盆腔放線菌病1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

張海濱，孫金娟，葉世勤

放線菌病是由放線菌所致的一種慢性感染性疾病。放線菌是條件性致病菌，通常是口咽部、胃腸道及呼吸道正常菌群的組成部分，只有在組織表面破損或黏膜完整性破壞的情況下引起感染。女性放線菌病通常由節(jié)育器的置入以及其他原因造成的生殖道黏膜損傷引起。放線菌可穿透黏膜屏障而形成感染，形成化膿或肉芽腫性炎癥。盆腔放線菌病少見，有時(shí)會(huì)誤診為惡性疾病或結(jié)核。其確診通常需要細(xì)菌培養(yǎng)或組織病理學(xué)檢查。因?yàn)槠浒l(fā)病率較低，且臨床醫(yī)生對(duì)放線菌病了解不足或缺乏關(guān)注，在其診斷及治療中存在諸多問題?，F(xiàn)報(bào)道我院收治的1例盆腔放線菌病并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以有助于臨床醫(yī)生更好地了解盆腔放線菌病，并提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)及處理水平。

1 臨床資料

患者女，65歲，因“間斷下腹痛伴發(fā)熱1月余，發(fā)熱3 d”收入蘭州大學(xué)第二醫(yī)院?；颊呷胛以呵?月無明顯誘因出現(xiàn)間斷下腹脹痛，并間斷發(fā)熱、寒戰(zhàn)，但從未測(cè)體溫，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為盆腔膿腫，醫(yī)生建議患者到上級(jí)醫(yī)院治療，患者未重視，未行任何治療后自行離開，于入我院前3 d出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)，最高體溫40℃左右，再次就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，給予對(duì)癥治療后仍未見明顯好轉(zhuǎn)，遂來我院，門診行B超顯示：盆腔偏左側(cè)多發(fā)混合回聲病灶，炎性改變并膿腫多考慮(范圍約5.8 cm×3.9 cm)，并自訴近期間斷高熱、寒戰(zhàn)，患者無宮內(nèi)節(jié)育器(intrauterine device,IUD)置入史。婦科檢查：外陰、陰道無明顯異常，宮頸萎縮，外口可見簇狀小息肉，子宮萎縮，前位，質(zhì)地中等，輕壓痛，反跳痛可疑，雙側(cè)附件區(qū)壓痛，左側(cè)為著，無反跳痛。C反應(yīng)蛋白：298.37 mg/L，PCT：10.34 ng/mL，IL 6 129.6 pg/mL，血常規(guī)：WBC：16.72×109/L,NE:0.90,LY:0.07，余正常，生化：總蛋白53.3 g/L，白蛋白29.6 g/L，血鉀2.89 mmol/L，胸片、心電圖無明顯異常。術(shù)前考慮：盆腔膿腫，低蛋白血癥。于入院當(dāng)日急診下行腹腔鏡下探查術(shù)，術(shù)中見：盆腔內(nèi)大量黃膿性液體，腸管與腹壁粘連，分離粘連后見雙側(cè)附件均與盆腔側(cè)壁粘連包裹，剝離過程中見大量黃色膿液流出，量約100 mL(抽取10 mL常規(guī)送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏)，雙側(cè)輸卵管增粗且迂曲明顯，另見乙狀結(jié)腸與左側(cè)輸卵管粘連，可見腸管壁增厚明顯，行雙側(cè)附件切除術(shù)+盆腔粘連松解術(shù)+盆腔引流術(shù)，手術(shù)過程順利，術(shù)后暫給予頭孢唑肟鈉+奧硝唑。后藥敏回報(bào)結(jié)果提示：放線菌感染，遂給予青霉素G 480萬單位,靜脈滴注，Q 8 h，療程2周，后口服阿莫西林0.5 g，Q 8 h，療程6月?；颊咦≡褐委熯^程中出現(xiàn)腸梗阻，給予對(duì)癥支持治療好轉(zhuǎn)。患者出院后隨訪6月，盆腔B超提示無異常，再無發(fā)熱等不適。

2 討論

2.1 放線菌病的主要特點(diǎn)

放線菌是一種革蘭氏陽性、單細(xì)胞原核微生物，在自然界廣泛存在，是一種特殊類型的細(xì)菌，多數(shù)為厭氧菌，少部分為兼性厭氧，其種類眾多，最常見的是以色列放線菌。放線菌病是由放線菌所致的慢性感染性疾病，具體發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，但一般認(rèn)為放線菌正常寄居在人體口腔、腸道、上呼吸道等，為條件致病菌，但是否寄居在女性下生殖道尚不確定，有研究認(rèn)為放線菌不存在于無IUD置入史的正常女性生殖道[1]；通常情況下不致病，但當(dāng)放線菌寄居部分的黏膜受損或者患者免疫力低下時(shí)，放線菌會(huì)轉(zhuǎn)移至黏膜下層從而致病，如闌尾穿孔以及消化道穿孔后可引起腹腔放線菌病，有報(bào)道魚刺刺穿消化道后也可引起[2]，放線菌可穿過黏膜屏障而造成局部感染，后發(fā)生漸進(jìn)性的肉芽腫性炎癥，也可形成膿腫或竇道[3]，主要以局部蔓延為主，很少有沿淋巴結(jié)及血行蔓延；或者放線菌通過與其他細(xì)菌共同感染，如大腸桿菌等，在其他細(xì)菌的協(xié)同下致病。其發(fā)病以頭頸部多見，盆腔少見。女性盆腔放線菌病主要有以下途徑：① 通過放置IUD引起，主要發(fā)生在IUD放置后的5～10年[4]；② 由直腸經(jīng)陰道逆行感染至盆腔；③ 性生活將口咽部的放線菌傳播至生殖道。

2.2 放線菌病的診斷要點(diǎn)

放線菌病的臨床表現(xiàn)無明顯的特異性，因受累器官的不同，病程長(zhǎng)短不一，可有數(shù)天至數(shù)月，多數(shù)呈亞急性或慢性[5]，如本例患者發(fā)病達(dá)1月之久；其常見癥狀與普通感染無明顯區(qū)別，如腹痛、發(fā)熱、體重減輕等，女性患者可有陰道分泌物增多[6-7]，同時(shí)可伴有消化道癥狀，如食欲不振、惡心、嘔吐等，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)腸梗阻。查體時(shí)可有腹部壓痛、反跳痛，膿腫較大時(shí)可觸及包塊或“冰凍骨盆”可能，常誤以為惡性腫瘤。實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞可升高，CRP及紅細(xì)胞沉降率增高，或CA125增高，很難與惡性腫瘤鑒別[8]。影像學(xué)檢查如MRI、CT及B超也無特異性，多表現(xiàn)為盆腔包裹性積液或囊實(shí)性包塊，由于放線菌可分泌蛋白水解酶，其形成的膿腫常常向周圍組織浸潤(rùn)蔓延，影像學(xué)檢查對(duì)周圍器官受累有一定的價(jià)值[9]，但也不能與其他疾病鑒別。

文獻(xiàn)報(bào)道放線菌病病理特征性表現(xiàn)“硫磺顆?！睒覽10]，在病理檢查中見到放射狀菌絲即可確診，但診斷率不足50%[9]。放線菌的培養(yǎng)，由于需要3周左右時(shí)間，臨床上大多是術(shù)后才能明確，正如本例所示，術(shù)前很難判斷，結(jié)果往往至術(shù)后常規(guī)送培養(yǎng)后獲得，故前期診斷價(jià)值不高。其他診斷方法，如PCR、RNA測(cè)序及質(zhì)譜分析[11]，雖然更為迅速及準(zhǔn)確，但放線菌病臨床發(fā)病率低，檢測(cè)成本高，臨床很難實(shí)現(xiàn)。大多數(shù)患者術(shù)中探查也與其他膿腫無明顯區(qū)別，僅僅表現(xiàn)為膿腫，并未發(fā)現(xiàn)放線菌的特征性表現(xiàn)，這與該病臨床上少見也有關(guān)，如本例患者，術(shù)中探查為普通膿腫表現(xiàn)，與文獻(xiàn)報(bào)道病理診斷率低一致。

2.3 放線菌病的治療原則

放線菌病的治療首選青霉素或氨芐西林，要大劑量、足療程，如青霉素，成人300～400 萬U/4 h，靜脈滴注，持續(xù)滴注2～6周，改為口服持續(xù)6～12月。如果對(duì)青霉素過敏，可選擇阿莫西林、紅霉素、多西環(huán)素、磺胺類及克林霉素等。如病情進(jìn)展快，考慮混合感染者，可選擇廣譜抗生素。如只行手術(shù)切除病灶對(duì)盆腔放線菌病的治療無效，需聯(lián)合藥物治療，有文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)后放線菌病的治療3個(gè)月即可痊愈，有些患者1～2月后即痊愈[5,12]，可能與患者感染病灶的大小，初始負(fù)荷有關(guān)。但普遍認(rèn)為，一旦確診放線菌病，應(yīng)給予足療程、大劑量的抗放線菌藥物治療。大多數(shù)放線菌病在早期、足療程治療后預(yù)后良好，預(yù)后與其感染的部位相關(guān)，據(jù)報(bào)道，中樞神經(jīng)系統(tǒng)死亡率最高[13]。盆腔放線菌病一般預(yù)后良好。

綜上所述，盆腔放線菌病是一種臨床上少見的、不典型的感染性疾病，由于該病患者的臨床表現(xiàn)并不典型，早期發(fā)現(xiàn)難，常常被認(rèn)為是普通膿腫或惡性腫瘤。所以，在臨床上對(duì)于盆腔膿腫患者，應(yīng)該想到放線菌病的可能，尤其是有放線菌病高危因素的患者，如果條件允許，可行B超引導(dǎo)下穿刺活檢或細(xì)菌培養(yǎng)，可能會(huì)提高該病的診斷率，從而避免一些不必要的手術(shù)[14]，如果確診，應(yīng)給予足量、全療程的抗生素治療。希望通過本病例，進(jìn)一步增強(qiáng)大家的對(duì)放線菌病的認(rèn)識(shí)，從而做到早診斷、早治療。