雙切口雙鋼板內固定術治療復雜性脛骨平臺骨折的療效分析

徐宏杰

（睢寧縣中醫(yī)院骨科，江蘇 徐州 221200）

復雜性脛骨平臺骨折是骨科常見的創(chuàng)傷之一，多由間接暴力或直接暴力引起，而脛骨屬于膝關節(jié)的重要承重關節(jié)，一旦處理不當極易產生疼痛、畸形等情況，從而嚴重影響患者生活質量。復雜性脛骨平臺骨折治療方案為保守治療和手術治療，但因復位難度較大，保守治療效果不佳。單側鎖定鋼板內固定術是治療復雜性脛骨平臺骨折中常見的手術方式，主要通過使用鋼板對骨折處進行固定，促使骨折處較快愈合，但對于復雜性脛骨平臺骨折患者而言效果并不理想，且易引發(fā)鋼板移位，影響預后[1]。雙切口雙鋼板內固定術主要通過采用雙鋼板的固定方式，從而避免因鋼板移位影響預后，具有穩(wěn)定性高、膝關節(jié)功能恢復率高等特點[2]。本研究旨在探討復雜性脛骨平臺骨折患者經雙切口雙鋼板內固定術治療后對其膝關節(jié)功能與生活質量的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將睢寧縣中醫(yī)院2017年1月至2021年6月收治的56例復雜性脛骨平臺骨折患者按隨機數字表法分為對照組和觀察組。對照組28例患者中男性15例，女性13例；年齡21～69歲，平均（40.68±4.06）歲；Schatzker分型[3]：Ⅴ型、Ⅵ型分別為16例、12例。觀察組28例患者中男性17例，女性11 例；年齡22～70歲，平均（41.08±4.57）歲；Schatzker分型：Ⅴ型、Ⅵ型各14例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。診斷標準：參照《外科學》[4]中關于復雜性脛骨平臺骨折的診斷標準。納入標準：符合上述診斷標準，且經CT、MRI檢查確診為復雜性脛骨平臺骨折者；Schatzker分型為Ⅴ型、Ⅵ型者；無神經損傷的閉合性骨折；單側患肢骨折者等。排除標準：合并陳舊性骨折、神經血管損傷者；合并其他膝關節(jié)疾病者；具有手術禁忌證者等。本研究經院內醫(yī)學倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術方法 對照組患者采用單側鎖定鋼板內固定治療：指導患者保持仰臥位，全麻，膝前外側作一長8～10 cm的切口，切開關節(jié)囊，將關節(jié)面充分暴露，在X線機的透視下，觀察關節(jié)面的平整度，并以骨質實際情況為依據，將L型鎖定鋼板安裝于外側，之后進行沖洗、止血，將切口做逐層縫合處理，最后根據患者的具體情況，放置相應的引流管。觀察組患者采用雙切口雙鋼板內固定術治療，患者實施全麻，在患肢膝關節(jié)內外側作切口進行治療，其中外側切口以脛骨平臺作為入路標準，即從外側處的髕骨旁入路，內側入路標準為脛骨后內側，兩切口之間的皮橋寬需＞ 7 cm，但注意要先于后內側作切口，充分地暴露脛骨近端內側的邊緣，從鵝足區(qū)的背側充分暴露脛骨，對其開展解剖復位，恢復內側的主力線，之后應用T型的小鋼板固定。固定好內側，在外側的髕骨旁入路，直接將脛骨的外踝暴露，預防腓總神經損傷，在半月板下方暴露膝關節(jié)，復位關節(jié)面；在直視下，經過骨折窗撬起塌陷關節(jié)面處的骨折塊，保持關節(jié)面平整，復位較大的骨折塊要及時固定處理，較小的骨折塊在平臺下用克氏針對其進行固定。采用自體髂骨，修整缺損處，保持關節(jié)面平整、牢固。應用支撐固定板對脛骨平臺的外側做固定；半月板破裂者，可應用吸收線對其進行縫合、修補，對術中沒有修復的半月板，及時對其開展切除處理；而前交叉韌帶脛骨撕脫者，可采用在脛骨前內側，對其應用克氏針做鉆孔固定處理；脛骨結節(jié)撕脫患者，在固定處理時可采用1～2個拉力螺釘。手術后及時應用負壓裝置實施引流處理，并在48 h內將拉力螺釘拔除。在側副韌帶操作時，盡量開展Ⅰ期修復，術中在C型臂X線機透視下，對復位效果進行觀察。沖洗關節(jié)腔，放置好引流管，閉合切口。兩組患者術后均定期隨訪3個月。

1.3 觀察指標 ①對比兩組患者的臨床指標（術中出血量、手術時間、骨折愈合時間）。②兩組患者分別于術后即刻、術后3個月行X線檢查，記錄脛骨平臺后傾角（PA）、內翻角（TPA）度數。③分別于術前、術后3個月采用Rasmussen評分[5]標準對兩組患者膝關節(jié)功能進行評分，從疼痛、活動范圍、行走能力、穩(wěn)定性等4個方面進行分析，每項分值均為6分，分值越高說明膝關節(jié)功能恢復情況越好。④比較術前、術后3個月兩組患者功能性步行能力[功能性步行量表（FAC）[6]評分，分值范圍為0～5分，分數越高功能性步行能力越好]、下肢運動功能[Fugl-Meyer運動功能評分法（FMA）[7]評分，共包括下肢部分17項動作，每項根據動作完成情況分為0、1、2分，總分34分，評分越高表示下肢運動功能越好]以及生活質量[應用簡明健康測量量表（SF-36）[8]評分，針對患者精神狀態(tài)、軀體功能、情感功能、總體健康狀態(tài)等4個方面進行評價，總分為100分，分數越高患者生活質量越好]。⑤比較術前、術后3 d兩組患者炎性因子[腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-1β（IL-1β）]水平，采集患者3 mL空腹靜脈血，以3 000 r/min的轉速離心10 min，取血清后采用酶聯免疫吸附實驗法檢測上述指標。⑥觀察兩組患者術后3個月并發(fā)癥（關節(jié)痛、關節(jié)僵硬、切口感染等）發(fā)生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 25.0統計軟件處理數據，術后3個月并發(fā)癥發(fā)生情況為計數資料，以[例(%)]表示，采用χ2檢驗；臨床指標、脛骨平臺PA和TPA角度、膝關節(jié)功能評分、FAC、FMA、SF-36評分、炎性因子水平均為計量資料，以(±s)表示，組間比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床指標 兩組患者術中出血量、手術時間相比，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；觀察組患者骨折愈合時間顯著短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床指標比較(?±s)

表1 兩組患者臨床指標比較(?±s)

組別 例數 術中出血量(mL)手術時間(min)骨折愈合時間(周)對照組 28 284.54±50.15 96.87±21.41 16.75±3.40觀察組 28 289.54±51.25 97.13±22.07 13.45±2.41 t值 0.369 0.045 4.190 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 脛骨平臺PA、TPA 兩組患者術后即刻與術后3個月脛骨平臺PA、TPA角度比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表 2。

表 2 兩組患者脛骨平臺 PA、TPA 比較 (?±s?, °)

表 2 兩組患者脛骨平臺 PA、TPA 比較 (?±s?, °)

注：PA：后傾角；TPA：內翻角。

組別 例數 PA TPA術后即刻 術后3個月 術后即刻 術后3個月對照組 28 9.21±3.19 9.11±3.15 85.95±3.75 86.10±3.88觀察組 28 9.15±3.02 9.34±3.55 86.01±3.83 86.99±3.96 t值 0.072 0.256 0.059 0.849 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 膝關節(jié)功能 與術前比，術后3個月兩組患者Rasmussen評分中疼痛、活動范圍、行走能力、穩(wěn)定性分值均顯著升高，且觀察組顯著高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者膝關節(jié)功能Rasmussen評分比較(?±s?, 分)

表3 兩組患者膝關節(jié)功能Rasmussen評分比較(?±s?, 分)

注：與術前比，*P＜0.05。

組別 例數 疼痛 活動范圍 行走能力 穩(wěn)定性術前 術后3個月 術前 術后3個月 術前 術后3個月 術前 術后3個月對照組 28 1.51±0.42 4.34±0.97* 1.27±0.51 3.47±0.64* 1.38±0.40 4.28±0.38* 1.88±0.10 4.95±0.65*觀察組 28 1.45±0.34 5.45±0.45* 1.34±0.57 5.04±0.57* 1.34±0.45 5.64±0.18* 1.87±0.05 5.65±0.18*t值 0.588 5.493 0.484 9.694 0.352 17.115 0.473 5.492 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 FAC、FMA、SF-36評分 與術前比，術后3個月兩組患者FAC、FMA、SF-36評分均顯著升高，且觀察組顯著高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者FAC、FMA、SF-36評分比較(?±s?, 分)

表4 兩組患者FAC、FMA、SF-36評分比較(?±s?, 分)

注：與術前比，*P＜0.05。FAC：功能性步行量表；FMA：Fugl-Meyer運動功能評分法；SF-36：簡明健康測量量表。

組別 例數 FAC FMA SF-36術前 術后3個月 術前 術后3個月 術前 術后3個月對照組 28 2.09±0.41 3.17±0.22* 14.67±3.10 20.01±3.00* 69.67±6.15 84.67±5.18*觀察組 28 2.10±0.35 4.54±0.21* 15.67±2.96 24.15±2.94* 70.34±5.15 95.64±2.68*t值 0.098 23.836 1.235 5.215 0.442 9.953 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.5 炎性因子 與術前比，術后3 d兩組患者血清TNF-α、IL-1β水平均顯著升高，而觀察組顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者炎性因子指標水平比較(?±s)

表5 兩組患者炎性因子指標水平比較(?±s)

注：與術前比，*P＜0.05。TNF-α：腫瘤壞死因子-α；IL-1β：白細胞介素-1β。

組別 例數 TNF-α(pg/mL) IL-1β(μg/L)術前 術后3 d 術前 術后3 d對照組 28 11.21±0.26 13.41±0.35* 2.27±0.35 5.39±0.54*觀察組 28 11.15±0.24 12.22±0.21* 2.25±0.37 3.20±0.25*t值 0.897 15.427 0.208 19.474 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.6 并發(fā)癥 術后3個月，對照組患者出現4例關節(jié)痛、3例關節(jié)僵硬、3例切口感染，并發(fā)癥總發(fā)生率為35.71%（10/28）；觀察組患者出現1例關節(jié)痛、1例關節(jié)僵硬、1例切口感染，并發(fā)癥總發(fā)生率為10.71%（3/28），觀察組顯著低于對照組，差異有統計學意義（χ2= 4.909，P＜0.05）。

3 討論

由于復雜性脛骨平臺骨折的出現多由高能量暴力所致，且多數患者會伴有關節(jié)面塌陷、半月板損傷等情況，故而會增加治療的難度，影響患者預后恢復，因此，尋找并采取有效的治療方案非常重要。單側鎖定鋼板內固定術治療可以充分地暴露骨折的斷面，有利于固定鋼板和關節(jié)骨折的復位，同時鎖定鋼板是一種帶有螺紡孔的骨折固定裝置，該裝置可以通過固定骨折來實現鋼板自身的交鎖結構，故可以在一定程度上減少骨與鋼板的不良接觸，促進骨的血運與生長；但單側鎖定鋼板內固定術也會因脛前區(qū)血供較為薄弱，再加上對軟組織廣泛剝離的影響，術后易產生關節(jié)痛、切口感染等并發(fā)癥，影響骨折愈合效果，同時由于鎖定鋼板不能輕易拆卸，故會對關節(jié)的早期活動產生影響，進而影響關節(jié)活動[9]。

脛骨平臺PA、TPA代表脛骨平臺的傾斜角度，是膝關節(jié)矢狀位形態(tài)的重要結構，其大小影響下肢矢狀位力線，進而影響膝關節(jié)的穩(wěn)定性。雙切口雙鋼板內固定術中脛骨外側鋼板與內側小鋼板的聯合固定，可以增加脛骨平臺承載力，為脛骨平臺提供較佳的穩(wěn)定性；能有效保證解剖結構恢復正常，提高復位效果，將殘余的脛骨平臺與髂骨合為一個整體，有效提升脛骨平臺穩(wěn)定性，且對軟組織剝離面積較小，能有效保證良好的血運情況，促進纖維軟骨、骨組織的形成，使患者能夠盡早康復，提高下肢運動能力與生活質量水平，減少并發(fā)癥發(fā)生[10]。本研究中，術后3個月觀察組患者FAC、FMA、SF-36評分均顯著高于對照組，并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組，且兩組患者手術前后脛骨平臺PA及TPA均無顯著變化，提示雙切口雙鋼板內固定術治療復雜性脛骨平臺骨折患者，可有效提升脛骨平臺穩(wěn)定性，提高下肢運動能力、功能性步行能力、生活質量水平，降低手術并發(fā)生的發(fā)生率，促進病情恢復。

雙切口雙鋼板內固定術是從后內側強度較高處進行加壓鋼板固定，能抵抗骨折塊向其他方向移位，從而促進骨折愈合；雙切口雙鋼板內固定術不僅可以為膝關節(jié)提供有效的穩(wěn)定性，還能持續(xù)發(fā)揮固定力，有效預防骨折部位力線出現變化與骨折移位，對促進膝關節(jié)功能恢復發(fā)揮積極作用[11]。本研究中，觀察組患者骨折愈合時間顯著短于對照組，術后3個月疼痛、活動范圍、行走能力、穩(wěn)定性分值均顯著高于對照組，提示雙切口雙鋼板內固定術治療復雜性脛骨平臺骨折患者，可有效改善膝關節(jié)功能，促進骨折愈合。

TNF-α、IL-1β均是炎癥反應中常見的因子，其水平升高，會加重機體內炎癥反應，不利于患者病情恢復。本研究中，術后3 d兩組患者血清TNF-α、IL-1β水平均顯著升高，而觀察組顯著低于對照組，提示雙切口雙鋼板內固定術治療復雜性脛骨平臺骨折，可有效抑制機體內炎癥反應，促進病情恢復。分析其原因可能為，單側鎖定鋼板內固定治療、雙切口雙鋼板內固定術對于患者機體均屬于侵入性操作，因而會引起機體內炎癥反應發(fā)生，導致炎性因子水平的升高，但雙切口雙鋼板內固定術具有較好的支撐力、貼合度，可減輕術后的不適感，減輕對機體的刺激，從而可以降低炎性因子水平，加快機體恢復[12]。

綜上，雙切口雙鋼板內固定術用于復雜性脛骨平臺骨折治療中，可有效提升脛骨平臺穩(wěn)定性，抑制機體內炎癥反應，改善膝關節(jié)功能，降低手術并發(fā)癥的發(fā)生率，從而提高下肢運動能力、功能性步行能力、生活質量水平，促進病情恢復，值得臨床推廣應用。