麻醉科PDCA循環(huán)管理提高術(shù)中自體血輸注率

張 渺 李祥婷 史琪清 吳品雯 方 浩

隨著臨床手術(shù)量增多，患者對(duì)輸血的需求量不斷增加，但由于獻(xiàn)血人數(shù)不足，導(dǎo)致血資源緊張現(xiàn)象日益凸顯[1-2]。既往手術(shù)中失血主要依靠輸注異體血，須經(jīng)輸血科交叉配血，醫(yī)護(hù)人員核對(duì)血型等步驟，耗時(shí)、費(fèi)力。輸注異體血會(huì)對(duì)患者的免疫功能產(chǎn)生影響，增加感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致輸血相關(guān)發(fā)熱反應(yīng)和急性肺損傷等并發(fā)癥發(fā)生。近年來(lái)，術(shù)中自體血輸注在臨床應(yīng)用普及，可避免上述情況發(fā)生。自體血輸注有3種方式，即預(yù)存式、急性等容性血液稀釋和回收式。前兩者操作復(fù)雜，輸血過(guò)程存在污染風(fēng)險(xiǎn)。回收式是目前麻醉科使用最多的自體血輸注方式，其采用負(fù)壓吸引裝置回收患者術(shù)中丟失的體腔血，經(jīng)洗滌、過(guò)濾、濃縮回收至標(biāo)準(zhǔn)輸血器后直接輸注，輸血后不良反應(yīng)少，且可更好地節(jié)約血資源[3]。由于自體血輸注前需花費(fèi)一定時(shí)間準(zhǔn)備耗材和安裝設(shè)備，導(dǎo)致其在臨床上的使用率不高，術(shù)中患者大量血液被浪費(fèi)，因此有必要采取一些措施提高自體血輸注率。PDCA循環(huán)管理即P(計(jì)劃，Plan)、D(實(shí)施，Do)、C(檢查，Check)和A(處理，Action)，是實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)非常有效的管理方式，復(fù)旦大學(xué)附屬閔行醫(yī)院麻醉科為提高術(shù)中自體血輸注率,以《上海市三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2018版)》和《麻醉專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)(2015年版)》為依據(jù)，采取了培訓(xùn)、監(jiān)督等管理措施，取得了滿意效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2018年7—9月在復(fù)旦大學(xué)附屬閔行醫(yī)院行手術(shù)治療，術(shù)中輸血的患者31例，作為對(duì)照組；之后9個(gè)月針對(duì)術(shù)中自體血輸注實(shí)施PDCA循環(huán)管理并加以改進(jìn)，分別收集2018年10—12月、2019年1—3月和4—6月術(shù)中輸血的患者作為改進(jìn)1組(28例)、改進(jìn)2組(31例)和改進(jìn)3組(39例)。

1.2 方法 運(yùn)用PDCA循環(huán)管理模式對(duì)2018年10月—2019年6月間手術(shù)患者術(shù)中自體血輸注進(jìn)行干預(yù)。麻醉科質(zhì)量控制(簡(jiǎn)稱質(zhì)控)小組對(duì)2018年7—9月術(shù)中自體血輸注情況進(jìn)行回顧性分析，術(shù)中自體血輸注率僅為19.4%(6/31)，遠(yuǎn)低于麻醉專業(yè)醫(yī)療質(zhì)控指標(biāo)規(guī)定目標(biāo)值(35%)。2018年10月—2019年6月間，麻醉科以一個(gè)季度為一次循環(huán)，進(jìn)行PDCA循環(huán)管理，制訂、改進(jìn)計(jì)劃并實(shí)施。

1.2.1 計(jì)劃階段 收集對(duì)照組術(shù)中輸注自體血和異體血患者的臨床資料，分析術(shù)中自體血輸注率低的原因，可能與下列因素有關(guān)：①工作人員思想上不重視，缺乏盡量給患者輸注自體血的理念；②工作人員(尤其是新入職工)對(duì)自體血回輸機(jī)(型號(hào)為CES-E-XX，美國(guó)Haemonetics公司)安裝流程不熟悉；③術(shù)前準(zhǔn)備不充分或準(zhǔn)備時(shí)間不足；④缺乏監(jiān)督機(jī)制。以《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2015年版)》為依據(jù)，運(yùn)用PDCA循環(huán)管理模式持續(xù)提高麻醉科術(shù)中自體血輸注率，將目標(biāo)值提高至35%。

1.2.2 實(shí)施 改進(jìn)1組階段采用加強(qiáng)宣教，組織培訓(xùn)的方式，由專人在業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)課上介紹輸注自體血相對(duì)異體血的優(yōu)點(diǎn)。由廠家工作人員來(lái)培訓(xùn)自體血回輸機(jī)的安裝和使用方法，并對(duì)全體員工尤其是新入職工的操作進(jìn)行指導(dǎo)，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行答疑。改進(jìn)2組階段建立監(jiān)督機(jī)制，麻醉科質(zhì)控小組根據(jù)最新專家共識(shí)制訂術(shù)中使用自體血回輸?shù)倪m應(yīng)證和禁忌證[4]，定期對(duì)使用情況進(jìn)行檢查。改進(jìn)3組階段為改善術(shù)前準(zhǔn)備流程，規(guī)定急診手術(shù)前需提前聯(lián)系麻醉科醫(yī)師，告知其手術(shù)有較大出血風(fēng)險(xiǎn)，需要提前準(zhǔn)備自體血回輸機(jī)。

1.2.3 檢查 科室質(zhì)控小組定期對(duì)麻醉記錄單和輸血記錄進(jìn)行檢查，如發(fā)現(xiàn)符合適應(yīng)證的患者未使用自體血輸注，給予提醒，如反復(fù)發(fā)生，則在年終考核中扣除一定分?jǐn)?shù)。

1.2.4 處理 科室監(jiān)管人員定期對(duì)自體血回輸機(jī)的使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，并在科室質(zhì)控會(huì)議上對(duì)發(fā)現(xiàn)的新問(wèn)題進(jìn)行討論，將其納入下一輪PDCA循環(huán)管理，并持續(xù)改進(jìn)。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄各組患者的性別構(gòu)成、年齡、術(shù)前和術(shù)后血紅蛋白水平、術(shù)中失血量、手術(shù)種類，以及術(shù)中自體血輸注率。術(shù)中自體血輸注率=(術(shù)中接受≥400 mL自體血輸注的患者數(shù)÷同期接受≥400 mL輸血治療的患者總數(shù))×100%。

2 結(jié) 果

2.1 4組患者一般資料比較 4組間患者的性別構(gòu)成、年齡、術(shù)前及術(shù)后血紅蛋白水平，以及術(shù)中失血量的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 4組患者一般資料的比較

2.2 4組患者手術(shù)種類比較 4組間患者手術(shù)種類的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 4組患者手術(shù)種類的比較 (n)

2.3 4組患者術(shù)中自體血輸注率比較 改進(jìn)1組、改進(jìn)2組、改進(jìn)3組患者自體血輸注率分別為21.4%(6/28)、41.9%(13/31)、48.7%(19/39)，均顯著高于對(duì)照組的19.4%(6/31，P值均<0.05)。改進(jìn)2組和改進(jìn)3組的自體血輸注率均>35%的目標(biāo)值，第2次循環(huán)(改進(jìn)2組)即達(dá)到預(yù)定的目標(biāo)值35%，并能夠在第3次循環(huán)(改進(jìn)3組)持續(xù)保持。

3 討 論

在血資源緊張的當(dāng)下，為滿足術(shù)中用血的需求，減少術(shù)中異體血輸注，采用自體血輸注成為解決這一難題的重要方法之一。其不僅緩解了庫(kù)存血不足，還減少了異體血輸注導(dǎo)致的感染等并發(fā)癥發(fā)生，已被廣泛應(yīng)用于各種有較大出血風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)中[5]。

復(fù)旦大學(xué)附屬閔行醫(yī)院麻醉科自2017年開(kāi)始使用自體血輸注，但經(jīng)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)術(shù)中自體血輸注率較低。醫(yī)院為了提高術(shù)中自體血輸注率，采用PDCA循環(huán)管理模式并加以改進(jìn)。PDCA循環(huán)管理的理念由美國(guó)質(zhì)量管理專家戴明博士提出，是全面質(zhì)量管理所遵循的科學(xué)程序，是質(zhì)量計(jì)劃的制訂和組織實(shí)現(xiàn)的過(guò)程，是一種有計(jì)劃、有目的、系統(tǒng)的、可評(píng)價(jià)的質(zhì)量管理體系[6]；PDCA循環(huán)管理模式現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于臨床，成為提高臨床醫(yī)療質(zhì)量常用的管理方法之一[7-8]。

目前，報(bào)道運(yùn)用PDCA循環(huán)管理模式提高術(shù)中自體血輸注率的文獻(xiàn)較少。陳活強(qiáng)等[9]報(bào)道了佛山市第一人民醫(yī)院從醫(yī)院層面對(duì)各科室的自體血輸注率進(jìn)行PDCA循環(huán)管理改進(jìn)，并取得一定成效。目前自體血輸注率的計(jì)算方式有兩種:《麻醉專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)(2020年修訂試行)》的公式為術(shù)中自體血輸注率=(自體血輸注的手術(shù)例數(shù)÷需要輸血的總手術(shù)例數(shù))×100%；本研究采用的計(jì)算公式來(lái)源于國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)的《麻醉專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)(2015年版)》，即術(shù)中自體血輸注率=(麻醉中接受≥400 mL自體血輸注的患者數(shù)÷同期接受≥400 mL輸血治療的患者總數(shù))×100%。兩種計(jì)算方式有所不同，將輸血量≥400 mL的患者列為統(tǒng)計(jì)對(duì)象與下列因素有關(guān)：①輸血量≥400 mL表示患者術(shù)中失血量較多，可回收到較多的自體血，使用自體血耗材的性價(jià)比較高。國(guó)外文獻(xiàn)[10]報(bào)道，對(duì)于預(yù)估術(shù)中失血量≥1 000 mL的患者，應(yīng)采用自體血輸注。②需要輸血的患者并非一定能夠使用自體血輸注。若術(shù)前存在貧血的患者預(yù)估其術(shù)中失血量少，難以回收足夠的自體血，需要輸注少量異體血以改善其生命體征，將此類患者列入統(tǒng)計(jì)對(duì)象則不符合質(zhì)控的要求。因此認(rèn)為，采用國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)的《麻醉專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)(2015年版)》的計(jì)算方式更為合理，但《麻醉專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)(2020年修訂試行)》的計(jì)算方式更加簡(jiǎn)單便捷。隨著自體血回輸使用的耗材成本不斷降低，血液回收率和患者對(duì)輸血安全性要求的提高，后期可能會(huì)根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。

本研究結(jié)果顯示，4組間患者的性別構(gòu)成、年齡、術(shù)前及術(shù)后血紅蛋白水平，以及術(shù)中失血量、手術(shù)種類的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，排除了本科室自體血輸注率的提高是由于上述混雜因素的影響而導(dǎo)致。其他手術(shù)，包括一些腫瘤手術(shù)，考慮到截至目前尚未發(fā)現(xiàn)使用自體血輸注可促進(jìn)或影響腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移的確切證據(jù)[11]，故未將這類手術(shù)列為自體血輸注的絕對(duì)禁忌證，實(shí)際使用過(guò)程中須將自體血輸注的風(fēng)險(xiǎn)告知患者及其家屬，根據(jù)其意愿決定是否使用。通過(guò)上述數(shù)據(jù)的比較，排除了一些混雜因素對(duì)本研究結(jié)果的干擾。

本研究結(jié)果顯示，改進(jìn)1組、改進(jìn)2組、改進(jìn)3組患者自體血輸注率均顯著高于對(duì)照組；表明通過(guò)改進(jìn)1組、改進(jìn)2組和改進(jìn)3組這3個(gè)階段的PDCA循環(huán)管理后,患者的自體血輸注率均較對(duì)照組提高。在第1階段PDCA循環(huán)管理后，雖然采取了諸如加強(qiáng)宣教、培訓(xùn)等措施，但在具體實(shí)施方面還存在一些問(wèn)題，未能達(dá)到35%的既定目標(biāo)，故在第2階段增加了麻醉質(zhì)控小組監(jiān)管。在第3階段管理中，考慮術(shù)前存在自體血回輸機(jī)準(zhǔn)備時(shí)間不足等因素，加強(qiáng)與外科醫(yī)師溝通，規(guī)定在急診手術(shù)前，需電話通知麻醉科該手術(shù)有較大出血風(fēng)險(xiǎn)，需要手術(shù)前將自體血回輸機(jī)準(zhǔn)備妥當(dāng)。經(jīng)過(guò)幾番整改后，麻醉科的術(shù)中自體血輸注率提高并持續(xù)>35%。

綜上所述，通過(guò)PDCA循環(huán)管理模式干預(yù)，能夠顯著提高術(shù)中自體血輸注率，值得在各醫(yī)院的麻醉科推廣。