三陰性乳腺癌潛在靶點和治療策略的研究進展

陳 惟 趙德綿 金立亭 馮堯軍 汪鐵軍

三陰性乳腺癌(triple-negative breast cancer，TNBC)約占乳腺癌的15%，其生物學(xué)特征是缺乏乳腺癌3種主要的生物學(xué)標(biāo)志物——雌激素受體(ER)、孕激素受體、抗人表皮生長因子受體2(HER-2)的表達。TNBC眾多生物學(xué)標(biāo)志物的陰性表達及其臨床異質(zhì)性，使得很多學(xué)者僅將TNBC視為一個暫時的概念，而不是一個定義明確的生物學(xué)實體[1]。從臨床角度，TNBC代表了一個內(nèi)分泌治療和抗HER-2治療均無效的乳腺癌亞組，化學(xué)治療(簡稱化療)是目前臨床上僅有的可選擇的方案?？紤]TNBC的不良預(yù)后及其較強的侵襲性，大量試驗性治療方案正處于臨床研究階段，關(guān)于TNBC的治療策略將不再單一。以下將對TNBC的潛在治療靶點和最新治療策略進行綜述。

1 TNBC的定義與分型

1.1 TNBC的定義 目前，國際上相關(guān)指南定義TNBC經(jīng)典的組織學(xué)特征為高突變率、高分級，并伴有壞死和炎癥細胞浸潤。然而，這些特征在其他高級別乳腺癌中亦出現(xiàn)。因此，在臨床實踐中，TNBC的明確往往是基于排除診斷。TNBC患者中，標(biāo)準的乳腺癌生物學(xué)標(biāo)志物均為陰性，不能采用常規(guī)的治療方法，如內(nèi)分泌和抗HER-2治療。上述內(nèi)容雖然為這類腫瘤提供了一系列判斷標(biāo)準，但仍無法解釋這類腫瘤真正的生物學(xué)特性。

多年前美國的指南重新定義了TNBC。其改變了激素受體百分比臨界點，從10%下調(diào)至1%。這個較低的分界點是基于Harvey教授的研究，該研究[2]結(jié)果表明，即使激素受體數(shù)量很少，激素治療也能有不錯的效果。另有研究[3]的基因表達分析結(jié)果顯示，有76%激素水平較低的乳腺腫瘤ER編碼基因(ESR)1 mRNA表達呈陰性，48%可被分類為基底細胞樣腫瘤，僅8%按基因表達分類為導(dǎo)管型，但是根據(jù)目前的定義，激素水平低表達的乳腺腫瘤被歸類為乳腺癌管腔B亞型。ER和孕激素受體較低的臨界點定義可使接受內(nèi)分泌治療的患者數(shù)量增多，但同時選擇TNBC靶向治療的患者數(shù)量可能減少。

1.2 TNBC的分型 部分TNBC的腫瘤亞型可通過H-E染色進行病理組織學(xué)檢查來確定，尤其是腺樣囊性癌。這類腫瘤類似于唾液腺腫瘤，有著明顯的MYB-NFIB基因融合，這種基因融合亦見于涎腺腺樣囊性癌。相比于經(jīng)典的TNBC，腺樣囊性癌類型的TNBC的腫瘤細胞增殖率較低，其預(yù)后相對更好。此外，一些罕見的TNBC亞型被發(fā)現(xiàn)，包括低分化的腺鱗癌、纖維瘤樣化生癌、分泌型癌。有研究[4]結(jié)果顯示，TNBC罕見亞型患者的預(yù)后可能相對更好。因此，為了更好地實施治療策略，TNBC亞型的確定非常重要。

Lehmann及其團隊通過對大量數(shù)據(jù)庫中TNBC患者的基因表達譜進行亞組分型，將TNBC分成6種亞型，即基底細胞樣1型(BL1型)、基底細胞樣2型(BL2型)、免疫調(diào)節(jié)型(IM型)、間充質(zhì)細胞型(M型)、間充質(zhì)干細胞型(MSL型)、管腔雄激素受體型(LAR型)[5]。Lehmann六分型是目前發(fā)現(xiàn)最早、研究最多的TNBC分型方法，各型特點及臨床意義見表1。隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)TNBC亞型的很多相關(guān)重要分子標(biāo)志物均起源于間質(zhì)細胞，尤其是成纖維細胞和T細胞。通過對間質(zhì)細胞的分析，Burstein及其團隊將TNBC分為4種亞型，即LAR型、間充質(zhì)型(MES型)、基底細胞樣/免疫抑制型(BLIS型)、基底細胞樣/免疫激活型(BLIA型)[6]。復(fù)旦大學(xué)研究團隊通過對大量中國TNBC患者進行全轉(zhuǎn)錄組學(xué)分析，將TNBC分為IM型、LAR型、BLIS型、MES型4種亞型，即復(fù)旦分型[7]，其各型特點及臨床意義見表2。2020年復(fù)旦大學(xué)研究團隊在CellResearch上發(fā)表了Future研究成果，依據(jù)復(fù)旦分型，該研究利用4個常用的臨床免疫組織化學(xué)標(biāo)志物，轉(zhuǎn)錄因子復(fù)制叉頭部區(qū)(FOXC1)、絲氨酸蘇氨酸蛋白激酶(DCLK1)、殺傷型T淋巴細胞膜受體(CD8)、雄激素受體(AR)，實現(xiàn)對TNBC的快速分型，從而給予患者針對性治療。納入研究的69例經(jīng)多線治療后的“最難治”TNBC患者，通過復(fù)旦分型進行針對性治療后，總體客觀緩解率達到29%，遠高于目前臨床上的10%；尤其是IM型TNBC患者，化療和免疫治療的客觀緩解率達到52.6%[8]。

表1 Lehmann六分型的各型特點及臨床意義

表2 復(fù)旦分型的各型特點及臨床意義

TNBC的亞型對各種治療的敏感性不同，如BL1型患者對化療的敏感性較高，IM型患者對免疫治療的敏感性高。而BL2、LAR、M型患者對化療的敏感性較低。LAR型的TNBC(約占16%)是抗AR治療獲益的潛在亞型。為了探究TNBC各亞型患者對AR抑制劑的反應(yīng)，已有多項臨床研究正在進行。

總而言之，基因表達分析結(jié)果已表明，免疫標(biāo)志物、AR生物標(biāo)志物、間質(zhì)表型、干細胞標(biāo)志物和基底細胞標(biāo)志物均與TNBC的分型密切相關(guān)。TNBC的分型及其臨床治療還與復(fù)雜的基因?qū)W特征相關(guān)。最早的TNBC分型由Lehmann及其團隊基于2 188個基因測定得出[9]；但最近已有另外的研究[10]結(jié)果顯示，該數(shù)量可能要減少至101個。

2 TNBC的潛在治療靶點

2.1 腫瘤浸潤淋巴細胞等免疫相關(guān)指標(biāo) 腫瘤相關(guān)免疫細胞浸潤是TNBC的一個重要病理過程。對于腫瘤生物學(xué)行為特征，淋巴細胞浸潤是非常重要的一個參考依據(jù)，侵襲性強的腫瘤如伴隨淋巴細胞浸潤增多則意味其預(yù)后較好[11]。目前來看，WHO并未把以淋巴細胞浸潤為特征的腫瘤單獨分類，其僅代表了腫瘤微環(huán)境中免疫細胞活躍為特征的腫瘤。有研究結(jié)果表明，乳腺腫瘤淋巴細胞浸潤與乳腺癌對新輔助化療的敏感性密切相關(guān)。TNBC患者對新輔助化療的敏感性高是預(yù)后良好的重要影響因素，且腫瘤淋巴細胞浸潤與患者預(yù)后關(guān)系密切[12]。免疫檢查點抑制劑則是未來免疫治療的重點。已有研究[13]結(jié)果表明，免疫抑制標(biāo)志物PD-1、PD-L1與其他相關(guān)免疫標(biāo)志物和腫瘤淋巴細胞浸潤呈正相關(guān)，且其對免疫反應(yīng)的調(diào)節(jié)有助于提升部分TNBC亞型的抗腫瘤效應(yīng)。

2.2BRCA1/2基因及其同源重組缺陷BRCA1或BRCA2基因典型變異的腫瘤有同源重組的缺陷，意味著伴有DNA結(jié)構(gòu)的損害，尤其是DNA雙鏈的斷裂、停滯，DNA復(fù)制的失敗，以及不能正確的修復(fù)。對于腫瘤，同源重組的缺陷會導(dǎo)致DNA結(jié)構(gòu)改變，該現(xiàn)象被稱為“基因組疤痕”。典型BRCA1/2基因突變及“基因組疤痕”往往伴隨大量雜合性區(qū)域丟失和端粒等位基因失衡的增多[14]。大多數(shù)遺傳型的乳腺癌(BRCA1/2突變型)具有TNBC的特征。起源于BRCA1/2突變的乳腺癌較一般的TNBC少見，故很多未經(jīng)篩選的TNBC仍是野生型基因1/2。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，典型結(jié)構(gòu)的重排和串聯(lián)重復(fù)數(shù)量的增多與同源重組缺陷和BRCA變異的基底細胞樣TNBC密切相關(guān)。這些異常均為TNBC典型的BRCA基因突變的方式。目前所描述的“基因組疤痕”對BRCA1或BRCA2基因突變的診斷靈敏度較高，但特異度不高，無法有效預(yù)測TNBC對鉑類化療藥物的敏感性。這些都說明BRCA野生型腫瘤還有著同源結(jié)合的缺陷，在其臨床治療方面仍值得探索。即使在無BRCA基因突變的情況下，相當(dāng)一部分比例的TNBC具有與BRCA基因突變?nèi)橄侔┫嗨频纳飳W(xué)特性，被形象地稱為“BRCAness”。很多研究關(guān)注于同源重組缺陷分子標(biāo)志物，希望借此篩選出對PARP抑制劑或鉑類藥物治療敏感的腫瘤。與大多數(shù)免疫指標(biāo)一樣，BRCA基因突變和“基因組疤痕”只能作為TNBC潛在的分子靶向治療標(biāo)志物，而不能用于定義腫瘤的亞型。

2.3 基因譜篩查及基因分析 基因譜篩查工程已提供了乳腺癌相關(guān)的大量基因譜，但暫時未能定義TNBC典型特征的基因譜。在Atlas基因數(shù)據(jù)庫中發(fā)現(xiàn)，TNBC的變異基因達到49個，多于普通乳腺導(dǎo)管癌的27個。然而，相比于小細胞肺癌、結(jié)直腸癌，TNBC發(fā)現(xiàn)的基因突變數(shù)仍較少。乳腺癌中主要的突變基因是PIK3CA(PI3K的催化亞基)和TP53(重要的抑癌基因),亦為TNBC的主要突變基因，相比于導(dǎo)管癌，其TP53突變率(50%～80%)更高，而PIK3CA突變率(10%～20%)更低，AR陽性的TNBC中PIK3CA突變率顯著增高[15]。此外，融合基因，包括絲氨酸激酶家族成員(MAST)激酶基因或NOTCH信號通路相關(guān)成員均在TNBC中被發(fā)現(xiàn)，不同亞型TNBC中有不同類型的NOTCH基因重排，可作為γ-分泌酶抑制劑的潛在靶向治療靶點[16]。

2.4 Trop-2靶點蛋白 Trop-2是一種細胞表面的糖蛋白，亦被稱為腫瘤相關(guān)鈣信號轉(zhuǎn)導(dǎo)因子2(TACSTD2)、胃腸道抗原733-1(GA733-1)或上皮糖蛋白-1(EGP-1)[17]。Trop-2在大多數(shù)上皮性腫瘤(乳腺癌、結(jié)腸癌、前列腺癌、胰腺癌、尿路上皮癌和肺癌等)中過度表達[18]，在各種正常上皮組織(心臟、肝臟、腎臟和肺等)中亦有表達，但正常上皮組織中Trop-2的表達水平遠低于上皮性腫瘤，故其可作為一個潛在的治療靶點[19]。Trop-2作為一種鈣信號轉(zhuǎn)導(dǎo)因子，通過NF-κB、cyclin D1和細胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶(ERK)等的多種致瘤途徑激活，在細胞生長和腫瘤發(fā)生中具有重要作用。Trop-2在所有乳腺癌亞型中均有表達，如TNBC和乳腺腔型腫瘤，且其表達似乎預(yù)示乳腺癌患者有更多的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和較低的生存率[20]。戈沙妥珠單抗(sacituzumab govitecan,IMMU-132)是一種針對Trop-2的新型抗體-藥物偶聯(lián)物(ADC)。戈沙妥珠單抗對很多實體瘤及TNBC的臨床療效較佳。Bardia等[21]對69例接受多線治療后的轉(zhuǎn)移性TNBC患者給予戈沙妥珠單抗治療，其中獲得確切客觀緩解的患者21例(30%)，中位緩解持續(xù)時間8.9個月(95%CI為6.1～11.3個月)。基于這些數(shù)據(jù)，美國FDA對戈沙妥珠單抗進行了快速審批。Bardia等進一步將研究對象增至110例，整體客觀緩解率達到31%，緩解持續(xù)時間為7.6個月(95%CI為4.8～11.3個月)。另有研究[22]結(jié)果顯示，接受標(biāo)準治療而未予戈沙妥珠單抗治療的患者中緩解持續(xù)時間≥6個月者僅22例(20%)，而有41例(37%)患者接受戈沙妥珠單抗治療后緩解持續(xù)時間≥6個月。這個結(jié)果令人振奮，因為通常情況下，隨著后續(xù)的多線治療，緩解率均有不同程度下降。戈沙妥珠單抗的不良反應(yīng)發(fā)生率較低，主要為貧血和中性粒細胞計數(shù)減少[23]。目前，國內(nèi)戈沙妥珠單抗相關(guān)的臨床研究已逐漸開展，期待著更多的研究結(jié)果發(fā)表。

3 TNBC的治療策略進展

3.1 TNBC化療策略的現(xiàn)狀 盡管TNBC被認為是一個預(yù)后不良的單獨亞組，但仍有很多TNBC患者對化療高度敏感。與其他類型乳腺癌相比，接受新輔助化療的TNBC患者的客觀緩解率更高[24]。在乳腺癌整體人群中，新輔助化療后出現(xiàn)病理完全緩解往往意味著預(yù)后較好；TNBC患者新輔助化療后的病理完全緩解率較高，但預(yù)后不佳，這似乎是一個悖論。部分原因可解釋這種悖論，在整個腫瘤家族中，高增殖性腫瘤的預(yù)后往往不良，但其對化療的敏感性較高。TNBC患者預(yù)后不良的原因為早期即發(fā)生全身轉(zhuǎn)移，以及對化療藥物耐藥。

鉑類藥物被認為是具有臨床應(yīng)用前景的優(yōu)化化療方法。Minckwitz等[25]的研究結(jié)果顯示，相比接受標(biāo)準蒽環(huán)類和紫杉類化療方案治療的TNBC患者(對照組)，新輔助化療方案聯(lián)合卡鉑治療能夠提高病理緩解率，而在其他亞組中未觀察到這種現(xiàn)象。這由鉑類藥物加入所引起病理緩解率的提高在無BRCA1/2變異的表型和腫瘤浸潤相關(guān)淋巴細胞水平較高的患者中更為顯著。在CALGB40603試驗中，試驗組采用新輔助化療方案聯(lián)合卡鉑治療，患者病理完全緩解率顯著提高[26]。GEICAM2006-03研究發(fā)現(xiàn)，在阿霉素和環(huán)磷酰胺序貫多西紫杉醇新輔助化療方案中，鉑類藥物的加入并未使患者病理完全緩解率產(chǎn)生顯著差異。上述結(jié)果表明，鉑類藥物的作用優(yōu)勢并不確切，但需說明的是這項研究僅納入了免疫組織化學(xué)定義為基底樣的TNBC亞型[27]。在CBCSG006試驗中，相比吉西他濱聯(lián)合紫杉醇的標(biāo)準方案，順鉑聯(lián)合吉西他濱化療治療可延長轉(zhuǎn)移性TNBC患者的無進展生存期，但該試驗未行生物學(xué)亞組的篩選和分析[28]。Tutt教授的研究比較了卡鉑與紫杉醇治療TNBC患者和BRCA1/2基因突變患者的效果，并且進行了詳細的亞組分析。上述研究結(jié)果顯示，相較于紫杉醇的標(biāo)準化療方案，卡鉑治療TNBC并未顯示其明顯的優(yōu)勢；在亞組分析中發(fā)現(xiàn)，BRCA1/2突變的患者對卡鉑的敏感性高于紫杉醇，非基底樣乳腺癌患者對卡鉑的敏感性顯著低于紫杉醇，而基底樣乳腺癌患者對卡鉑與紫杉醇的敏感性無明顯差異[29]。

3.2 免疫檢查點抑制劑 TNBC的基因突變頻率在所有乳腺癌亞型中最高，增加了產(chǎn)生免疫原性突變的機會，并獲得新抗原，因此免疫檢測點抑制劑被認為在TNBC患者中有較好的應(yīng)用前景。此外，TNBC腫瘤微環(huán)境中淋巴細胞浸潤異常增多，這些免疫細胞在TNBC的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸中都扮演重要角色[29]。在KEYNOTE-012臨床試驗中，32例轉(zhuǎn)移性TNBC晚期患者PD-L1的陽性率達到58.6%，經(jīng)帕博利珠單抗(pembrolizumab)治療后，27例患者表現(xiàn)出明顯的抗腫瘤性，客觀緩解率達到18.5%，持續(xù)緩解時間達到17.9周[30]。在另一項臨床試驗NCT01375842中，27例PD-L1陽性的轉(zhuǎn)移性TNBC患者，經(jīng)阿替利珠單抗(atezolizumab)治療后，客觀緩解率達到24%[31]。常規(guī)化療也可是免疫原性的，這意味著化療與免疫治療可能具有協(xié)同作用。在一項一期臨床試驗中，研究者納入了接受二線或二線以內(nèi)化療的PD-L1陽性的轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者，給予阿替利珠單抗結(jié)合紫杉醇治療，主要終點為安全性和患者耐受性，次要終點為臨床有效性。上述試驗結(jié)果顯示，平均隨訪5.21個月，32例患者展示出良好的安全性，最常見的不良反應(yīng)為中性粒細胞計數(shù)減少，其中3至4級占41%；一線患者臨床有效率為67%，二線患者為25%，三線患者為29%[32]。目前有更多的臨床試驗正在進行，包括不同的PD-1和PD-L1抑制劑，以及聯(lián)合其他免疫檢查點抑制劑藥物的探究，如酪氨酸激酶抑制劑、磷脂酰肌醇3激酶(PI3K)抑制劑、抗血管生成劑等[33]。目前一項三期多中心的臨床試驗(NCT02425891)正在全世界范圍內(nèi)招募患者，該研究納入人群主要是接受一線治療的晚期TNBC患者，比較阿替利珠單抗結(jié)合紫杉醇治療與安慰劑結(jié)合紫杉醇治療的療效。研究者們并未對納入患者的PD-L1陽性率有明確的要求。

3.3 PARP抑制劑 臨床前和臨床研究結(jié)果表明，BRCA突變的腫瘤對PARP抑制劑的反應(yīng)較顯著，可用“合成致死效應(yīng)”來解釋。BRCA突變與PARP抑制劑共同作用會使兩個基因丟失，進而導(dǎo)致細胞死亡，但僅丟失一種蛋白質(zhì)時則不會影響細胞的功能[34]。PARP抑制劑會誘導(dǎo)單鏈DNA斷裂或促使PARP對DNA產(chǎn)生影響，DNA復(fù)制停止并進展為雙鏈斷裂，BRCA基因缺陷的腫瘤不能修復(fù)這些雙鏈斷裂，故對PARP抑制劑更為敏感[35]。在NCT00494234試驗中，54例BRCA突變的晚期乳腺癌患者，經(jīng)PARP抑制劑奧拉帕利(Olaparib)治療后，客觀緩解率達到41%[36]。I-SPY2試驗評估了蒽環(huán)序貫紫杉醇常規(guī)化療聯(lián)合PARP抑制劑和卡鉑治療的療效，結(jié)果顯示，PARP抑制劑和鉑類的加入顯著提高了TNBC病理完全緩解率(由26%增至51%)[37]。

3.4 血管生成抑制劑貝伐珠單抗(bevacizumab) 貝伐珠單抗是一種重組的人類單克隆IgG抗體，通過抑制人類血管內(nèi)皮生長因子的生物學(xué)活性而起作用，從而抑制腫瘤的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)移。

GeparQuinto試驗結(jié)果顯示，未使用貝伐珠單抗的對照組患者病理完全緩解率僅為21%，使用貝伐珠單抗的TNBC患者病理完全緩解率可達36%，表明貝伐珠單抗可顯著提高TNBC患者的病理完全緩解率[38]。SWOGS080088和CALGB40603研究均得出類似的結(jié)論，貝伐珠單抗治療TNBC患者的病理完全緩解率達59%，顯著高于對照組。然而，有學(xué)者得出了相反的結(jié)論。NSABP-B40試驗結(jié)果顯示，貝伐珠單抗僅顯著提高了ER陽性的乳腺癌患者的病理完全緩解率，在TNBC各亞組中的差異無統(tǒng)計學(xué)意義[39]。需要指出的是，對病理完全緩解的定義，以及使用貝伐珠單抗的療程、劑量的不同，均會導(dǎo)致試驗結(jié)果產(chǎn)生差異。自貝伐珠單抗問世以來，大部分研究均未提示在輔助化療方案中加入貝伐珠單抗會使TNBC患者生存獲益。BEATRICE研究結(jié)果顯示，輔助化療方案中加入貝伐珠單抗治療的TNBC患者的無病生存時間和總生存時間均顯著延長[40]。僅NSABPB-40試驗結(jié)果同樣表明，貝伐珠單抗治療可有助于延長TNBC患者的總生存時間[39]。目前的數(shù)據(jù)尚不支持貝伐珠單抗可用于早期TNBC的治療，基于生物學(xué)標(biāo)志物的亞型分類和通過進一步的相關(guān)新輔助的臨床試驗可探討貝伐珠單抗在特定TNBC亞型中的應(yīng)用價值。

3.5 AR抑制劑 越來越來多的證據(jù)顯示，AR抑制劑對TNBC有著特別的療效。在涉及13個研究共2 826例TNBC患者的meta分析結(jié)果顯示，TNBC患者AR陽性率達24.4%[41]。Gucalp及其團隊檢測了424例晚期TNBC患者的AR，陽性率為12%，予AR拮抗劑治療后，6個月臨床獲益率達到19%，中位無進展生存期為12周[42]。Bonnefoi等[43]研究探討了雄激素合成抑制劑醋酸阿比特龍(abiraterone)對TNBC患者的療效，結(jié)果顯示，試驗組患者客觀緩解率為6.7%，中位無進展生存期為2.8個月，但不良反應(yīng)(疲勞、惡心、高血壓和低鉀血癥等)較明顯。在MDV3100-11臨床試驗中，118例AR陽性的TNBC患者接受恩雜魯胺(AR拮抗劑,enzalutamide)治療，其中57例患者臨床獲益[44]。

4 總結(jié)與展望

TNBC具有高度的侵襲性、轉(zhuǎn)移性，無特定的靶點和靶向藥物。目前對于TNBC，尚無新的治療方法，化療仍是臨床醫(yī)師選擇的唯一的TNBC有效治療方案。隨著新型化療藥物(如優(yōu)替德隆、艾力布林等)的研發(fā)，TNBC患者有了更多可選擇的化療藥物。更令人欣喜的是，當(dāng)前眾多基礎(chǔ)研究和臨床試驗，如有關(guān)基因同源重組缺陷、免疫細胞浸潤、AR等，為突破TNBC治療難點帶來希望。相信隨著新的治療策略逐漸應(yīng)用于臨床，TNBC患者的預(yù)后將得到極大改善。