基于清晰集定性比較分析的地方政府縣域醫(yī)共體創(chuàng)新實(shí)踐影響因素及其組合路徑分析

張敏，張淑娥，時(shí)宇，王鴻妮，紀(jì)科宇，程偲雨，趙鑫，孫濤*

地方治理體系與能力現(xiàn)代化建設(shè)是提升國家治理效能的重要途徑，地方政府創(chuàng)新則是國家治理體系演進(jìn)與躍遷的原始動(dòng)能。長期以來，地方政府創(chuàng)新研究一直是政治學(xué)界與公共行政管理學(xué)界頗為關(guān)注的議題。近年來，衛(wèi)生改革與政策在地方政府治理中的地位與價(jià)值日益提升。其中，縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系改革與建設(shè)是我國深化醫(yī)改的重要舉措，亦被地方政府納入重要民生工程。2019年5月，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的通知》，明確了縣域醫(yī)共體建設(shè)的工作目標(biāo)[1]。近年來，隨著醫(yī)改的不斷深入，縣域醫(yī)共體建設(shè)已經(jīng)步入了“加速期”[2]。多地圍繞醫(yī)共體改革進(jìn)行了積極探索與實(shí)踐，例如安徽、浙江、內(nèi)蒙古、山西等地涌現(xiàn)出了多樣化的、地方政府主導(dǎo)的縣域醫(yī)共體建設(shè)創(chuàng)新舉措，尤其是政府創(chuàng)新過程中多因素的交錯(cuò)互動(dòng)[3]衍生了天然的“政策實(shí)驗(yàn)田”[4]。地方政府作為推進(jìn)地方治理現(xiàn)代化過程中的關(guān)鍵行動(dòng)者，如何實(shí)現(xiàn)治理過程的創(chuàng)新成為檢驗(yàn)其治理成效的關(guān)鍵。

地方政府創(chuàng)新的動(dòng)因和影響因素具有復(fù)雜性和動(dòng)態(tài)性[5]。我國地方政府創(chuàng)新的基本動(dòng)因可分為直接動(dòng)因和間接動(dòng)因兩個(gè)方面，既存在于客觀的制度環(huán)境（生態(tài)視角）之內(nèi)，又存在于主觀的內(nèi)在需求（組織困境視角和利益視角）之中[5]，如基層社會(huì)的壓力[6]、地方政府間競爭的需要[7]、民眾認(rèn)同的需要、官員政績的需要[7]、地方官員的個(gè)性[6]等。不同地區(qū)的地方政府囿于自然條件、資源稟賦、社會(huì)環(huán)境、民族文化等因素，其創(chuàng)新動(dòng)力亦存在差異[8]。陳朋[9]通過對影響地方政府創(chuàng)新的因素進(jìn)行全面探索，發(fā)現(xiàn)影響地方政府創(chuàng)新的因素主要集中在“結(jié)構(gòu)化因素”（如區(qū)域發(fā)展水平、府際競爭）、“個(gè)體化因素”（如地方官員的主動(dòng)作為）及“事件性因素”（如危機(jī)的現(xiàn)實(shí)“倒逼”和宏觀政策的潛在引導(dǎo)）等層面。

認(rèn)真梳理后，發(fā)現(xiàn)學(xué)術(shù)界雖然承認(rèn)地方政府創(chuàng)新受多種因素影響，但鮮有學(xué)者從整體視角研究各因素與地方政府創(chuàng)新實(shí)踐之間的因果關(guān)系，并探討地方政府創(chuàng)新影響因素的組態(tài)效應(yīng)。為豐富衛(wèi)生政策研究中地方政府創(chuàng)新研究的話語譜系，提高地方政府創(chuàng)新研究方法的多樣性，本文以中國醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)共體分會(huì)于2020年舉辦的第二季“尋找縣域醫(yī)共體實(shí)踐價(jià)值案例”評選活動(dòng)的初選結(jié)果（14個(gè)案例樣本）[10]為基礎(chǔ)，基于組態(tài)視角，利用清晰集定性比較分析（csQCA）法，對縣域醫(yī)共體政策創(chuàng)新的類型及影響因素的交互作用進(jìn)行探索性解析，分析地方政府縣域醫(yī)共體創(chuàng)新實(shí)踐的生成原因和機(jī)制，旨在為縣域醫(yī)共體創(chuàng)新實(shí)踐中的因果關(guān)系提供參考性解釋框架，并推進(jìn)地方政府創(chuàng)新研究的本土化理論構(gòu)建。

1 研究方法

1.1 研究方法的選取 本研究是將定性比較分析（QCA）引入醫(yī)共體創(chuàng)新實(shí)踐領(lǐng)域來分析地方政府政策創(chuàng)新影響因素的一次探索性嘗試。QCA以案例為導(dǎo)向，被廣泛運(yùn)用于跨案例比較分析中，不同于傳統(tǒng)研究方法只關(guān)注單一的因果模式，其更關(guān)注因果關(guān)系的復(fù)雜性和多樣性，即多重并發(fā)因果關(guān)系[11]。QCA將來源于真實(shí)案例的證據(jù)與理論上可能產(chǎn)生結(jié)果的因果組合進(jìn)行系統(tǒng)的比較[12-13]，旨在實(shí)現(xiàn)將定性和定量研究方法的優(yōu)勢進(jìn)行整合?？紤]醫(yī)共體創(chuàng)新實(shí)踐具有“多因素復(fù)雜并發(fā)”的特征，故本研究選擇QCA作為研究方法。QCA共有9個(gè)關(guān)鍵步驟，在具體運(yùn)用過程中形成了csQCA、模糊集分析（fsQCA）、多值集分析（mvQCA）3項(xiàng)分析技術(shù)[14]?；谖墨I(xiàn)回顧和研究主題特點(diǎn)，本研究采用csQCA法對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。其原因主要有三方面：第一，從研究對象特點(diǎn)來看，地方政府縣域醫(yī)共體創(chuàng)新實(shí)踐是多因素參與的復(fù)雜過程，通過csQCA可挖掘出多種前因條件組合與地方政府縣域醫(yī)共體創(chuàng)新實(shí)踐之間的聯(lián)系，有助于解釋區(qū)域間地方政府創(chuàng)新差異的形成機(jī)制，可為各地提升醫(yī)共體創(chuàng)新績效提供可行性建議；第二，從研究樣本特點(diǎn)來看，本研究以14個(gè)案例樣本為研究對象，樣本數(shù)量較少，故不宜進(jìn)行大規(guī)模的統(tǒng)計(jì)推斷，而csQCA作為一種案例導(dǎo)向的研究方法，在中、小規(guī)模樣本處理中更具優(yōu)勢；第三，從研究變量特點(diǎn)來看，本研究探索的是可能的影響因素對地方政府縣域醫(yī)共體創(chuàng)新實(shí)踐是否起到了推動(dòng)作用，結(jié)果變量、條件變量均屬于二分類變量（非連續(xù)型變量），而csQCA主要用于二分類變量資料的分析[11]。

1.2 案例樣本的選取 在使用QCA法時(shí)，案例的選擇需要考慮研究的實(shí)際需要、案例結(jié)構(gòu)的清晰性、案例背景特征的相似性及案例的可得性等因素。QCA結(jié)果的穩(wěn)健性主要取決于樣本是否具有代表性[15]。本研究以中國醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)共體分會(huì)于2020年8月舉辦的第二屆“尋找縣域醫(yī)共體實(shí)踐價(jià)值案例”評選活動(dòng)的初選結(jié)果為案例源，案例具有一定的權(quán)威性。案例庫包含14個(gè)不同地域、不同創(chuàng)新主題的樣本，滿足了多案例比較分析時(shí)樣本需多樣化的要求。14個(gè)案例分別來自黑龍江、山西、浙江、內(nèi)蒙古自治區(qū)等9省份下轄的5個(gè)縣級市、1個(gè)區(qū)、8個(gè)縣，樣本覆蓋了東部、中部、西部和東北部地區(qū)，具有一定的代表性。創(chuàng)新成果涵蓋黨建、醫(yī)保改革、管理、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)等方面，可體現(xiàn)不同區(qū)域、城市縣域醫(yī)共體探索與實(shí)踐的差異性，見表1。

表1 本研究納入的14個(gè)縣域醫(yī)共體實(shí)踐價(jià)值案例Table 1 The 14 value cases of practice of county medical community included in our study

1.3 變量的選取與編碼 于2021年3月，通過瀏覽政府網(wǎng)站上的公開信息、電話問詢、利用各搜索引擎查閱官方新聞與官方媒體報(bào)道等方法，準(zhǔn)確獲取編碼所需數(shù)據(jù)。根據(jù)文獻(xiàn)和案例背景建構(gòu)編碼的標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)構(gòu)。編碼結(jié)果由課題組的2名研究者共同認(rèn)定，當(dāng)出現(xiàn)分歧時(shí)，回溯材料和文獻(xiàn)，直至達(dá)成一致意見。

1.3.1 結(jié)果變量 以“政策創(chuàng)新類型”為結(jié)果變量，依據(jù)王猛[16]基于類型學(xué)視角梳理出的中國地方政府創(chuàng)新類型及分類標(biāo)準(zhǔn)，將地方政府的創(chuàng)新類型分為“中央主導(dǎo)型創(chuàng)新”“地方回應(yīng)型創(chuàng)新”“地方自發(fā)型創(chuàng)新”三類。根據(jù)地方政府縣域醫(yī)共體創(chuàng)新實(shí)踐是否具有自發(fā)性，將“中央主導(dǎo)型創(chuàng)新”和“地方回應(yīng)型創(chuàng)新”編碼為0（非地方自發(fā)型創(chuàng)新），將“地方自發(fā)型創(chuàng)新”編碼為1。

1.3.2 條件變量 條件變量的確定是QCA研究中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，變量的確定要遵循一定的理論和方法。根據(jù)案例數(shù)與前因條件數(shù)間的可通約性，“對于中等大?。?0～40）的樣本，解釋條件的數(shù)量最好是4～7個(gè)”[11]。本研究基于文獻(xiàn)歸納法[17]，立足于地方政府創(chuàng)新影響因素或創(chuàng)新動(dòng)因有關(guān)的文獻(xiàn)資料，通過綜合考慮文獻(xiàn)的代表性、研究結(jié)論的科學(xué)性、數(shù)據(jù)可獲取性、案例情景及我國縣域醫(yī)共體實(shí)踐特點(diǎn)等，共篩選出5個(gè)影響地方政府創(chuàng)新水平的因素。（1）經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平。區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平對地方政府創(chuàng)新具有非常明顯的促進(jìn)作用[9]。研究表明，當(dāng)一個(gè)地方擁有充裕的財(cái)政資源，那么該地政府的創(chuàng)新更易成功[18]。楊雪冬[19]通過對“中國地方政府創(chuàng)新獎(jiǎng)”的評選結(jié)果進(jìn)行分析也提出，“經(jīng)濟(jì)越發(fā)達(dá)的地區(qū)，創(chuàng)新越多”這一判斷是有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的依據(jù)的。另一方面，區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平也有可能給地方政府造成無形的壓力，進(jìn)而促使其采取創(chuàng)新舉措來改變醫(yī)共體實(shí)踐的現(xiàn)實(shí)困境 。因?yàn)檩^低的經(jīng)濟(jì)與社會(huì)發(fā)展水平可能引發(fā)潛在的政治危機(jī)，進(jìn)而影響地方政府決策者的職業(yè)發(fā)展[9]。（2）行政層級。地方政府創(chuàng)新的行動(dòng)主體具有多樣性，其中區(qū)（縣）級政府和地級市政府是地方政府創(chuàng)新的主體[19]。在我國現(xiàn)行的行政管理體制下，縣域醫(yī)共體政策執(zhí)行并非是單一機(jī)構(gòu)貫徹政策目標(biāo)的行動(dòng)結(jié)果，執(zhí)行活動(dòng)多嵌在混沌行政環(huán)境中，呈現(xiàn)多元復(fù)合型的執(zhí)行樣態(tài)。同時(shí)，地方政府層級不同，其圍繞各種有形或無形資源而展開的府際間競爭的激烈程度也不同，故行政層級是影響地方政府積極響應(yīng)創(chuàng)新政策、縣域醫(yī)共體創(chuàng)新實(shí)踐的重要因素。陳朋[9]也指出，在當(dāng)前資源分配體制下，省級及以上政府（尤其是中央政府）占據(jù)優(yōu)勢地位，所以其創(chuàng)新動(dòng)力更強(qiáng)。（3）地理區(qū)位。地方政府縣域醫(yī)共體創(chuàng)新實(shí)踐呈現(xiàn)明顯的區(qū)域性差異，具體表現(xiàn)為東部、西部地區(qū)的地方政府創(chuàng)新動(dòng)力更強(qiáng)[20]。此外，一項(xiàng)針對“中國地方政府創(chuàng)新獎(jiǎng)”獲獎(jiǎng)項(xiàng)目的研究也表明，相較于中、西部地區(qū)，東部地區(qū)地方政府的創(chuàng)新實(shí)踐受到更多贊譽(yù)[20]。所以，激烈的區(qū)域間競爭是我國地方政府創(chuàng)新的主要影響因素[21]。（4）問題屬性。問題屬性指的是影響地方政府創(chuàng)新的事件性因素，是地方政府創(chuàng)新實(shí)踐的“催化劑”。從某種角度來看，地方政府創(chuàng)新也是被各種現(xiàn)實(shí)問題“逼”出來的“不得已”的選擇[9]。問題屬性包括兩層內(nèi)涵：一是，因現(xiàn)實(shí)情景中的難題“倒逼”而選擇創(chuàng)新；二是，因宏觀環(huán)境引導(dǎo)和刺激而催生的創(chuàng)新?？傮w而言，創(chuàng)新動(dòng)機(jī)不同，地方政府在縣域醫(yī)共體創(chuàng)新實(shí)踐中扮演的角色也不同，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)共體創(chuàng)新實(shí)踐結(jié)果不同。（5）平臺(tái)。本研究中的平臺(tái)指的是樣本來源地區(qū)在開展縣域醫(yī)共體建設(shè)前是否被國家設(shè)立為試驗(yàn)區(qū)或觀察點(diǎn)等。地方政府的創(chuàng)新實(shí)踐有無“平臺(tái)依托”，一定程度上代表著上級政府對地方政府創(chuàng)新的重視程度和態(tài)度取向。平臺(tái)可起到降低創(chuàng)新的不確定性/風(fēng)險(xiǎn)和保護(hù)創(chuàng)新實(shí)踐成果的作用[19]。概而言之，“平臺(tái)”因素為調(diào)節(jié)變量，地方獲得的平臺(tái)支持情況不同，縣域醫(yī)共體創(chuàng)新實(shí)踐的效果和效益也存在差異。條件變量的賦值標(biāo)準(zhǔn)見表2?；诖?，構(gòu)建csQCA真值表，見表3。

表2 地方政府縣域醫(yī)共體創(chuàng)新實(shí)踐條件變量的代碼、定義與賦值標(biāo)準(zhǔn)Table 2 The code，definition and assignment standard of condition variables for the county medical community innovation by local government

表3 地方政府縣域醫(yī)共體創(chuàng)新實(shí)踐條件變量和結(jié)果變量的csQCA真值表Table 3 The csQCA truth table for the condition variables and outcome variable of county medical community innovation by local government

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用FsQCA 3.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行基于清晰集的QCA。按照csQCA的步驟，首先對5個(gè)條件變量進(jìn)行必要條件分析。單一條件的必要性分析目的是判斷單一變量是否為地方政府縣域醫(yī)共體創(chuàng)新實(shí)踐的必要條件。通過一致性和覆蓋率確定條件變量和結(jié)果變量之間是否存在必要關(guān)系。一致性指標(biāo)的取值若＞0.8，意味著有80%以上的案例符合一致性條件，表明前因條件是結(jié)果變量的充分條件。一致性指標(biāo)的取值若＞0.9，則表示前因條件是結(jié)果變量的必要條件，即結(jié)果變量可以被前因條件獨(dú)立解釋[22]。反之，則說明不能將前因條件看成結(jié)果變量的必要條件，即結(jié)果變量是多因素共同作用的結(jié)果[23]。覆蓋率指的是條件變量在多大程度上解釋了結(jié)果變量。覆蓋率數(shù)值越大，則表示條件變量對結(jié)果變量的解釋力度越大[24]。在單個(gè)條件變量不足以構(gòu)成地方政府縣域醫(yī)共體創(chuàng)新實(shí)踐的必要條件時(shí)，通過充分條件組合分析，探究前因條件組合如何導(dǎo)致被解釋結(jié)果的出現(xiàn)。利用FsQCA 3.0軟件，對真值表進(jìn)行布爾最小化運(yùn)算（設(shè)置一致性閾值為0.8），在標(biāo)準(zhǔn)化分析后，得到QCA的3種解，即復(fù)雜解、中間解、優(yōu)化解。以覆蓋率作為主要觀察指標(biāo)，覆蓋率數(shù)值越大，說明前因條件組合對因果路徑的解釋能力越好[25]。

2 結(jié)果

2.1 必要條件分析結(jié)果 5個(gè)條件變量的一致性均＜0.9，表明經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、行政層級、地理區(qū)位、問題屬性及平臺(tái)均不是地方自發(fā)型創(chuàng)新的必要條件（表4）。地方政府縣域醫(yī)共體創(chuàng)新實(shí)踐的發(fā)生并不是由單一因素所致，是多因素共同作用的結(jié)果。5個(gè)條件中，“平臺(tái)”的一致性最高，達(dá)0.86，雖然符合充分條件的標(biāo)準(zhǔn)（＞0.8），但沒有通過必要條件的一致性檢驗(yàn)，仍需要與其他變量組合進(jìn)行多重復(fù)雜關(guān)系因果分析。

表4 地方政府縣域醫(yī)共體創(chuàng)新實(shí)踐單個(gè)條件的必要性檢驗(yàn)Table 4 Necessity test of individual conditions for county medical community innovation by local government

2.2 充分條件組合分析 參照當(dāng)前QCA主流研究，大多數(shù)社會(huì)學(xué)家都認(rèn)為合理有據(jù)、復(fù)雜度適中、不允許消除必要條件的中間解是QCA研究中匯報(bào)和詮釋的首選[26]，故本研究將重點(diǎn)匯報(bào)中間解。限于篇幅，本研究僅列出基于中間解的條件組合分析過程（表5）。所有前因條件構(gòu)型的一致性指標(biāo)都為1（＞理論值0.8），說明5個(gè)前因條件組合中的所有案例都滿足一致性條件，即5個(gè)前因條件組合都是地方政府縣域醫(yī)共體創(chuàng)新實(shí)踐的充分條件。原始覆蓋率為0.14～0.43，說明前因條件組合能夠解釋的個(gè)案占個(gè)案總量的比例為14%～43%。凈覆蓋率為0.14～0.43，解釋本組合最高達(dá)到43%。5個(gè)地方政府縣域醫(yī)共體創(chuàng)新實(shí)踐的充分條件組合，總體覆蓋率為1，表示所有影響地方政府縣域醫(yī)共體創(chuàng)新實(shí)踐的因素100%都包含在以上5個(gè)前因條件組合中，總體一致性為1。因此，該5個(gè)前因條件組合能夠有效解釋地方政府縣域醫(yī)共體創(chuàng)新實(shí)踐的影響因素。5條組合路徑分別為：（1）經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平*～地理區(qū)位*平臺(tái)；（2）行政層級*～地理區(qū)位*平臺(tái)；（3）經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平*問題屬性*平臺(tái)；（4）～經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平*地理區(qū)位*～問題屬性*平臺(tái)；（5）經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平*行政層級*地理區(qū)位*問題屬性（圖1）。符號*表示變量鏈接，表達(dá)“且”的交集關(guān)系；符號～表示“非”，意味著該變量在組合中一定不存在?！敖?jīng)濟(jì)發(fā)展水平”出現(xiàn)在3條組合路徑之中，“平臺(tái)”出現(xiàn)在4條組合路徑中，這與必要條件分析中“經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平”和“平臺(tái)”兩因素具有較高的一致性這一結(jié)果相吻合。

表5 基于中間解的地方政府縣域醫(yī)共體創(chuàng)新實(shí)踐充分條件組合分析Table 5 The conditional combination analysis of county medical community innovation by local government（based on intermediate solution）

圖1 我國地方政府縣域醫(yī)共體創(chuàng)新實(shí)踐的影響路徑模型Figure 1 The path models of innovation practice incounty medical community innovation by local government in China

2.3 構(gòu)建地方政府縣域醫(yī)共體實(shí)踐的影響路徑模型通過深度分析以上5種條件組合，可以得到地方政府縣域醫(yī)共體創(chuàng)新實(shí)踐的兩種解釋模型：平臺(tái)型創(chuàng)新模式和動(dòng)機(jī)型創(chuàng)新模式。（1）平臺(tái)型創(chuàng)新模式。平臺(tái)型創(chuàng)新模式的主要特征是：在這種模式驅(qū)動(dòng)下開展的縣域醫(yī)共體創(chuàng)新實(shí)踐，更加體現(xiàn)了地方政府創(chuàng)新的自發(fā)性。符合該模式特點(diǎn)的條件組合包括組合1、2、3。組合1表明，若位于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高的中部/西部/東北部地區(qū)，且有平臺(tái)支持，那么地方政府更傾向于開展縣域醫(yī)共體創(chuàng)新實(shí)踐；組合2表明，若為位于中部/西部/東北部地區(qū)的縣級市/區(qū)，加之有平臺(tái)支持，那么地方政府更傾向于開展縣域醫(yī)共體創(chuàng)新實(shí)踐；組合3表明，若該地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平高，且自身有主動(dòng)發(fā)展和改革的意愿，加之有平臺(tái)支持，那么地方政府更傾向于開展縣域醫(yī)共體創(chuàng)新實(shí)踐。（2）動(dòng)機(jī)型創(chuàng)新模式。符合該模式特點(diǎn)的條件組合包括組合4、5。組合4表明，若位于東部經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r欠佳的地區(qū)，受迫于現(xiàn)實(shí)發(fā)展危機(jī)，那么地方政府會(huì)傾向于進(jìn)行縣域醫(yī)共體創(chuàng)新實(shí)踐。以福建省將樂縣為例，將樂縣位于福建省西北部，2019年的國內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）為157.96億元，由于受醫(yī)療資源分布不均衡、醫(yī)療資源流動(dòng)不順暢等因素的制約，基層群眾“看病難，看病貴”、就醫(yī)秩序不合理等問題日益突出，在現(xiàn)實(shí)困境的“倒逼”下，將樂縣開展了醫(yī)共體探索，通過“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革、構(gòu)建整合型醫(yī)療服務(wù)體系及轉(zhuǎn)變服務(wù)模式等系列改革舉措，提升了基層就診率。組合5表明，若地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較好，且為東部地區(qū)的縣級市，加之自身有主動(dòng)創(chuàng)新的動(dòng)機(jī)，那么地方政府會(huì)傾向于進(jìn)行縣域醫(yī)共體創(chuàng)新實(shí)踐。以廣東省高州市為例，高州市位于廣東省西南部，2019年的GDP為631.89億元，在經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢的助推下，為進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療資源配置，讓鄉(xiāng)鎮(zhèn)村民就近享有較高水平的醫(yī)療保障，高州市以“創(chuàng)高地、強(qiáng)基層、補(bǔ)短板”為原則，探索出了獨(dú)特的醫(yī)改“高州模式”，先后被確定為省和國家的醫(yī)改示范縣。

3 討論

在中國公共政策的執(zhí)行語境下，平臺(tái)支持成為提升地方政府履職水平、推進(jìn)公共政策改革和議程的核心動(dòng)力之一[27]。平臺(tái)支持有助于促進(jìn)“上層政治注意力”與“地方政府實(shí)踐”“互見”，激發(fā)地方政府創(chuàng)新勢能，賦能地方治理中的行動(dòng)者，激活各層級行動(dòng)者的能動(dòng)性，統(tǒng)一共識并打破執(zhí)行“屏障”，推動(dòng)地方政府的創(chuàng)新實(shí)踐（典型案例為安徽省阜南縣和山西省高平市）。此外，在資源不足的現(xiàn)實(shí)情境下，“有為政府”的積極政策創(chuàng)新將有助于地方政府履行責(zé)任、緩解地方政府困境。在經(jīng)濟(jì)勢能良好的情況下，若有“主動(dòng)有為”、動(dòng)機(jī)的加持，地方政府在創(chuàng)新實(shí)踐上更偏好于“政策創(chuàng)高”與“自主補(bǔ)短”（典型案例為福建省將樂縣和廣東省高州市）。

基于上述分析，提出以下政策建議：（1）地方政府若要實(shí)現(xiàn)高水平的醫(yī)共體創(chuàng)新實(shí)踐，應(yīng)該關(guān)注政策與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平之間的強(qiáng)相關(guān)性。地方政府是一個(gè)由輸入、轉(zhuǎn)換和輸出三部分構(gòu)成的開放系統(tǒng)[28]，經(jīng)濟(jì)高質(zhì)量發(fā)展是實(shí)現(xiàn)高水平的醫(yī)共體創(chuàng)新實(shí)踐的前提和動(dòng)力。所以，為了真正促進(jìn)二者的互融共生，各地方政府務(wù)必加強(qiáng)制度供給，構(gòu)建基于不同階段的政策工具矩陣，避免單一政策工具使用所引起的單向性偏差。此外，政府需要充分發(fā)揮市場機(jī)制的調(diào)節(jié)作用，創(chuàng)造良好的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行環(huán)境，進(jìn)而在助推地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展的同時(shí)，加速推進(jìn)縣域醫(yī)共體的創(chuàng)新實(shí)踐。（2）激活地方政府主動(dòng)創(chuàng)新的意愿是促進(jìn)縣域醫(yī)共體創(chuàng)新發(fā)展的關(guān)鍵。在當(dāng)前我國公共治理實(shí)踐中，基層公共部門更具創(chuàng)新潛能，地方政府縣域醫(yī)共體創(chuàng)新實(shí)踐本質(zhì)上是“委托-代理”關(guān)系下尋求在中央制度建構(gòu)之下的地方自主發(fā)展空間。地方政府縣域醫(yī)共體創(chuàng)新實(shí)踐正面臨著雙重壓力，即不同地域之間的張力[28]、上級政策要求與本地現(xiàn)實(shí)利益之間的沖突。所以，平穩(wěn)推進(jìn)縣域醫(yī)共體創(chuàng)新實(shí)踐需要建立起“中央頂層設(shè)計(jì)”與“基層區(qū)域化探索”之間的良性互動(dòng)關(guān)系，重視地方政府所扮演的“先行官”角色，允許地方政府“摸著石頭過河”。建議不斷完善政策激勵(lì)機(jī)制，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)政策企業(yè)家精神理論內(nèi)涵與縣域醫(yī)共體創(chuàng)新實(shí)踐真實(shí)情境的“雙向貫通”；重視塑造不同行動(dòng)主體在醫(yī)共體創(chuàng)新實(shí)踐上的共同價(jià)值觀。同時(shí)，還須賦能醫(yī)共體建設(shè)的行動(dòng)主體，并將權(quán)力“下放”，使其擁有更多的自由裁量權(quán)來突破醫(yī)共體創(chuàng)新實(shí)踐中遇到的“瓶頸”，探索營造醫(yī)共體創(chuàng)新實(shí)踐的政策和制度環(huán)境。（3）強(qiáng)化對縣域醫(yī)共體的平臺(tái)支持是促進(jìn)地方政府縣域醫(yī)共體創(chuàng)新的保證。地方政府內(nèi)部政策企業(yè)家的創(chuàng)新行為是由區(qū)域發(fā)展情境、行動(dòng)者的創(chuàng)新意向及其所處的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)共同決定的[29]。平臺(tái)支持作為有利于地方政府開展醫(yī)共體創(chuàng)新實(shí)踐的政治資本，具有強(qiáng)大的政治勢能，是醫(yī)共體實(shí)現(xiàn)持續(xù)創(chuàng)新所需要具備的（社會(huì)網(wǎng)絡(luò)）資源。地方政府借助平臺(tái)資源，“向上”可以為自身爭取到更多的行政資源，“向下”可以克服面臨的重大阻力。此外，被列為試點(diǎn)平臺(tái)，也可視作政府從宏觀層面上為其背書和對創(chuàng)新的回應(yīng)，尤其是對于地方政府自發(fā)型創(chuàng)新而言，創(chuàng)新模式的推廣和發(fā)展需要中央政府的積極回應(yīng)、為其背書。

綜上，本研究以地方政府縣域醫(yī)共體創(chuàng)新實(shí)踐為觀察對象，驗(yàn)證了地方政府創(chuàng)新的因果關(guān)系是非線性的這一觀點(diǎn)；以縣域醫(yī)共體實(shí)踐價(jià)值案例為數(shù)據(jù)源，運(yùn)用csQCA法，探尋地方政府縣域醫(yī)共體創(chuàng)新實(shí)踐的影響因素及其組合路徑，揭示了該類地方政府創(chuàng)新實(shí)踐的共有屬性及呈現(xiàn)“同花異果”局面的原因。分析發(fā)現(xiàn)：地方政府縣域醫(yī)共體創(chuàng)新實(shí)踐影響因素的組合構(gòu)型是非唯一的，不同地方政府主導(dǎo)的縣域醫(yī)共體創(chuàng)新實(shí)踐需要通過不同的路徑實(shí)現(xiàn)。因此，不同地方政府應(yīng)根據(jù)自身特征選擇最為適宜的創(chuàng)新路徑。

最后，必須指出的是，本研究雖然對于理解地方政府縣域醫(yī)共體創(chuàng)新實(shí)踐的機(jī)理乃至地方政府創(chuàng)新都具有一定價(jià)值，但仍具有一定情境性，結(jié)論能否適用于其他的政策創(chuàng)新實(shí)踐場景，仍有待進(jìn)一步論證。其一，本研究所選取的案例均來自“縣域醫(yī)共體實(shí)踐價(jià)值案例庫”，案例庫中的案例雖然整體質(zhì)量較高，但數(shù)量不多、難以全面/系統(tǒng)反映當(dāng)前地方政府縣域醫(yī)共體創(chuàng)新實(shí)踐情況，故本研究納入案例的代表性可能不足，結(jié)論可能存在以偏概全的風(fēng)險(xiǎn)。未來，仍然需要納入更多有代表性的案例，與時(shí)俱進(jìn)，更新或修正研究結(jié)論。其二，案例呈現(xiàn)的信息不夠完整，尤其是微觀層面的信息，且采集到的變量信息是否經(jīng)過了“修飾”或“加工處理”難以確定。其三，在微觀層面上，本文忽視了政策企業(yè)家在推動(dòng)政策創(chuàng)新中發(fā)揮的關(guān)鍵作用，所以可能存在一定偏倚。未來仍須輔以其他視角和方法，來對地方政府縣域醫(yī)共體創(chuàng)新實(shí)踐進(jìn)行多視角、全方位及全要素的透視。

作者貢獻(xiàn)：張敏、張淑娥、孫濤提出研究選題方向和總體研究目標(biāo)，負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)研究方案及確定研究方法，并對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；張敏、時(shí)宇、孫濤對研究進(jìn)行可行性分析；王鴻妮、趙鑫負(fù)責(zé)文獻(xiàn)/資料收集；張敏、王鴻妮、紀(jì)科宇、程偲雨、趙鑫負(fù)責(zé)文獻(xiàn)/資料整理；張敏負(fù)責(zé)論文撰寫；張敏、張淑娥負(fù)責(zé)論文修訂、質(zhì)量控制及審校；張淑娥、時(shí)宇負(fù)責(zé)英文的修訂；所有作者確認(rèn)了論文的最終稿。

本文無利益沖突。