由理念過渡到實踐[11]。此階段，分級診療學術(shù)敘事不再過于依賴外部環(huán)境/形式“倒逼”，學者嘗試為此項制度的落實、建設(shè)出謀劃策。多地區(qū)在對分級診療政策敘事做出回應(yīng)的基礎(chǔ)上，不斷地進行分級診療政策創(chuàng)新[12]。

3.1.3 分級診療規(guī)范階段（2018年至今） 規(guī)范階段，研究者對分級診療研究仍保持著較高的關(guān)注熱情?！胺旨壴\療”和“醫(yī)聯(lián)體”仍然是分級診療學術(shù)敘事中出現(xiàn)頻次較多的關(guān)鍵詞，而“醫(yī)共體”作為引領(lǐng)構(gòu)建分級診療新格局的重要模式，也獲得了廣泛關(guān)注。同時，學者對“基層首診”“家庭醫(yī)生”“互聯(lián)網(wǎng)”的關(guān)注度迅速攀升。微觀層面上，分級診療學術(shù)敘事走向分化，敘事系統(tǒng)呈現(xiàn)混沌狀態(tài)；宏觀層上，分級診療學術(shù)敘事則趨于體系化，總體顯現(xiàn)出“帕累托改進”特征，在無序中呈現(xiàn)出清晰的研究結(jié)構(gòu)。分級診療實踐存在明顯的異化現(xiàn)象，實踐創(chuàng)新層出不窮[13]，如“5+3+2”“1+1+1”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式[14]，以及4種醫(yī)聯(lián)體模式[10]。此階段，國家持續(xù)出臺政策，為分級診療政治敘事賦能?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》[15]和《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》（國發(fā)〔2016〕78號）等政策文件明確指出把分級診療作為我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的方向，并強調(diào)需做好分級診療制度與醫(yī)保、藥品供應(yīng)保障等制度之間的協(xié)同改革[5]，分級診療學術(shù)敘事開始關(guān)注系統(tǒng)間的協(xié)同演化，這也預(yù)示著分級診療制度的運行將會更加健康、有序。

3.2 基于高頻關(guān)鍵詞共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)的分級診療研究熱點主題分析 通過對分級診療學術(shù)敘事高頻關(guān)鍵詞進行語義分析，可以了解學者們對分級診療研究熱點的共識程度和認知情況，其結(jié)果可反映學者們對分級診療的看法和理解。“醫(yī)聯(lián)體”作為推進分級診療制度建設(shè)的載體，在分級診療學術(shù)敘事中，其是最受關(guān)注的詞匯。除“醫(yī)聯(lián)體”外，分級診療制度的核心內(nèi)容，即“基層首診”“雙向轉(zhuǎn)診”“急慢分治”“上下聯(lián)動”等，也受到了學者們的廣泛關(guān)注。分級診療學術(shù)敘事逐漸起著“綱領(lǐng)性”的作用，醫(yī)療衛(wèi)生體系主體機構(gòu)（關(guān)聯(lián)于基層醫(yī)療機構(gòu)、三級醫(yī)院、公立醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣級醫(yī)院等關(guān)鍵詞）、制度建設(shè)（關(guān)聯(lián)于公立醫(yī)院改革、雙向轉(zhuǎn)診、基層首診、多點執(zhí)業(yè)、醫(yī)療保障、醫(yī)療改革等關(guān)鍵詞）、微觀行動者（關(guān)聯(lián)于全科醫(yī)生、家庭醫(yī)生、醫(yī)務(wù)人員等關(guān)鍵詞）、具體實踐形態(tài)（關(guān)聯(lián)于醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療等關(guān)鍵詞）等是敘事的基本要素。透過高頻關(guān)鍵詞可知學者們多傾向于探討醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不均衡的解決辦法、存量資源盤活的路徑及三級醫(yī)療機構(gòu)利益分配機制重構(gòu)的途徑[16]。除此之外，分級診療的癥結(jié)在于基層首診率不高、醫(yī)療保險“杠桿”作用薄弱、醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)受阻。分級診療學術(shù)敘事對于推進醫(yī)改向縱深發(fā)展具有重要意義，其成果逐漸滲透進整個醫(yī)改場域。并且，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療作為醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體高質(zhì)量發(fā)展的重要“抓手”，與區(qū)域醫(yī)療中心逐漸相互聯(lián)結(jié)并出現(xiàn)在分級診療學術(shù)敘事網(wǎng)絡(luò)中。

3.2.1 政策引導(dǎo)下生成的“分級診療+運行機制”核心詞群 分級診療核心詞群主要由政策執(zhí)行主體、政策運行機制名稱構(gòu)成。醫(yī)療機構(gòu)間的分工協(xié)作機制、資源整合機制和行動主體聯(lián)合的動力是學者們關(guān)注的焦點，學術(shù)敘事的主題逐漸拓寬到政策執(zhí)行、政策執(zhí)行機構(gòu)組織體系的整合。中心性較高的兩個高頻關(guān)鍵詞仍然是“分級診療”和“醫(yī)聯(lián)體”。在分級診療學術(shù)敘事中，作為分級診療背景下醫(yī)療機構(gòu)間實現(xiàn)分工協(xié)作的基本載體，“醫(yī)聯(lián)體”獲得了與“分級診療”等量的關(guān)注度，這可能與醫(yī)聯(lián)體相關(guān)政策性文件數(shù)量不斷增加，而衛(wèi)生政策與體系研究與政策文件總是保持高度一致有關(guān)。高頻關(guān)鍵詞核心詞群網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)圖可以顯示出分級診療關(guān)鍵主體之間的聯(lián)動關(guān)系，凸顯了基層首診、全科醫(yī)生、基層醫(yī)療機構(gòu)節(jié)點的重要性和影響力。盡管分級診療學術(shù)敘事的焦點已經(jīng)由戰(zhàn)略協(xié)同、資源協(xié)同過渡到過程協(xié)同與聯(lián)動機制協(xié)同，但根據(jù)核心詞群關(guān)系網(wǎng)絡(luò)進行推測，單純依靠分級診療政策敘事和政策引導(dǎo)很難打破基層的困境，有必要深入探索“資源-技術(shù)-制度鎖定”的分級診療微觀實現(xiàn)路徑。加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、家庭醫(yī)生與全科醫(yī)生隊伍（高頻關(guān)鍵詞共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)知識圖譜中的關(guān)鍵、高勢能節(jié)點）的建設(shè)和發(fā)展，是推動分級診療制度落地見效的關(guān)鍵舉措。

3.2.2 跨界敘事融合下生成的“分級診療+互聯(lián)網(wǎng)”次生詞群 隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”時代的到來，互聯(lián)網(wǎng)與產(chǎn)業(yè)的深度融合已助力產(chǎn)業(yè)不斷轉(zhuǎn)型升級，激發(fā)了各行各業(yè)的活力和內(nèi)生動力[17]。“互聯(lián)網(wǎng)+”為醫(yī)生提供了更多的機遇和平臺，使其能夠廣泛參與醫(yī)療活動，進一步打通了其個人價值和社會價值實現(xiàn)的“綠色通道”。我國“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”平臺如雨后春筍般地涌現(xiàn)，如丁香園、春雨醫(yī)生、杏樹林、微醫(yī)等。將“互聯(lián)網(wǎng)”與“分級診療”相聯(lián)合的學術(shù)敘事在整個分級診療學術(shù)敘事體系中已經(jīng)占有一席之地?！盎ヂ?lián)網(wǎng)”是分級診療生態(tài)鏈上醫(yī)療機構(gòu)分工協(xié)作，醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥資源整合的“連通器”和“加速器”，能夠加速優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源流動和資源整合[18]，促進“人-人”“人-物”“物-物”之間互聯(lián)互通，如遠程醫(yī)療、健康云檔案、基于互聯(lián)網(wǎng)的疾病評估/健康教育/疾病信息查詢系統(tǒng)等。以“互聯(lián)網(wǎng)”與“分級診療”為要素的融合敘事開始出現(xiàn)，但多聚焦表觀層面，即如何實現(xiàn)兩者間聯(lián)結(jié)關(guān)系建立（如“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”和“遠程醫(yī)療”），對于行業(yè)規(guī)范、行業(yè)準入、監(jiān)管機制及行業(yè)薪酬的認識較為淺顯，尚未形成完整的話語譜系。互聯(lián)網(wǎng)具有蓬勃發(fā)展的生機，其能夠助推分級診療現(xiàn)實實踐發(fā)展，而互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療與智慧醫(yī)療還可能成為實現(xiàn)分級診療現(xiàn)實實踐持續(xù)、顛覆性創(chuàng)新的“新賽道”。

3.2.3 真實需求驅(qū)動下生成的“分級診療+慢性病”邊緣詞群 通過高頻關(guān)鍵詞分析發(fā)現(xiàn)，分級診療學術(shù)敘事中“管理者”“患者”“信息”等關(guān)鍵詞出現(xiàn)的頻次及其中心度不高。網(wǎng)絡(luò)圖譜分析也證實，學者對以患者健康為導(dǎo)向的分級診療微觀層面研究的關(guān)注度相對不夠。分級診療制度旨在通過優(yōu)化資源配置、重構(gòu)就醫(yī)秩序、提高慢性病和常見病救治效率等方式，提升患者對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的認同感[19]，其實現(xiàn)的基礎(chǔ)是基層首診制的貫徹落實。因此，“以慢性病和患者健康為中心”是分級診療學術(shù)研究的導(dǎo)向。盡管在中觀層面，學界對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)能力弱化甚至萎縮、家庭醫(yī)生數(shù)量不足/水平不高等現(xiàn)實問題保持著一定的敘事熱度[20]，但從患者健康需求或多學科融合視角對分級診療進行的學術(shù)探索則比較少。基于患者、實踐參與者視角的分級診療話語體系探討也是淺嘗輒止，針對慢性病的分級診療研究仍處于初級階段[21]。一方面，這可能與參與分級診療實踐的具體行動者，如“下沉”基層的醫(yī)生、基層服務(wù)者及患者，較少在學術(shù)期刊上發(fā)聲有關(guān)；另一方面，本研究結(jié)果表明，分級診療的學術(shù)與政策敘事仍局限于綱領(lǐng)的范疇，理念與制度的落實仍依靠決策層由上至下強推，基層自發(fā)、自為的分級診療微觀實踐尚未興起。學術(shù)界對于分級診療的學術(shù)敘事已有十余年的歷史，相關(guān)研究在學術(shù)期刊上的刊載量超過5 000篇。分級診療的研究范圍未在微觀向度上充分拓展，分級診療學術(shù)敘事譜系呈現(xiàn)非對稱、不均衡的特征。因此，充分展開“分級診療”“慢性病”研究的向度是未來分級診療研究的重點與路徑[22]。

作者貢獻：張淑娥、王燕萍提出研究選題方向，負責論文整體構(gòu)思與設(shè)計；王鴻妮、趙鑫對文章進行可行性分析；程偲雨、紀科宇負責文獻/資料的檢索及整理；張淑娥、孫濤負責撰寫論文、文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負責，監(jiān)督管理；王小合、張萌、孫濤對論文進行修訂；所有作者確認了論文的最終稿。

本文無利益沖突。