保留功能的微創(chuàng)胰腺腫瘤剜除術(shù)技術(shù)要點(diǎn)及思考

史逸華，吉順榮，徐曉武，虞先濬

（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胰腺外科 復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系 上海市胰腺腫瘤研究所復(fù)旦大學(xué)胰腺腫瘤研究所，上海 200032）

胰腺腫瘤剜除術(shù)(enucleation,EN)，也稱為胰腺腫瘤局部切除術(shù)。EN只切除腫瘤，保留胰腺實(shí)質(zhì)及其他臟器。與標(biāo)準(zhǔn)的胰十二指腸切除、胰體尾切除術(shù)等規(guī)則性切除相比，其優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在胰腺內(nèi)分泌及外分泌功能未受影響。此外，消化道正常生理未改變，長(zhǎng)期效果良好。尤其是腹腔鏡或達(dá)·芬奇機(jī)器人輔助EN，僅僅是腹部多了幾個(gè)穿刺孔，極大地提高生活質(zhì)量，所以病人更易接受此類手術(shù)。

適應(yīng)證

盡管EN有上述優(yōu)點(diǎn)，但并不是所有胰腺腫瘤都適合。該術(shù)式主要針對(duì)邊界清楚、呈膨脹性生長(zhǎng)的良性腫瘤或低度惡性腫瘤；腫瘤與主胰管有一定的距離，最好≥3 mm。目前對(duì)于腫瘤與主胰管的安全距離并無明確界定，有研究認(rèn)為≥2 mm即可[1]。

適應(yīng)證:①胰島素瘤；②較小的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，通常直徑＜2 cm；③黏液性囊腺瘤或漿液性囊腺瘤；④分支型導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤；⑤腎癌胰腺轉(zhuǎn)移(見圖1)。

圖1 EN適應(yīng)證

安全性及風(fēng)險(xiǎn)

1898年，Ernesto首次報(bào)道胰腺腫瘤 EN。1996年，Ganger報(bào)道腹腔鏡胰腺腫瘤EN(laparoscopic EN,LapEN)。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)具有高清、放大的手術(shù)視野，操作靈活，使EN更精準(zhǔn)，接受微創(chuàng)治療的病人可保留更多的胰腺內(nèi)、外分泌功能，且住院時(shí)間較短[2-3]。Tian等[4]對(duì)機(jī)器人與開腹EN配對(duì)分析，選擇直徑＜2 cm的胰腺腫瘤，行機(jī)器人手術(shù)或開腹手術(shù)。結(jié)果表明機(jī)器人手術(shù)時(shí)間明顯縮短(117 min比150 min)，術(shù)中出血量較少(32.5 mL比80.0 mL)，術(shù)后胰漏等并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。微創(chuàng)EN已逐漸替代開腹手術(shù)，成為常規(guī)術(shù)式。Hackert團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)，與胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy,PD)和胰體尾切除術(shù)(distal pancreatectomy,DP)相比，EN手術(shù)時(shí)間較短，出血量較少，術(shù)后住院時(shí)間較短，總體并發(fā)癥發(fā)生率為28.3%[5-6]。一項(xiàng)納入56例EN的回顧性研究，25例行開腹 EN，31例行機(jī)器人 EN(robotic enucleation,REN)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與開腹組相比，機(jī)器人組術(shù)中出血量減少(100 mL比30 mL,P=0.001)，手術(shù)時(shí)間縮短(140 min比100 min,P=0.009)，手術(shù)時(shí)間、腫瘤跟主胰管間的距離與胰漏發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)[7-8]。胰腺實(shí)質(zhì)或分支胰管損傷所致胰漏往往能自行愈合[9]。但主胰管損傷，引流量很大，瘺口遷延不愈，往往需二次手術(shù)。因此，安全施行EN的重點(diǎn)就是保護(hù)主胰管。微創(chuàng)EN的難點(diǎn)在于術(shù)中不能損傷主胰管，所以術(shù)前除常規(guī)檢查了解腫瘤有無包膜、包膜是否完整，還必須行磁共振胰膽管成像，明確胰管走行及有無變異，明確腫瘤的大小、位置以及與主胰管的距離。為減少損傷主胰管的概率，筆者團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)用術(shù)中B超檢查，再次確認(rèn)腫瘤大小、與胰管的距離以及是否還有其他術(shù)前影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)的病灶。術(shù)中B超檢查被形容為外科醫(yī)師的第三只眼睛，可在術(shù)中超聲引導(dǎo)下精準(zhǔn)切除腫瘤。

較多臨床數(shù)據(jù)證實(shí)，EN術(shù)后最常見的并發(fā)癥為胰漏，其發(fā)生率為 18%～50%[10-11]。Strobel等[12]回顧分析2001—2014年施行的166例EN，其中68例(41.0%)出現(xiàn)術(shù)后胰漏，其中C級(jí)胰漏24例(14.5%)，4例(2.4%)因胰漏導(dǎo)致并發(fā)癥而再次手術(shù)。其認(rèn)為術(shù)后胰漏是影響預(yù)后的決定性因素。但按照國(guó)際胰瘺研究小組 (International Study Group on Pancreatic Fistula,ISGPF)的定義，微創(chuàng)EN術(shù)后胰漏大部分屬于生化漏，小部分為B級(jí)胰漏，保持引流通暢即可。2015年，一篇薈萃分析對(duì)比EN與其他標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式的手術(shù)效果，得出相似結(jié)論，微創(chuàng)EN帶來的術(shù)后胰漏并未導(dǎo)致更高的死亡率和總體并發(fā)癥發(fā)生率[13]。由于保持消化道完整性，胰酶未被激活，術(shù)后胰漏僅為單純漏，大部分為生化漏，并非復(fù)雜胰腺消化道漏，相對(duì)容易處理。盡管胰漏的發(fā)生率增加，但胰漏的危害性并未增加，僅延長(zhǎng)留置引流管時(shí)間。筆者中心統(tǒng)計(jì)既往60例EN，其中發(fā)生胰漏40例(66.7%)，生化漏13例(21.7%)，B級(jí)胰漏27例(45.0%)，無C級(jí)胰漏，無胰漏所致術(shù)后出血甚至死亡病人。

技術(shù)要點(diǎn)

一、胰管處理

對(duì)于某些特殊部位病例，為徹底切除腫瘤，迫不得已需切開一部分主胰管壁，或術(shù)中不慎損傷主胰管，其實(shí)并不可怕。筆者中心對(duì)涉及主胰管的腫瘤也常規(guī)開展EN。破損范圍不大的主胰管可直接縫合。缺損較大的胰管，如擔(dān)心直接縫合術(shù)后出現(xiàn)胰管狹窄，可在胰管內(nèi)置入引流管，再行胰管修補(bǔ)。主胰管缺損＜3 cm的EN，可行端端吻合，也可行胰管支架架橋術(shù)。主胰管缺損≥3 cm的EN，胰腺端端吻合可能有張力，另外考慮胰管存在較大的扭曲變形，術(shù)后可能有相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，通常行胰管支架架橋術(shù)。微創(chuàng)手術(shù)與開放手術(shù)相比，視野清晰，縫合靈活。只要術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)，在胰管內(nèi)置入引流管，縫合胰管并不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生(見圖2)。值得注意的是對(duì)于胰腺良性或低度惡性腫瘤EN病人，術(shù)中疏忽未發(fā)現(xiàn)主胰管有損傷，術(shù)后必然要面臨嚴(yán)重胰漏，甚至需二次手術(shù)。

圖2 胰頭頸腫瘤EN

二、血管及膽管處理

胰頭腫瘤EN，單純從外科技術(shù)角度，對(duì)于緊貼膽總管、主胰管、門靜脈、腸系膜上靜脈等腹腔大血管及深入胰腺實(shí)質(zhì)的腫瘤施行EN，不存在絕對(duì)的手術(shù)禁忌。最大限度保留胰腺功能是未來的發(fā)展趨勢(shì)。盡管腹腔鏡手術(shù)具有很多優(yōu)勢(shì)，但其缺乏觸覺反饋。為彌補(bǔ)這個(gè)先天不足，Kuroki等[14]提出在術(shù)前放置鼻管引流(endoscopic naso-pancreatic drainage,ENPD)，術(shù)中行ENPD造影可準(zhǔn)確顯示主胰管位置，避免損傷。此外，對(duì)于術(shù)中不可避免的主胰管損傷，ENPD也是治療術(shù)后胰漏的主要措施之一。Isla等[15]報(bào)道利用腹腔鏡術(shù)中B超檢查(評(píng)估腫瘤與周圍臟器關(guān)系，決定是否行EN。盡管存在胰漏、膽漏、十二指腸漏的風(fēng)險(xiǎn)，但在術(shù)中超聲引導(dǎo)下，微創(chuàng)放大手術(shù)視野，操作精準(zhǔn)、層面優(yōu)先，保護(hù)好膽管、十二指腸的血管弓，其仍是安全、有效的手術(shù)方式。圖3是2例年輕女性病人，腫瘤位于胰頭鉤突，腫瘤巨大。1例為囊性腫瘤，考慮囊腺瘤；1例為實(shí)性腫瘤，考慮實(shí)性假乳頭狀腫瘤。打開胃結(jié)腸韌帶，充分游離胰腺下緣，打通胰后隧道，游離結(jié)扎胃結(jié)腸干(Helen干)。不要游離Kocher切口，以免影響十二指腸周圍側(cè)支血管。如不能剜除，還可行保留十二指腸的胰頭腫瘤切除術(shù)。以腸系膜上靜脈及鉤突為標(biāo)志，緊貼腫瘤真、假被膜游離腫瘤，首先找到胰十二腸下前動(dòng)、靜脈，沿血管表面及腫瘤被膜層面分離，就不會(huì)損傷十二指腸血管弓、胰管及膽管。如找不到層面或考慮有重要管道無法確定，可行術(shù)中B超檢查來確定各重要結(jié)構(gòu)關(guān)系及有無損傷。如發(fā)現(xiàn)管道損傷，及時(shí)處理(見圖4)。此外，還可應(yīng)用吲哚氰綠(indocyanine green,ICG)成像來辨識(shí)及保護(hù)膽管。

圖3 胰頭腫瘤EN（一）

圖4 胰頭腫瘤EN（二）

2016年，劉榮等[16]報(bào)道1例機(jī)器人胰腺中段切除、胰管成形、胰腺端端吻合術(shù)，術(shù)中使用塑料支架管置入遠(yuǎn)近端胰管作為橋梁。與傳統(tǒng)胰腺中段切除術(shù)相比，該術(shù)式無需胰胃或胰腸吻合，可恢復(fù)胰腺的完整性，適合＜5 cm的切除后胰腺中段缺損[17]。術(shù)后胰漏是該術(shù)式的常見并發(fā)癥，B級(jí)胰漏發(fā)生率為63.6%(7/11)[18]。但與其他規(guī)則切除術(shù)相比，EN保留膽管、腸管、胃等消化器官的完整性。即使胰漏量大，胰酶的活性也并未激活，術(shù)后危害并不大。筆者中心在腹腔鏡、機(jī)器人下已完成數(shù)例“榮氏”胰腺中段切除術(shù)(見圖5)[19]。與傳統(tǒng)胰腺中段切除術(shù)相比，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后出血、胰漏量，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，無一例出現(xiàn)C級(jí)胰漏，證明其安全可行。遠(yuǎn)期并發(fā)癥尚在隨訪中。

圖5 胰頸腫瘤中段切除端端吻合

三、胰腺創(chuàng)面處理

筆者中心對(duì)于胰腺創(chuàng)面的處理是直接敞開。既往曾用大網(wǎng)膜包裹，術(shù)后一旦有積液，穿刺引流較困難。也曾嘗試?yán)瓟n縫合，術(shù)后復(fù)查發(fā)現(xiàn)積液通常積聚在拉攏對(duì)合處，引流反而不充分。創(chuàng)面血管斷端或分支胰管斷端逐個(gè)縫扎，創(chuàng)面上、下各置1根引流管充分引流。

術(shù)后內(nèi)、外分泌并發(fā)癥

研究發(fā)現(xiàn)，與標(biāo)準(zhǔn)切除術(shù)相比，EN術(shù)后由于保留更多的胰腺組織，出現(xiàn)胰腺內(nèi)分泌和外分泌功能不良的概率較低 (4%比17%，P=0.05;2%比17%，P＜0.05)[20]。van Hilst等[21]的研究表明，微創(chuàng)行 EN 術(shù)后糖尿病發(fā)生率約為3.3%，且均為年齡依賴性2型糖尿病。37例接受EN的病人均未出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，且術(shù)后長(zhǎng)期生存率與傳統(tǒng)規(guī)則切除相似[22]。Cao等[23]研究表明，保留功能切除組接受胰酶替代治療的病人明顯少于PD組(0比33.3%，P=0.001)或DP組(0比21.7%，P=0.007)。術(shù)后隨訪44個(gè)月均未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。

結(jié) 語

對(duì)于胰腺良性或低度惡性腫瘤，保留胰腺功能的腫瘤切除術(shù)達(dá)到與標(biāo)準(zhǔn)胰腺切除術(shù)相同的治療效果，且減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率，提高病人生活質(zhì)量。微創(chuàng)時(shí)代腹腔鏡及機(jī)器人手術(shù)已在胰腺外科展現(xiàn)出強(qiáng)大優(yōu)勢(shì)。EN前提是術(shù)前把握好適應(yīng)證，術(shù)中精細(xì)解剖，鄰近胰管時(shí)采用剪刀銳性分離腫瘤與主胰管及分支胰管，使主胰管得到很好的顯露與保護(hù)。其次，術(shù)中始終沿腫瘤真、假包膜分離，避免進(jìn)入胰腺實(shí)質(zhì)層面。對(duì)于可疑管道，應(yīng)明確是否為血管、膽管、分支胰管或主胰管，需分別對(duì)待。但微創(chuàng)手術(shù)相比開放手術(shù)，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，對(duì)術(shù)者綜合素質(zhì)要求較高，目前只適合在大型胰腺?？浦行拈_展，尚待進(jìn)一步推廣。