頸動(dòng)脈外科焦點(diǎn)問(wèn)題與發(fā)展趨勢(shì)

譚晉韻 余 波

從第1例頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(carotid endarterectomy，CEA)實(shí)施至今，隨著大量臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和證據(jù)的積累，人們對(duì)外科干預(yù)與頸動(dòng)脈血運(yùn)重建的認(rèn)識(shí)在數(shù)十年間發(fā)生了許多重要的改變。手術(shù)和藥物治療的效果均不斷提高，使頸動(dòng)脈外科治療始終面臨著激烈的競(jìng)爭(zhēng)，這種持續(xù)的良性競(jìng)爭(zhēng)使得這一學(xué)科取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，CEA因此被譽(yù)為是循證證據(jù)最多的外科技術(shù)。近年來(lái)，頸動(dòng)脈外科的新技術(shù)及其產(chǎn)生的治療理念層出不窮，圍繞其展開(kāi)的臨床研究證據(jù)及焦點(diǎn)問(wèn)題的討論預(yù)示著頸動(dòng)脈外科正在走向一個(gè)全新的未來(lái)。以下就領(lǐng)域內(nèi)的焦點(diǎn)問(wèn)題——“藥物、剝脫與支架”“順流、逆流與轉(zhuǎn)流”“經(jīng)股、經(jīng)橈與經(jīng)頸”，以及“開(kāi)環(huán)、閉環(huán)與密網(wǎng)”，闡述頸動(dòng)脈外科的研究現(xiàn)狀與未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)。

1 藥物、剝脫與支架——關(guān)于適應(yīng)證

適應(yīng)證是頸動(dòng)脈外科干預(yù)中的首要問(wèn)題，即哪些頸動(dòng)脈狹窄患者需進(jìn)行藥物干預(yù)，哪些患者應(yīng)在藥物干預(yù)的基礎(chǔ)上接受手術(shù)治療，手術(shù)方式可選擇CEA或頸動(dòng)脈支架成形術(shù)(carotid angioplasty and stenting，CAS)。目前，CEA仍是外科干預(yù)的金標(biāo)準(zhǔn)，其經(jīng)歷了大量循證醫(yī)學(xué)的檢驗(yàn)，尤其對(duì)于存在中低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者，CEA被公認(rèn)為最安全、患者獲益最大的干預(yù)方式。

CAS最初是針對(duì)存在CEA高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)患者的替代治療方案，經(jīng)過(guò)近30年的發(fā)展，隨著腦保護(hù)裝置(embolic protection device，EPD)的使用，圍手術(shù)期卒中發(fā)生率降低，EPD保護(hù)下的CAS目前已是一種成熟的手術(shù)方式。2010年，CREST研究結(jié)果公布之后，CAS已在全世界范圍內(nèi)開(kāi)展[1];美國(guó)CEA∶CAS的患者比例由6∶1以上降至5∶1左右[2-3]。在我國(guó)，可實(shí)施CAS的醫(yī)師數(shù)量遠(yuǎn)多于能實(shí)施CEA的醫(yī)師，患者更易接受微創(chuàng)的治療手段；因此，我國(guó)的現(xiàn)狀是CAS∶CEA的患者比例顯著超越歐美，甚至與國(guó)際狀況相反，即每年實(shí)施CAS的患者數(shù)量是CEA的4倍以上。然而，至今尚無(wú)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)CAS的效果優(yōu)于CEA，尤其是在圍手術(shù)期卒中發(fā)生方面，大多臨床研究結(jié)果顯示CEA更優(yōu)。CREST研究[2]結(jié)果也顯示，CAS組患者圍手術(shù)期卒中發(fā)生率(4.1%)顯著高于CEA組(2.3%，P<0.01)，但圍手術(shù)期心肌梗死發(fā)生率(1.1%)顯著低于CEA組(2.3%，P=0.03)，且度過(guò)圍手術(shù)期卒中風(fēng)險(xiǎn)后CAS組患者的長(zhǎng)期獲益不遜于CEA組。因此，2022版美國(guó)血管外科學(xué)會(huì)指南(簡(jiǎn)稱SVS指南)[4]和2023版歐洲血管外科學(xué)會(huì)指南(簡(jiǎn)稱ESVS指南)[5]都將在最佳藥物治療(best medical treatment，BMT)基礎(chǔ)上行CEA作為癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者的首選治療手段。

藥物治療頸動(dòng)脈狹窄的進(jìn)展不容忽視，尤其對(duì)于無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄(asymptomatic carotid stenosis，ACS)患者。近年來(lái)，國(guó)際上對(duì)ACS患者行BMT或手術(shù)干預(yù)存在爭(zhēng)論，爭(zhēng)論的焦點(diǎn)是現(xiàn)在的BMT與以往NACSET和ACAS研究的藥物組相比，治療效果已大大提高，可將ACS患者的卒中發(fā)生率控制到每年1%左右，較1995年時(shí)降低了70%[6]。而支持手術(shù)干預(yù)的醫(yī)師認(rèn)為，BMT干預(yù)ACS的研究中混雜了大量輕中度頸動(dòng)脈狹窄的患者，高估了藥物治療重度狹窄患者的效果。筆者認(rèn)為，對(duì)于ACS的處理應(yīng)謹(jǐn)慎。參考ESVS指南[5]推薦，對(duì)ACS患者行手術(shù)干預(yù)前需進(jìn)行篩選，對(duì)于有臨床證據(jù)提示存在卒中發(fā)生高風(fēng)險(xiǎn)，影像學(xué)檢查顯示斑塊不穩(wěn)定或出現(xiàn)斑塊進(jìn)展的患者，可從手術(shù)干預(yù)中獲益。

趨勢(shì)判斷：BMT、CAS和CEA未來(lái)仍存在長(zhǎng)期競(jìng)爭(zhēng)，頸動(dòng)脈外科醫(yī)師不僅要追求手術(shù)的精益求精，也要了解藥物的發(fā)展動(dòng)態(tài)和研究進(jìn)展，借助更為合理的評(píng)估工具精細(xì)化地對(duì)特定的患者選擇最合適的干預(yù)方案，才能使其獲益最大化。

2 順流、逆流與轉(zhuǎn)流——關(guān)于腦保護(hù)

腦保護(hù)是頸動(dòng)脈血運(yùn)重建中一個(gè)重要問(wèn)題。1956年，第1例轉(zhuǎn)流式CEA由Debakey醫(yī)師完成，相對(duì)于最初的阻斷式CEA，轉(zhuǎn)流式CEA在術(shù)前實(shí)施了近端頸總動(dòng)脈向病變遠(yuǎn)端頸內(nèi)動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管供血，以保證術(shù)中大腦的灌注，被認(rèn)為是最早的腦保護(hù)概念。在此后的數(shù)十年間，有學(xué)者對(duì)轉(zhuǎn)流式CEA與阻斷式CEA、顯微式CEA、外翻式CEA、選擇性轉(zhuǎn)流等手術(shù)方式進(jìn)行了比較。大規(guī)模對(duì)照研究和meta分析[7-8]結(jié)果均顯示，常規(guī)轉(zhuǎn)流下行CEA的卒中并發(fā)癥發(fā)生率更低，因此轉(zhuǎn)流式CEA被認(rèn)為是最安全的頸動(dòng)脈重建的手術(shù)方式，也是CEA在基層醫(yī)院推廣最理想的手術(shù)方式。

1996年，Theron等[9]在CAS術(shù)中首次使用EPD實(shí)施腦保護(hù)。最早的EPD是遠(yuǎn)端球囊式，后來(lái)演變?yōu)槟壳白畛Ｒ?jiàn)的遠(yuǎn)端濾傘式和近端球囊阻斷式。在隨后20多年的發(fā)展中，使用EPD的CAS的效果顯著優(yōu)于單純CAS，但也增加了球囊擴(kuò)張及支架釋放過(guò)程帶來(lái)的栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此許多國(guó)家及醫(yī)保機(jī)構(gòu)把CAS術(shù)中使用EPD作為一種強(qiáng)制要求。目前，遠(yuǎn)端濾傘是CAS術(shù)中最常用的腦EPD。

經(jīng)頸頸動(dòng)脈血運(yùn)重建(transcervical carotid artery revascularization，TCAR)技術(shù)將“逆向血流”的腦保護(hù)方式引入頸動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)中，通過(guò)在近端的頸總動(dòng)脈置入TCAR系統(tǒng)并與患者的深靜脈系統(tǒng)連接形成逆向環(huán)路，TCAR巧妙地通過(guò)改變血流方向避免了操作過(guò)程中斑塊碎屑和血栓沖入顱內(nèi)血管。近期公布的臨床研究結(jié)果也使得逆血流腦保護(hù)的概念得到了證實(shí)，ROADSTER 2研究[10]分析了700例行TCAR治療的頸動(dòng)脈狹窄患者，其圍手術(shù)期卒中發(fā)生率為0.6%，低于目前任何一種頸動(dòng)脈重建方式。在一項(xiàng)回顧了45項(xiàng)臨床研究共14 588例患者的meta分析中發(fā)現(xiàn)，行TCAR治療的患者圍手術(shù)期全因死亡率和卒中發(fā)生率分別為0.5%和1.3%[11]；而近期來(lái)自美國(guó)血管外科學(xué)會(huì)數(shù)據(jù)庫(kù)的對(duì)照研究[12]發(fā)現(xiàn)，行TCAR治療的患者圍手術(shù)期卒中發(fā)生率(1.3%)顯著低于行經(jīng)股CAS的患者(2.4%，P=0.001)，盡管上述數(shù)據(jù)均不是來(lái)自頭對(duì)頭的大宗病例研究，但這項(xiàng)技術(shù)的發(fā)展前景令人期待。

趨勢(shì)判斷：合理的腦保護(hù)方法可減少頸動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，是頸動(dòng)脈外科干預(yù)中必須考慮的問(wèn)題。轉(zhuǎn)流式CEA已被證實(shí)是最安全的手術(shù)方式，尤其對(duì)于對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈閉塞的患者。CAS術(shù)中順血流腦保護(hù)方法的使用已趨于瓶頸，逆血流的單臂臨床研究結(jié)果雖然展現(xiàn)了良好的前景，但仍缺乏其與CEA和經(jīng)股動(dòng)脈入路頸動(dòng)脈支架成形術(shù)(trans femoral CAS，TF-CAS)的RCT研究證實(shí)。此外，逆血流過(guò)程中可能存在包括頸部血腫,以及因顱內(nèi)Willis環(huán)不完整而導(dǎo)致逆向血流構(gòu)建不佳等潛在風(fēng)險(xiǎn)。因此，在計(jì)劃行TCAR治療時(shí)，對(duì)于哪些患者不適合進(jìn)行逆血流腦保護(hù)，值得進(jìn)一步深入地探索。

3 經(jīng)股、經(jīng)橈與經(jīng)頸——關(guān)于CAS入路

TF-CAS是在20世紀(jì)80年代頸動(dòng)脈球囊擴(kuò)張血管成形術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，目前已成為CAS的常規(guī)入路。由于TF-CAS具有微創(chuàng)、僅需局部麻醉、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，行TF-CAS的患者數(shù)量迅速增多[13]。股動(dòng)脈入路的優(yōu)點(diǎn)為血管直徑較大、走形直、分支少，能夠通過(guò)較大的支架輸送系統(tǒng)，且經(jīng)股動(dòng)脈入路完成CAS的血管痙攣和遠(yuǎn)期閉塞的發(fā)生率均較低。TF-CAS的不足之處為需要較長(zhǎng)的操作距離，對(duì)于較為扭曲的主動(dòng)脈弓及弓上血管存在一定的操作風(fēng)險(xiǎn)。此外，經(jīng)股動(dòng)脈入路的穿刺點(diǎn)出血風(fēng)險(xiǎn)較高，患者需長(zhǎng)時(shí)間術(shù)后制動(dòng)。

經(jīng)橈動(dòng)脈入路CAS是一種常用的替代股動(dòng)脈入路的方法。與常規(guī)股動(dòng)脈入路相比，橈動(dòng)脈入路不經(jīng)過(guò)腹主動(dòng)脈、髂股動(dòng)脈，故該方法更適用于合并腹主動(dòng)脈、髂股動(dòng)脈嚴(yán)重病變，以及牛角或Ⅲ型主動(dòng)脈弓的頸動(dòng)脈狹窄患者。橈動(dòng)脈入路的手術(shù)術(shù)后穿刺點(diǎn)并發(fā)癥發(fā)生率較低、程度較輕；此外，橈動(dòng)脈容易壓迫止血，便于患者術(shù)后早期活動(dòng)，故患者接受度更高。一項(xiàng)納入6項(xiàng)研究共723例經(jīng)橈動(dòng)脈入路CAS的meta分析[13]結(jié)果顯示，有5例患者在術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生輕微腦血管事件，無(wú)癥狀橈動(dòng)脈閉塞發(fā)生率為5.9%(95%CI為4.1%～8.0%)，前臂血腫發(fā)生率為1.4%(95%CI為0.4%～2.9%)。盡管如此，受缺乏專用導(dǎo)管和配套器具的影響，經(jīng)橈動(dòng)脈入路CAS的總體技術(shù)成功率(90.8%)仍顯著低于經(jīng)股動(dòng)脈入路CAS。而Tokuda等[14]的研究結(jié)果顯示，8 458例患者行經(jīng)股動(dòng)脈入路CAS的技術(shù)成功率可達(dá)99.5%；但在僅納入牛角或Ⅲ型主動(dòng)脈弓的患者中，經(jīng)橈動(dòng)脈入路CAS的技術(shù)成功率達(dá)到100%，而經(jīng)股動(dòng)脈入路CAS的技術(shù)成功率僅為90.0%。

與常規(guī)股動(dòng)脈入路相比，經(jīng)頸動(dòng)脈入路避免了經(jīng)過(guò)嚴(yán)重病變或解剖異常的主動(dòng)脈弓、頸總動(dòng)脈起始部病變及扭曲的弓上動(dòng)脈等，減少了栓子脫落和腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但該入路存在頸動(dòng)脈夾層、局部神經(jīng)損傷、局部出血或者血腫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。早期的經(jīng)頸動(dòng)脈入路是在頸總動(dòng)脈近端順行穿刺后，再行球囊成形及支架置入，術(shù)中需聯(lián)合使用遠(yuǎn)端栓子保護(hù)裝置。Bergeron[15]報(bào)道了52例常規(guī)經(jīng)頸動(dòng)脈入路CAS,技術(shù)成功率為100%，無(wú)腦卒中、心血管事件及出血等不良事件發(fā)生。2012年，美國(guó)血管外科專家Enrique Criado教授(MidMichigan Health)和David Chang教授(O’Connor Hospital)共同發(fā)明并推廣了TCAR，隨后SilkRoad Medical公司成立并正式推出ENROUTE頸動(dòng)脈逆流腦保護(hù)和支架系統(tǒng)[16]。TCAR技術(shù)的提出和臨床應(yīng)用是近年來(lái)頸動(dòng)脈血運(yùn)重建領(lǐng)域的重要進(jìn)展，由于其避開(kāi)了主動(dòng)脈弓、頸總動(dòng)脈起始部病變，以及逆向血流帶來(lái)的安全性，降低了圍手術(shù)期卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，為頸動(dòng)脈外科領(lǐng)域未來(lái)的發(fā)展打開(kāi)了一扇新的大門。

趨勢(shì)判斷：TF-CAS在相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)仍將是我國(guó)頸動(dòng)脈血運(yùn)重建最常用的方式，目前其存在的主要問(wèn)題是經(jīng)主動(dòng)脈操作和穿刺點(diǎn)相關(guān)并發(fā)癥。橈動(dòng)脈入路CAS提供了一個(gè)比較理想的替代方案，但配套器材尚不齊全，缺乏相應(yīng)導(dǎo)絲、導(dǎo)管及支架通過(guò)系統(tǒng)等，左側(cè)頸總動(dòng)脈與主動(dòng)脈弓成角過(guò)小的橈動(dòng)脈入路CAS操作尚需要一定的學(xué)習(xí)曲線。因此，應(yīng)將橈動(dòng)脈入路視為股動(dòng)脈入路治療頸動(dòng)脈狹窄的補(bǔ)充入路。經(jīng)頸動(dòng)脈入路TCAR具有臨床應(yīng)用前景，但其操作需要術(shù)者具備外科操作技術(shù)，非外科醫(yī)師需要一定的學(xué)習(xí)曲線，故其推廣速度較慢。

4 開(kāi)環(huán)、閉環(huán)與密網(wǎng)——關(guān)于支架設(shè)計(jì)

目前,頸動(dòng)脈支架大體分為開(kāi)環(huán)支架(open-cell)、閉環(huán)支架(closed-cell)與密網(wǎng)支架。開(kāi)環(huán)支架是常見(jiàn)的CAS術(shù)中植入支架，其順應(yīng)性好，更加適應(yīng)血管解剖結(jié)構(gòu)，較閉環(huán)支架有著更大的未覆蓋間隙；通常開(kāi)環(huán)支架的金屬絲間空隙>5 mm2，因此存在斑塊碎屑從支架網(wǎng)眼中逃逸的可能。閉環(huán)支架所有的內(nèi)部拐點(diǎn)都通過(guò)橋接元素連接起來(lái)，多采用編織的制造工藝，金屬絲間空隙<5 mm2，因此閉環(huán)支架具有更好的斑塊覆蓋能力和徑向支撐力，但其較僵硬，在扭曲的血管中易出現(xiàn)“Kink”現(xiàn)象[17]。Faateh等[18]研究納入2 671例CAS患者，1 384例(51.8%)植入閉環(huán)支架，1 287例(48.2%)植入開(kāi)環(huán)支架；植入開(kāi)環(huán)支架、閉環(huán)支架的患者卒中發(fā)生率或死亡率分別為3.3%、3.5%，進(jìn)行基線調(diào)整后，植入開(kāi)環(huán)支架與閉環(huán)支架的患者卒中發(fā)生率或死亡率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；隨訪1年，植入開(kāi)環(huán)支架的患者同側(cè)卒中發(fā)生率或死亡率為3.2%，植入閉環(huán)支架的患者為3.8%。與閉環(huán)支架相比，目前尚無(wú)任何研究結(jié)果表明開(kāi)環(huán)支架的設(shè)計(jì)在圍手術(shù)期或術(shù)后1年內(nèi)的卒中或死亡結(jié)局方面具有顯著優(yōu)勢(shì)，術(shù)者往往根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)結(jié)合病變特點(diǎn)選用適合的支架。病變累及頸動(dòng)脈分叉的患者相比單純累及頸內(nèi)動(dòng)脈的患者，植入閉環(huán)支架圍手術(shù)期卒中發(fā)生率或死亡率增加近5倍。

基于持續(xù)性栓塞保護(hù)的理念，近年來(lái)推出一種名為雙層網(wǎng)狀支架的新型頸動(dòng)脈支架，此設(shè)計(jì)靈活性更高，可適應(yīng)頸動(dòng)脈復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，同時(shí)可更完整地覆蓋斑塊[19]。CASPER支架(日本Terumo公司)是一種具有管狀網(wǎng)狀雙層結(jié)構(gòu)的自膨脹鎳鈦諾支架，其外層由編織的閉孔結(jié)構(gòu)組成，具有緊密的血管壁貼合性和良好的順應(yīng)性；內(nèi)層為閉孔設(shè)計(jì)，有非常小的微網(wǎng)，以防止斑塊脫落和栓子逃逸。CGuard支架(以色列InspireMD公司)是一種新型鎳鈦合金自膨式支架，當(dāng)支架完全擴(kuò)張時(shí)，網(wǎng)孔的孔徑為150～180 μm，內(nèi)層金屬結(jié)構(gòu)被一層聚苯二甲酸乙二醇酯微孔網(wǎng)覆蓋，該微孔網(wǎng)為閉環(huán)結(jié)構(gòu)。

在140例植入CASPER支架的CAS中，CEA高?；颊哒?0%、正常風(fēng)險(xiǎn)患者占60%，圍手術(shù)期卒中發(fā)生率僅為1.4%[20]。Wissgott等[21]對(duì)30例頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的患者植入CGuard支架，CAS術(shù)后隨訪6個(gè)月，無(wú)1例患者死亡，且無(wú)輕微、嚴(yán)重卒中或新的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)。

趨勢(shì)判斷：植入開(kāi)環(huán)支架與閉環(huán)支架的患者在圍手術(shù)期或術(shù)后1年的卒中或死亡結(jié)局方面無(wú)明顯差異，兩者對(duì)頸動(dòng)脈病變的適應(yīng)性不同，應(yīng)針對(duì)病變類型特點(diǎn)選擇合適的支架。理想的支架設(shè)計(jì)應(yīng)兼具開(kāi)環(huán)支架的順應(yīng)性與閉環(huán)支架的徑向支撐力，但兩種支架的植入過(guò)程中均可能因?qū)Π邏K進(jìn)行切割而發(fā)生圍手術(shù)期和中遠(yuǎn)期的栓塞事件。雙層頸動(dòng)脈支架結(jié)合兩種支架設(shè)計(jì)特點(diǎn)，充分覆蓋斑塊，并在保持對(duì)頸動(dòng)脈灌注的同時(shí)，將潛在的栓塞物截留在動(dòng)脈壁上；目前，雙層頸動(dòng)脈支架仍存在支架內(nèi)血栓形成、增加異物刺激再狹窄發(fā)生、支架過(guò)密與血管貼附順應(yīng)性不及開(kāi)環(huán)支架等問(wèn)題，尤為期待關(guān)于幾種設(shè)計(jì)支架的RCT研究結(jié)果。

5 總 結(jié)

頸動(dòng)脈外科近年來(lái)取得了令人矚目的進(jìn)步，在此過(guò)程中對(duì)一些焦點(diǎn)問(wèn)題產(chǎn)生學(xué)術(shù)爭(zhēng)議不可避免，CEA或CAS都是在不斷質(zhì)疑與反復(fù)驗(yàn)證中奠定了其當(dāng)前的地位。然而，作為一種預(yù)防性手術(shù)，無(wú)論這兩項(xiàng)技術(shù)進(jìn)步有多迅猛，頸動(dòng)脈外科的發(fā)展仍將一直遵循更有效、更安全、更微創(chuàng)的原則，相信在競(jìng)爭(zhēng)與辯論中所產(chǎn)生的循證證據(jù)與真知灼見(jiàn)，將真正造福更多的頸動(dòng)脈狹窄患者。