早期護(hù)理干預(yù)在維持性血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥預(yù)防中的應(yīng)用效果

蔡學(xué)蘭

（濱海縣中醫(yī)院腎病科，江蘇 濱海 224500）

維持性血液透析（maintenance hemodialysis）是臨床治療終末期腎臟疾病的有效手段，其治療核心是維護(hù)血管通路[1，2]。目前，維持性血液透析治療患者多經(jīng)動靜脈內(nèi)瘺術(shù)建立血液透析長期使用的血管通路，但在臨床治療中，會因多種因素導(dǎo)致動靜脈內(nèi)瘺功能喪失，進(jìn)而誘發(fā)多種不良臨床結(jié)局或產(chǎn)生一系列的動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥[3，4]。因此，實施有效的護(hù)理干預(yù)對預(yù)防維持性血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥具有重要作用[5，6]。本研究結(jié)合2019 年8 月-2020年12 月我院進(jìn)行維持性血液透析治療的50 例患者臨床資料，分析早期護(hù)理干預(yù)在維持性血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥預(yù)防中的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年8 月-2020 年12 月濱海縣中醫(yī)院進(jìn)行維持性血液透析治療的50 例患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各25 例。對照組中男14 例，女性11 例；年齡30～70 歲，平均年齡（58.19±3.08）歲；病程1～9 年，平均病程（5.32±2.50）年；疾病類型：糖尿病腎小球腎炎6 例，高血壓腎病10 例，慢性腎小球腎炎9 例。觀察組中男13 例，女12 例；年齡33～72 歲，平均年齡（58.60±3.21）歲；病程1～8 年，平均病程（5.06±2.34）年；疾病類型：糖尿病腎小球腎炎7 例，高血壓腎病8 例，慢性腎小球腎炎10 例。兩組年齡、性別、病程、疾病類型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究患者知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均進(jìn)行維持性血液透析治療；②依從性良好，能配合護(hù)理干預(yù)者；③隨訪資料完善者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝、肺、心腦血管等嚴(yán)重系統(tǒng)疾病者；②存在精神異常或認(rèn)知功能障礙。

1.3 方法

1.3.1 對照組 采用常規(guī)護(hù)理：①基礎(chǔ)護(hù)理：記錄患者生命體征狀況，并評估血管通路狀況，確保血管通路通暢；②遵醫(yī)囑：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，做好抗凝治療的護(hù)理工作，同時加強體液的管理，確保充足血流量；③做好口腔護(hù)理，落實營養(yǎng)支持管理；④給予常規(guī)心理干預(yù)，使患者保持良好心態(tài)。

1.3.2 觀察組 采用早期護(hù)理干預(yù)：①早期心理干預(yù)：在行動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)之前向患者及其家屬介紹動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)的目的及該手術(shù)對治療的重要性，消除患者焦慮及緊張等不良心理；早期告知患者維持性血液透析治療的重要性，以取得患者的理解與積極配合，建立和諧的護(hù)患關(guān)系；同時，護(hù)理人員可以通過成功治療的案例幫助患者樹立治療信心；②早期健康教育：通過病房電視每天定時動態(tài)宣講維持性血液透析治療的相關(guān)知識，如常見動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥（感染、水腫、竊血綜合征、動靜內(nèi)瘺閉塞等）、誘因（皮膚感染、壓迫時間過長、低血壓等）等；保護(hù)患者行手術(shù)肢體，避免在該側(cè)肢體行靜脈穿刺及打點滴、測量血壓；告知患者不要提重物，穿一些寬松內(nèi)衣，每日清潔皮膚，并注意觀察皮膚有無破損及相關(guān)性皮炎；囑患者每日定時適當(dāng)進(jìn)行術(shù)側(cè)肢體功能鍛煉以增加血流速；③早期功能鍛煉：于動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)后第3 天，指導(dǎo)患者每天進(jìn)行握拳運動或手握橡皮圈鍛煉，3～4 次/d，15 min/次，也可以在吻合口上端離心臟近的地方輕輕加壓直至內(nèi)瘺血管適度的擴(kuò)張充盈，循序漸進(jìn)，強度逐漸加強，以促進(jìn)動靜脈內(nèi)瘺的成熟，為后續(xù)治療奠定基礎(chǔ)；④早期動靜脈內(nèi)瘺護(hù)理：術(shù)后，護(hù)理人員每日用聽診器聽手術(shù)側(cè)肢體有無雜音，觀察患者是否發(fā)生出血及血腫，并對患者疼痛程度進(jìn)行評估，如發(fā)現(xiàn)異?；蛴幸蓡枙r立即匯報醫(yī)生；告知患者保持術(shù)側(cè)手臂皮膚的清潔，日常避免在術(shù)側(cè)肢體進(jìn)行靜脈穿刺、測量血壓及有創(chuàng)治療，以促進(jìn)血管的恢復(fù)，防止發(fā)生內(nèi)瘺狹窄等并發(fā)癥；⑤早期出血護(hù)理：動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)后會增加手術(shù)部出血的風(fēng)險，告知患者抬高術(shù)側(cè)肢體放于胸前，促進(jìn)靜脈血回流，以減輕腫脹程度，且睡覺時不要壓迫術(shù)側(cè)肢體；在血透時，護(hù)理人員有計劃的更換穿刺點，且透析時按壓止血，若止血效果不理想，應(yīng)及時告知醫(yī)生選擇適宜方式進(jìn)行止血；⑥早期抗感染護(hù)理：術(shù)后患者免疫力降低，容易發(fā)生感染，護(hù)理人員需行內(nèi)瘺處護(hù)理，及時關(guān)注局部皮膚有無紅腫現(xiàn)象，一旦出現(xiàn)感染跡象，需及時匯報醫(yī)生行抗生素治療；透析結(jié)束當(dāng)天，告知患者穿刺部位應(yīng)避免碰水，以防發(fā)生感染；如果皮膚出現(xiàn)瘙癢，勿抓繞，防止皮膚破潰出現(xiàn)感染，可溫水擦浴及口服降磷藥物進(jìn)行治療；同時，指導(dǎo)患者多食優(yōu)質(zhì)蛋白、高鈣、易消化和易吸收食物，以促進(jìn)免疫力恢復(fù)；⑦早期出院指導(dǎo)：出院前進(jìn)行吻合口評估，依據(jù)患者個體差異，告知患者判斷內(nèi)瘺通暢的方法，如可用手觸摸吻合口的靜脈端，如果手摸到滋滋聲，則表示內(nèi)瘺通暢；告知患者保持內(nèi)瘺處皮膚清潔，于下次透析前先清潔皮膚，透析后當(dāng)天保持穿刺部位皮膚清潔干燥，避免感染；告知患者術(shù)側(cè)肢體避免負(fù)重（手提重物、戴手表等），定時行術(shù)側(cè)肢體功能鍛煉，并穿松緊適宜的內(nèi)衣及注意患側(cè)肢體保暖；告知患者定時監(jiān)測血壓，避免因低血壓造成動靜脈瘺閉塞，如果情況嚴(yán)重，必須到醫(yī)院進(jìn)行治療，以免造成嚴(yán)重不良后果；囑咐患者定期到院復(fù)查。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組內(nèi)瘺血流量、動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥（血栓、假性動脈瘤、血管狹窄、腫脹手綜合征）發(fā)生率、護(hù)理滿意度、生存質(zhì)量評分以及依從率。

1.4.1 護(hù)理滿意度 采用護(hù)理滿意度調(diào)查表[7]，90 分以上為滿意，60～90 分為基本滿意，60 分以下為不滿意，滿分為100 分。滿意度=（滿意+基本滿意）/總例數(shù)×100%。

1.4.2 生存質(zhì)量評分 采用生活質(zhì)量評價量表[8，9]，包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、社會功能、情感職能、活力、精神健康、總體健康評分，評分越高表明患者生存質(zhì)量越高。

1.4.3 依從率 完全依從：完全配合醫(yī)囑堅持治療和護(hù)理，自覺癥狀緩解和存在不良反應(yīng)時，仍然積極配合；部分依從：遵醫(yī)囑堅持治療，存在偶爾不配合現(xiàn)象；不依從：完全不配合治療和護(hù)理[10]。依從率=（完全依從+部分依從）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組內(nèi)瘺血流量比較 觀察組內(nèi)瘺血流量為（267.45±14.80）ml/min，大于對照組的（206.11±14.89）ml/min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=12.367，P=0.014）。

2.2 兩組動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 兩組護(hù)理滿意度比較 觀察組護(hù)理滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組護(hù)理滿意度比較[n（%）]

2.4 兩組生存質(zhì)量評分比較 兩組護(hù)理后生理功能、生理職能、軀體疼痛、社會功能、情感職能、活力、精神健康、總體健康評分均高于護(hù)理前，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組生存質(zhì)量評分比較（，分）

表3 兩組生存質(zhì)量評分比較（，分）

2.5 兩組依從率比較 觀察組依從率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組治療依從率比較[n（%）]

3 討論

維持性血液透析主要是經(jīng)動靜脈內(nèi)瘺游離結(jié)扎患者肢體遠(yuǎn)端頭靜脈、橈動脈為主進(jìn)行處理，然后在離斷近心端吻合位置，形成血管通路[11，12]。但因個體血管、感染、醫(yī)護(hù)操作等因素影響，容易發(fā)生動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥，從而危及患者透析治療和透析效果[13]。一次你，實施護(hù)理干預(yù)至關(guān)重要。早期護(hù)理干預(yù)從心理、動靜脈內(nèi)瘺護(hù)理、出血等方面進(jìn)行護(hù)理，可有效結(jié)合維持性血液透析患者實際情況，全面提供最優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，最大化控制動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥風(fēng)險因素[14]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組內(nèi)瘺血流量大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示早期護(hù)理干預(yù)可增加維持性血液透析患者內(nèi)瘺血流量，預(yù)防內(nèi)瘺閉塞、狹窄的發(fā)生。觀察組動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示早期護(hù)理可預(yù)防動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生幾率，該結(jié)論與高惠玲等[15]研究結(jié)果基本一致，分析認(rèn)為早期護(hù)理干預(yù)具有良好的預(yù)見性和針對性作用，可從心理干預(yù)、健康教育、功能鍛煉、動靜脈內(nèi)瘺護(hù)理、出血護(hù)理、抗感染護(hù)理等多方面進(jìn)行指導(dǎo)，最大化控制動靜脈內(nèi)瘺危險因素，從而預(yù)防動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥。觀察組護(hù)理滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明早期護(hù)理干預(yù)可促進(jìn)護(hù)患關(guān)系建立，提高護(hù)理滿意度，為護(hù)理和治療提供條件，從而確保良好治療效果。兩組干預(yù)后生理功能、生理職能、軀體疼痛、社會功能、情感職能、活力、精神健康、總體健康評分均高于干預(yù)前，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與既往研究結(jié)果一致[16-18]，表明早期護(hù)理干預(yù)可提高患者生存質(zhì)量，為患者積極治療提供保障。觀察組依從率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示早期護(hù)理干預(yù)可提高患者依從性，有效確保維持性血液透析的順利進(jìn)行。

綜上所述，早期護(hù)理干預(yù)可提高維持性血液透析患者內(nèi)瘺血流量，降低動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥，提高生存質(zhì)量，且患者護(hù)理滿意度以及治療依從性較高。