胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合右美托咪定全身麻醉對腎移植手術(shù)的效果評價

李普樂, 阮孝國, 王建平, 朱永鋒, 林必盛, 張加強(qiáng)

鄭州大學(xué)人民醫(yī)院、河南省人民醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科(河南鄭州 450000)

腎移植手術(shù)是終末期腎病(ESRD)患者的首選治療，相比于透析，腎移植手術(shù)更能提高患者的生存率和生活質(zhì)量[1]。腎移植手術(shù)創(chuàng)傷大，圍術(shù)期疼痛劇烈，疼痛可誘發(fā)一系列炎癥反應(yīng)和免疫抑制[2]，阿片類藥物為臨床常用鎮(zhèn)痛藥，但其具有劑量相關(guān)性的免疫抑制等不良反應(yīng)[3-4]。在腎移植手術(shù)中，單純?nèi)橛盟幜窟^大，不良反應(yīng)多，尤其受麻醉因素影響有產(chǎn)生不同程度的急性腎臟損傷的可能，這不利于患者快速康復(fù)。右美托咪定(Dex)是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，具有確切的鎮(zhèn)靜效果，可減少圍術(shù)期全身麻醉藥的使用[5]。超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯(TPBV)具有操作簡單、定位準(zhǔn)確及阻滯效果確切等優(yōu)勢，目前T8～12椎旁阻滯可以為腎臟相關(guān)手術(shù)患者提供良好的術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛，可明顯減少術(shù)中及術(shù)后阿片類藥物用量[6]。Dex聯(lián)合TPBV，可加強(qiáng)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，進(jìn)一步減少術(shù)中阿片類藥物和鎮(zhèn)靜藥物用量，并減輕術(shù)后疼痛[7]，然而對于腎移植術(shù)臨床效果如何，少見報道。本研究擬對比幾種麻醉方式在腎移植術(shù)圍術(shù)期的應(yīng)用，評價Dex聯(lián)合羅哌卡因胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻的效果，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年12月至2019年12月?lián)衿跀M行單側(cè)腎移植手術(shù)的患者80例，ASA分級Ⅱ～Ⅲ級，年齡18～65歲，體質(zhì)指數(shù)(BMI) 18～30 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)包括嚴(yán)重的心肺功能不全、腦血管意外病史、顱內(nèi)占位性病變、局麻藥物過敏、穿刺部位腫瘤或感染者、凝血功能障礙、既往慢性疼痛及使用鎮(zhèn)痛藥物史、非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥過敏或禁忌證。剔除拒絕進(jìn)行TPVB的患者及TPVB阻滯失敗者。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(2019倫審第46號)進(jìn)行，并與患者或其委托人簽署知情同意書。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為4組(n=20)，4組患者一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表 1。

表1 4組一般情況比較

1.2 方法 GP組和DPG組于麻醉前30 min行超聲引導(dǎo)下T9、T11兩點椎旁神經(jīng)阻滯，每點注入0.33%羅哌卡因10 mL；GD組和DPG組于麻醉誘導(dǎo)前10 min靜脈輸注Dex 0.5 μg/kg，10 min泵注完畢。所有患者術(shù)前常規(guī)禁飲禁食，于麻醉準(zhǔn)備間開放外周靜脈通路，并監(jiān)測HR、ECG、SpO2、有創(chuàng)動脈血壓，局麻下行超聲引導(dǎo)中心靜脈穿刺置管術(shù)。GP組和DPG組于麻醉前30 min行超聲引導(dǎo)下T9、T11兩點椎旁神經(jīng)阻滯，患者取側(cè)臥位(術(shù)側(cè)朝上) 低頭、弓背，采用Sonosite超聲6～13 MHz線陣探頭在T9、T11間隙穿刺點附近垂直脊柱掃查獲得椎旁間隙圖像。常規(guī)皮膚消毒，1%利多卡因穿刺點局部浸潤，采用平面外“水定位”進(jìn)針技術(shù)，在超聲實時引導(dǎo)下進(jìn)針至椎旁間隙，回抽無血、氣后分別注入0.33%羅哌卡因10 mL，給藥時胸膜下移且5 min后針刺阻滯平面覆蓋T8～L1為PVB阻滯成功。實施全身麻醉的麻醉醫(yī)師對術(shù)前神經(jīng)阻滯情況不知曉，所有手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行。GD組和DPG組于麻醉誘導(dǎo)前10 min靜脈輸注Dex 0.5 μg/kg，10 min泵注完畢，G組和GP組使用同樣容積的生理鹽水作為對照。麻醉誘導(dǎo)：采用咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、丙泊酚2.0～2.5 mg/kg、順阿曲庫銨0.15 mg/kg靜脈注射。面罩加壓通氣3 min后行喉罩通氣術(shù)，固定喉罩并連接呼吸機(jī)行機(jī)械通氣。麻醉維持：GD組和DPG組Dex 0.2 μg/(kg·h)持續(xù)泵注，4組麻醉維持均采用微量泵注丙泊酚4～8 mg/(kg·h)和瑞芬太尼0.1～0.4 μg/(kg·min)，維持BIS值在40～60之間。術(shù)中間斷給予順阿曲庫銨維持肌松。若術(shù)中血壓低于基礎(chǔ)血壓的20%時給予小劑量多巴胺升壓。GD組和DPG組于手術(shù)結(jié)束前30 min停用Dex，4組均于手術(shù)結(jié)束前10 min停用丙泊酚，給予托烷司瓊止吐，縫皮結(jié)束停用瑞芬太尼。術(shù)畢帶喉罩送入麻醉恢復(fù)室，待患者自主呼吸恢復(fù)，給予新斯的明+阿托品拮抗殘余肌松藥，待患者意識清醒，呼之睜眼，拔除喉罩。術(shù)后采用氟比洛芬酯50 mg靜脈注射進(jìn)行補(bǔ)救鎮(zhèn)痛，可重復(fù)推注以維持VAS評分≤3分。所有患者術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)泵配方為舒芬太尼2 μg/kg+托烷司瓊10 mg配生理鹽水至100 mL；設(shè)定負(fù)荷量3 mL，背景輸注量2 mL/h，自控劑量每次2 mL，鎖定時間15 min。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄術(shù)中瑞芬太尼及丙泊酚用量、蘇醒時間及拔除喉罩時間。于拔出喉罩10 min后記錄患者Ramsay評分(1分：焦慮、躁動、煩躁；2分：安靜、合作、有定向力；3分：只對指令作出反應(yīng)；4分：入睡但對刺激反應(yīng)敏感；5分：入睡，對刺激反應(yīng)緩慢；6分：入睡不能喚醒)。記錄術(shù)后24 h內(nèi)補(bǔ)充鎮(zhèn)痛情況、排氣時間、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件，計量資料組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者術(shù)中出血量和手術(shù)時間比較 4組患者術(shù)中的出血量和手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 4組患者術(shù)中出血量和手術(shù)時間的比較

2.2 各組患者術(shù)中不良反應(yīng)和蘇醒情況比較 與G組比較，GP組、GD組患者高血壓、心動過速發(fā)生率降低，蘇醒時間、拔管時間減少，瑞芬太尼、丙泊酚用量減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。與GP組比較，GD組心動過速發(fā)生率降低、心動過緩發(fā)生率增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；與GP組患者比較，DPG組高血壓、心動過速、心動過緩發(fā)生率降低，蘇醒時間、拔管時間減少，瑞芬太尼、丙泊酚用量減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；與GD組比較，DPG組高血壓、心動過緩發(fā)生率降低，蘇醒時間、拔管時間減少，瑞芬太尼、丙泊酚用量減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3～5。4組患者術(shù)中均未出現(xiàn)低血壓、局麻藥中毒和嚴(yán)重過敏反應(yīng)等不良事件。

表3 4組患者術(shù)中不良反應(yīng)的比較 例(%)

表4 4組患者蘇醒情況的比較

表5 4組患者藥物用量的比較

2.3 各組患者術(shù)后不良反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)比較 與G組比較，GP組、GD組Ramsay評分增加、排氣時間縮短、補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率和惡心嘔吐發(fā)生率降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；與GP組比較，GD組Ramsay評分增加、惡心嘔吐發(fā)生率降低；與GP組比較，DPG組排氣時間縮短、補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率和惡心嘔吐發(fā)生率降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；與GD組比較，DPG組Ramsay評分降低、排氣時間縮短、補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率和惡心嘔吐發(fā)生率降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 4組患者術(shù)后不良反應(yīng)的比較

3 討論

腎移植手術(shù)是終末期腎病患者首選治療方法，近年來腎移植手術(shù)越來越高的成功率使患者生存率提高且生活質(zhì)量改善[8]。然而腎移植手術(shù)創(chuàng)傷大，圍術(shù)期疼痛劇烈，單純?nèi)砺樽硗ㄟ^加深麻醉深度抑制患者的應(yīng)激反應(yīng)，但同時增加了藥物相關(guān)的不良反應(yīng)，包括術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率增加，蘇醒及拔管時間延長，排氣時間延長等。

本研究采用的Dex劑量均依照2018年Dex應(yīng)用專家共識推薦劑量[9]，胸椎旁神經(jīng)阻滯的羅哌卡因濃度及劑量的選擇參照張振等[10]的報道。術(shù)前1 d由實施全身麻醉的醫(yī)師根據(jù)患者年齡、心肺功能等指標(biāo)進(jìn)行術(shù)前評估，為減少患者本身基礎(chǔ)疾病對本研究的影響，我們剔除了ASA分級Ⅳ級的患者，根據(jù)評估結(jié)果選擇手術(shù)愿望強(qiáng)烈、心肺功能代償良好、不合并其他系統(tǒng)疾病或僅合并輕微其他系統(tǒng)疾病的ASAⅡ～Ⅲ級的患者入組。手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成。所有患者均在術(shù)前準(zhǔn)備間停留并開放靜脈通路，胸椎旁神經(jīng)阻滯由兩名經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)師在麻醉準(zhǔn)備間進(jìn)行，在術(shù)間實施全身麻醉的醫(yī)師對患者術(shù)前操作及分組不知曉，所有患者術(shù)中泵注的Dex或生理鹽水使用同樣體積的透明注射器配置，由不參與術(shù)中全麻管理的研究人員記錄術(shù)中指標(biāo)，從而保證組間的可比性。

TPBV通過阻斷椎旁間隙的神經(jīng)根前后支和交通支，阻滯了同側(cè)肢體的感覺運動及交感神經(jīng)，可以為腎臟相關(guān)手術(shù)提供良好的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛[11]，因此GP組和DPG組心動過速及高血壓發(fā)生較G組降低，瑞芬太尼和丙泊酚用量減少，術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率降低。Dex是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，其鎮(zhèn)痛效果明確，同時還具有鎮(zhèn)靜、抗炎、利尿、抗焦慮、抑制交感神經(jīng)活性等作用，本試驗中使用Dex的患者術(shù)中高血壓、心動過速發(fā)生率降低，術(shù)中瑞芬太尼和丙泊酚用量減少，患者蘇醒時間和拔管時間縮短，這與之前的研究[12]結(jié)果相似。GD組患者術(shù)后蘇醒及拔管時間縮短，一方面與術(shù)中阿片類藥物用量減少有關(guān)，另一方面，Dex對腎臟的保護(hù)作用從而加快藥物代謝也可能起一定作用[13]。DPG組患者在術(shù)中血流動力學(xué)、術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)及不良反應(yīng)發(fā)生率中表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢，證明TPVB聯(lián)合靜脈Dex有一定的協(xié)同作用。在既往的研究中羅哌卡因加少量Dex佐劑用于神經(jīng)阻滯可通過改善微環(huán)境、阻斷傷害性疼痛信號的傳導(dǎo)等多種機(jī)制，增強(qiáng)羅哌卡因的阻滯效果[14]，本研究中DPG組術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率較GP組更低，可能的原因有：(1)靜脈泵注Dex也能延長羅哌卡因的鎮(zhèn)痛效果[15]；(2)靜脈泵注Dex減輕了阿片類藥物誘發(fā)的痛覺過敏[16]。

移植腎血管開放后出現(xiàn)低血壓的危害較大，移植腎血液灌注減少，可導(dǎo)致功能恢復(fù)延遲或損害[17]，為避免腎移植術(shù)中低血壓，本試驗通過血管活性藥物對此進(jìn)行了干預(yù)，因此4組患者均未發(fā)生術(shù)中低血壓。本試驗術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛均采用氟比洛芬酯靜脈推注，盡管該試驗使用劑量不至于影響患者術(shù)后腎功能[18]，但我們未對患者術(shù)后腎功能進(jìn)一步監(jiān)測。此外本研究的樣本量相對較少，因此可能需要更大樣本量的研究進(jìn)一步驗證結(jié)果。

綜上所述，術(shù)中靜脈泵注Dex復(fù)合胸椎旁神經(jīng)阻滯可以為腎移植手術(shù)提供良好的血流動力學(xué)穩(wěn)態(tài)和術(shù)后鎮(zhèn)痛，在一定程度上對患者的術(shù)后恢復(fù)起到促進(jìn)作用，可作為更優(yōu)化的麻醉選擇。

利益相關(guān)聲明：本文作者聲明不存在任何與本論文相關(guān)的利益沖突。

作者貢獻(xiàn)說明：李普樂、阮孝國和張加強(qiáng)進(jìn)行了論文選題和試驗設(shè)計。李普樂、阮孝國、王建平和朱永鋒進(jìn)行了文獻(xiàn)檢索、數(shù)據(jù)采集及論文準(zhǔn)備。林必盛為數(shù)據(jù)采集、數(shù)據(jù)分析和統(tǒng)計分析提供了協(xié)助。李普樂進(jìn)行了論文編輯。阮孝國和張加強(qiáng)進(jìn)行了論文審查。所有作者都已閱讀并批準(zhǔn)了論文的內(nèi)容。