“四證合一”培養(yǎng)模式下腎內(nèi)科專碩培養(yǎng)現(xiàn)狀調(diào)查及對策研究

褚芬芬，曾文麗，趙 磊，劉 慧，段曉梅，易美芝

（南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院，湖南 衡陽 421001）

隨著第三代醫(yī)學(xué)教育改革的推進(jìn)，專業(yè)型碩士研究生（簡稱專碩）與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌培養(yǎng)，即“四證合一”培養(yǎng)模式是我國醫(yī)學(xué)教育制度的改革和創(chuàng)新，是加強(qiáng)醫(yī)教協(xié)同的重要舉措[1-2]。腎內(nèi)科是一門臨床表現(xiàn)相似、病理類型多樣且復(fù)雜、病理生理涉及全身多器官、多系統(tǒng)的臨床學(xué)科，具有專業(yè)性較強(qiáng)、發(fā)展較快、與其他學(xué)科聯(lián)系密切等特點(diǎn)[3]?！八淖C合一”培養(yǎng)模式為當(dāng)前培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生崗位勝任力的新方式，并在實(shí)踐中取得了較好成效。但隨著這一模式的實(shí)施，問題也逐步凸顯，如輪科時(shí)間安排不合理、科研能力培養(yǎng)不足、帶教模式單一等?；谝陨蠁栴}，本研究通過對某地腎內(nèi)科專碩培訓(xùn)現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，旨在探討“四證合一”培養(yǎng)模式下相關(guān)問題的有效對策。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

調(diào)查對象為2016年7月至2020年7月某大學(xué)附屬醫(yī)院腎內(nèi)科“四證合一”培養(yǎng)模式下的三年級專碩，共86人。

1.2 調(diào)查方法

采用問卷調(diào)查法，問卷設(shè)計(jì)包括學(xué)生的基本信息、培養(yǎng)現(xiàn)狀滿意度調(diào)查。此外，通過實(shí)地走訪，對腎內(nèi)科專碩、導(dǎo)師、帶教教師及教研室負(fù)責(zé)人進(jìn)行訪談，對存在的問題進(jìn)一步研究分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

通過Excel 2007軟件錄入數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料的統(tǒng)計(jì)描述采用百分比。

2 結(jié)果

2.1 基本信息

共發(fā)放調(diào)查問卷86份，回收有效問卷80份，有效回收率為93.0%，其中男生27人、女生53人。

2.2 培養(yǎng)現(xiàn)狀滿意度調(diào)查

通過調(diào)查顯示，大部分學(xué)生認(rèn)為教師教學(xué)態(tài)度認(rèn)真負(fù)責(zé)。在臨床能力培養(yǎng)方面，大部分學(xué)生認(rèn)為教師注重理論與臨床緊密結(jié)合并結(jié)合學(xué)科新進(jìn)展進(jìn)行教學(xué)，滿意度均達(dá)到90%，然而，對職業(yè)道德培養(yǎng)及醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)的滿意度相對較低。科研能力培養(yǎng)滿意度總體低于臨床能力培養(yǎng)滿意度（見表1）。

表1 腎內(nèi)科專碩培養(yǎng)現(xiàn)狀滿意度調(diào)查結(jié)果[n（%）]

2.3 實(shí)地走訪調(diào)查結(jié)果

結(jié)合調(diào)查結(jié)果及對腎內(nèi)科專碩、導(dǎo)師、帶教教師、教研室負(fù)責(zé)人等的實(shí)地走訪，發(fā)現(xiàn)存在幾個(gè)突出問題：（1）腎內(nèi)科專碩在腎內(nèi)科病房及血液凈化中心輪轉(zhuǎn)時(shí)間短，不能達(dá)到區(qū)分腎內(nèi)科研究生與其他專業(yè)研究生的要求。（2）帶教教師教學(xué)模式單一，以傳統(tǒng)教學(xué)模式為主；在臨床能力培養(yǎng)方面，如病史采集、體格檢查、診療思路能得到較好鍛煉，但技能操作有導(dǎo)師不放手、學(xué)生不敢動(dòng)手的現(xiàn)象，并且?guī)Ы探處煂︶t(yī)患溝通能力、職業(yè)道德培養(yǎng)不夠重視。（3）輪轉(zhuǎn)時(shí)間中無專門的科研培訓(xùn)及科研實(shí)踐時(shí)間安排，一定程度上弱化了對專碩科研能力的培養(yǎng)。

3 討論及對策分析

3.1 優(yōu)化輪科時(shí)間安排，做到臨床與科研能力培養(yǎng)并舉

腎臟病從病因、診斷、治療及并發(fā)癥的處理等均與其他學(xué)科緊密聯(lián)系，熟練掌握其他內(nèi)科專業(yè)診療方法是當(dāng)好一名腎內(nèi)科醫(yī)生不可或缺的條件。但是，腎內(nèi)科診治與其他內(nèi)科專業(yè)相比有其獨(dú)特性，特別是透析治療、腎穿刺術(shù)、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)、腹膜透析置管、深靜脈置管等，因此要成為一名合格的腎內(nèi)科醫(yī)生，需花大量時(shí)間學(xué)習(xí)相關(guān)知識。在目前研究生培養(yǎng)模式下，要求33個(gè)月的臨床輪轉(zhuǎn)時(shí)間，涉及全部與腎內(nèi)科相關(guān)的內(nèi)科科室，貼合腎內(nèi)科疾病多學(xué)科交叉的要求。然而在輪轉(zhuǎn)時(shí)間安排中，僅兩個(gè)月腎內(nèi)科病房及兩個(gè)月血液凈化中心的輪轉(zhuǎn)時(shí)間，遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到區(qū)分腎內(nèi)科專碩與其他專業(yè)專碩的要求，短時(shí)間內(nèi)掌握腎內(nèi)科疑難雜癥及危急重癥診療存在困難，何況還有諸多手術(shù)操作需長時(shí)間磨煉?；谝陨蠁栴}，可考慮專業(yè)特殊性，調(diào)整腎內(nèi)科專碩的輪科時(shí)間，適當(dāng)縮短或延長外科室輪科時(shí)間或增減輪科科室，而具體安排需導(dǎo)師、帶教教師、教研室負(fù)責(zé)人相互溝通確定，并通過學(xué)生培養(yǎng)效果反饋不斷優(yōu)化。

“四證合一”培養(yǎng)模式下專碩承擔(dān)了大量的臨床工作，專碩科研課題的設(shè)計(jì)、實(shí)施、撰寫時(shí)間幾乎為零，弱化了專碩的科研能力[4-5]。通過走訪發(fā)現(xiàn)，一半以上學(xué)生表示臨床輪轉(zhuǎn)、各種教學(xué)活動(dòng)、考核后沒有多余的精力主動(dòng)進(jìn)行科研。導(dǎo)師也反映“四證合一”培養(yǎng)模式下學(xué)習(xí)的科研興趣較傳統(tǒng)模式低，且論文撰寫質(zhì)量也有所下降。基于以上情況，認(rèn)為增加專門的科研學(xué)習(xí)及實(shí)踐時(shí)間非常有必要。

3.2 多模態(tài)教學(xué)法相結(jié)合，全面提高腎內(nèi)科專碩的臨床能力

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，帶教教師注重理論與臨床緊密結(jié)合并結(jié)合學(xué)科新進(jìn)展進(jìn)行教學(xué)，但教學(xué)方式仍以傳統(tǒng)填鴨式教學(xué)模式為主。如帶教教師根據(jù)教學(xué)目的選擇腎內(nèi)科某種常見疾病為教學(xué)內(nèi)容，先在教室通過PPT讓學(xué)生學(xué)習(xí)該疾病的臨床表現(xiàn)及診治，然后在病房向?qū)W生演示詢問病史、體格檢查等過程，最后回到教室研討患者檢查結(jié)果，最后歸納總結(jié)疾病的診斷和治療。大部分教師會(huì)通過課堂提問等方式調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，但總體而言還是以教師講授為主，大多數(shù)學(xué)生認(rèn)為其僅是被動(dòng)接受知識，缺乏參與課堂的積極性及自主思考能力。此外，帶教教師往往會(huì)忽略應(yīng)變能力、職業(yè)道德、醫(yī)患溝通能力等的培養(yǎng)。再者，腎內(nèi)科是一門技能操作?？菩暂^強(qiáng)的科室，腎內(nèi)科專碩畢業(yè)前必須積累一定的手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)，如腎穿刺活檢術(shù)、中心靜脈置管、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)及腹膜透析置管術(shù)等。然而，這類手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、變異率高，難以讓初學(xué)者直接在患者身上操作，所以兩個(gè)月腎內(nèi)科輪科時(shí)間的學(xué)習(xí)，學(xué)生所學(xué)與專碩培養(yǎng)要求相差甚遠(yuǎn)。

目前許多醫(yī)學(xué)院校及醫(yī)學(xué)教育者開展了多模態(tài)臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)模式并取得了一定的教學(xué)效果[6-8]，結(jié)合現(xiàn)狀，提出傳統(tǒng)教學(xué)模式、PBL教學(xué)法、“互聯(lián)網(wǎng)+”及模擬教學(xué)等多模態(tài)教學(xué)法相結(jié)合的教學(xué)方式。PBL教學(xué)法以學(xué)生為主體，通過學(xué)生分析、探討、查找資料、實(shí)驗(yàn)等方式來解決問題的一種教學(xué)法，是目前教學(xué)模式改革的主流方法[9]。但PBL教學(xué)法存在無統(tǒng)一教學(xué)大綱、課程容量小、需耗費(fèi)時(shí)間精力設(shè)計(jì)等缺陷，所以單純采用PBL教學(xué)法不能解決腎內(nèi)科專碩的教學(xué)問題。隨著新冠肺炎疫情暴發(fā)，越來越多的醫(yī)學(xué)院校采用網(wǎng)絡(luò)直播、慕課及微課等教學(xué)模式，實(shí)踐證明，其是一種行之有效的教學(xué)方法，可對傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式進(jìn)行補(bǔ)充[10]。醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)是指利用模擬技術(shù)創(chuàng)設(shè)出模擬患者和臨床場所代替真實(shí)患者進(jìn)行臨床教學(xué)和實(shí)踐的教學(xué)方法。由于模擬教學(xué)的侵入性操作無任何風(fēng)險(xiǎn)、重復(fù)性好、不涉及侵犯患者利益及隱私權(quán)等優(yōu)點(diǎn)，其在國內(nèi)外迅速發(fā)展并已經(jīng)成為日常培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員的重要技術(shù)[11]。傳統(tǒng)教學(xué)模式、PBL教學(xué)法、“互聯(lián)網(wǎng)+”及模擬教學(xué)等多模態(tài)教學(xué)法相結(jié)合，使腎內(nèi)科理論與臨床實(shí)踐有機(jī)結(jié)合，提高了學(xué)生自學(xué)能力、臨床思維能力及實(shí)踐操作能力，且互聯(lián)網(wǎng)可無限延展有限課堂，充分拓展知識面，實(shí)現(xiàn)學(xué)習(xí)資料共享，是目前行之有效的教學(xué)模式。

傳統(tǒng)教學(xué)模式、PBL教學(xué)法、“互聯(lián)網(wǎng)+”及模擬教學(xué)等多模態(tài)教學(xué)法相結(jié)合的教學(xué)方式具體實(shí)施：（1）以“慢性腎衰竭”這一常見腎臟疾病為例，可通過傳統(tǒng)教學(xué)模式系統(tǒng)地講授課本內(nèi)容。（2）帶教教師通過PBL教學(xué)法給出典型“慢性腎衰竭”臨床病例的部分或全部癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等資料，并設(shè)置問題，如患者的診斷考慮什么？需與哪些疾病相鑒別？后續(xù)診療措施有哪些？該疾病的某一并發(fā)癥如腎性貧血治療有哪些研究新成果和治療新進(jìn)展？要求學(xué)生通過復(fù)習(xí)所學(xué)知識、查閱最新指南、研究成果等途徑尋找問題答案；一周后隨機(jī)抽取學(xué)生詢問病史及體格檢查，教師將學(xué)生遺漏的內(nèi)容以問題的形式提出，由學(xué)生發(fā)現(xiàn)自身問題從而加深印象；最后由教師組織討論、總結(jié)，對重難點(diǎn)問題進(jìn)行解析，引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)相關(guān)科研文獻(xiàn)及指南，幫助學(xué)生達(dá)成學(xué)習(xí)目標(biāo)。（3）為解決學(xué)生手術(shù)操作參與度不高及短時(shí)間難以掌握等問題，帶教教師可通過手術(shù)網(wǎng)絡(luò)直播或錄播講解等方式幫助學(xué)生掌握標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)操作步驟。并且可參考“四大穿刺”模型，建立腎內(nèi)科專有的模擬教學(xué)模型，如“中心靜脈置管模型”“動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管吻合模型”，通過手術(shù)操作的強(qiáng)化訓(xùn)練也是區(qū)分腎內(nèi)科專碩與其他學(xué)科專碩的方式之一。（4）國外非常重視醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)，將其視為臨床醫(yī)學(xué)生的基本技能之一[12]。美國、日本等國家目前開設(shè)了醫(yī)患溝通技巧相關(guān)課程，而且有科學(xué)的、系統(tǒng)的醫(yī)患溝通水平評估系統(tǒng)。然而目前國內(nèi)對醫(yī)患溝通技巧教育仍采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，且缺乏客觀的教學(xué)效果評價(jià)系統(tǒng)[13]。因此模擬教學(xué)不僅可用于腎內(nèi)科專碩的培養(yǎng)，還可通過角色扮演這一模擬教學(xué)方式提高學(xué)生醫(yī)患溝通能力。一部分學(xué)生扮演醫(yī)生，一部分學(xué)生扮演患者及其家屬，模擬臨床實(shí)際談話情景來培養(yǎng)學(xué)生交流溝通能力。帶教教師應(yīng)言傳身教，以優(yōu)良的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)為學(xué)生樹立榜樣，并督促學(xué)生對國家醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)進(jìn)行學(xué)習(xí)，使其認(rèn)識到這既有利于改善醫(yī)患關(guān)系，亦有助于保護(hù)自己及避免醫(yī)療糾紛[14]。（5）帶教教師可通過微信平臺給學(xué)生提供醫(yī)學(xué)資料，收集學(xué)生測驗(yàn)成績，了解學(xué)生對教學(xué)內(nèi)容的掌握程度，及時(shí)調(diào)整課程進(jìn)度及內(nèi)容，并對重難點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行針對性講解[10]。

3.3 落實(shí)導(dǎo)師負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)科研能力培養(yǎng)

“四證合一”培養(yǎng)模式下，如何平衡醫(yī)療和科研間的關(guān)系成為醫(yī)學(xué)院校、導(dǎo)師、研究生的難題[15]。雖然專碩要求相對學(xué)碩而言較低，但培養(yǎng)熟練掌握臨床技能、有一定科研能力的高層次醫(yī)學(xué)專業(yè)人才的教學(xué)目標(biāo)始終沒有變?！八淖C合一”培養(yǎng)模式下往往要求專碩在承擔(dān)臨床工作的同時(shí)從事科研工作[16]，因此，要發(fā)揮導(dǎo)師負(fù)責(zé)制在科研能力培養(yǎng)中的指導(dǎo)和把控作用。導(dǎo)師是研究生培養(yǎng)方案的籌劃者，是研究生培養(yǎng)質(zhì)量的主導(dǎo)者，也是研究生臨床、科研能力培養(yǎng)路上的領(lǐng)路人，更是保證和提高研究培養(yǎng)質(zhì)量的中堅(jiān)力量[17]。腎內(nèi)科專碩研究生入學(xué)后應(yīng)盡快學(xué)習(xí)如何有目的地查閱醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)及掌握本專業(yè)的研究前沿知識。導(dǎo)師也應(yīng)該結(jié)合目前培養(yǎng)模式指導(dǎo)學(xué)生選擇與臨床緊密結(jié)合的課題，而不是基礎(chǔ)研究課題，從臨床工作中發(fā)現(xiàn)的問題入手尋找科研思路，使科研來源于臨床又服務(wù)于臨床，同時(shí)還可減輕學(xué)生做基礎(chǔ)研究的壓力。導(dǎo)師在課題設(shè)計(jì)和實(shí)施過程中給予指導(dǎo)，并引導(dǎo)學(xué)生應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法；導(dǎo)師應(yīng)定期讓學(xué)生匯報(bào)畢業(yè)課題的實(shí)施動(dòng)態(tài)，與學(xué)生討論課題實(shí)施過程中的問題及解決方案；導(dǎo)師還可通過組織讀書報(bào)告會(huì)營造良好的學(xué)術(shù)氛圍；同時(shí)，導(dǎo)師應(yīng)指導(dǎo)學(xué)生書寫論文，培養(yǎng)其寫作能力，教授其正確檢索方法，鼓勵(lì)專碩發(fā)表較高水平的科研論文。通過以上措施提高專碩的科研能力，培養(yǎng)其科研思維。

4 結(jié)語

“四證合一”培養(yǎng)模式是我國醫(yī)學(xué)教育的重要舉措，為培養(yǎng)高質(zhì)量醫(yī)學(xué)人才奠定了基礎(chǔ)。然而，目前我國尚處于專碩并軌初期階段，在輪科時(shí)間安排、教學(xué)方法及科研與臨床平衡等方面仍存在問題，需高等醫(yī)學(xué)院校、研究生院、導(dǎo)師、帶教教師、培訓(xùn)基地等多方協(xié)同管理，及時(shí)采取有效措施，培養(yǎng)專碩的臨床能力及科研素養(yǎng)。只有不斷改革探索，才能培養(yǎng)出社會(huì)所需的高層次醫(yī)學(xué)人才。