2012-2019 年北京市順義區(qū)猩紅熱病原學(xué)監(jiān)測分析

朱美娟，康 穎，楊 杰，荊紅波，李 穎

（1.北京市順義區(qū)疾病預(yù)防控制中心，北京 101320；2.北京市順義區(qū)疾病預(yù)防控制中心微生物感染性疾病檢測工作站，北京 101320）

猩紅熱（scarlet fever）是由A 組溶血性鏈球菌（group A streptoccoccus，GAS）感染引起的急性呼吸道傳染病，主要通過空氣飛沫傳播，是我國法定報告管理的乙類傳染病[1]。猩紅熱典型的臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、咽痛、草莓舌、楊梅舌、口周蒼白圈、巴氏線、全身彌漫性紅色皮疹、疹退后片狀脫皮或脫屑等[2]，3～15歲兒童多發(fā)，在托幼機構(gòu)和中小學(xué)易引起聚集性發(fā)病。隨著抗生素的濫用，猩紅熱的臨床表現(xiàn)越來越不典型，在臨床上出現(xiàn)一定程度的漏診、誤診[3]，其中被診斷為“鏈球菌感染”“急性扁桃體炎”“咽頰炎”較為普遍。為了解北京市順義區(qū)猩紅熱發(fā)病及診斷現(xiàn)狀，本研究對2012-2019 年北京市順義區(qū)診斷為猩紅熱和“鏈球菌感染/扁桃體炎/咽峽炎”病例的發(fā)病特征及病原監(jiān)測結(jié)果進行分析，以期為猩紅熱的臨床診斷和疫情防控提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 標本來源 采集順義區(qū)婦幼保健院2012-2019年兒科門診患猩紅熱、鏈球菌感染/扁桃體炎/咽峽炎患兒1205 份咽拭子標本，4 ℃保存，24 h 內(nèi)進行GAS 分離培養(yǎng)鑒定。

1.2 方法 咽拭子標本采集當(dāng)天接種于哥倫比亞血平板（英國OXOID 公司），37 ℃和5%CO2條件下孵育18～24 h，挑取有透明溶血環(huán)的可疑菌落進行純化分離培養(yǎng)，對純培養(yǎng)菌落進行革蘭染色、系統(tǒng)生化鑒定（VITEK Compact 2 細菌鑒定儀）、鏈球菌A～F分群診斷試劑分群（英國OXOID 公司）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Excel 2007 建立數(shù)據(jù)庫，SPSS 19.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 1205 份咽拭子標本中共檢出GAS 275 株，檢出率為22.82%，其中2014 年和2017 年GAS 檢出率較高，2016 年GAS 檢出率最低。猩紅熱臨床診斷病例共29 例，臨床診斷率為2.41%，其中2017 年最高；2014、2018 和2019 年臨床診斷率較低，均在1%以下。猩紅熱診斷率和GAS 檢出率均隨年度出現(xiàn)上下波動趨勢，兩者在2017-2019 年的高峰低谷及趨勢保持一致，但其他年度的波動不同步。總體上，猩紅熱臨床診斷率低于GAS 檢出率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=227.801，P＜0.05），見圖1。不同性別、戶籍GAS 檢出率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；是否服用抗生素間GAS 檢出率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

圖1 2012-2019 年兒科門診GAS 病原監(jiān)測總體情況

表1 不同性別、戶籍、是否服用抗生素間GAS 檢出情況（n，%）

2.2 不同臨床診斷患者GAS 檢出情況 不同臨床診斷患者的病原菌檢出率呈現(xiàn)波動性，均在2014 年和2017 年出現(xiàn)小高峰?？偟膩碚f，診斷為猩紅熱和鏈球菌感染的患者中GAS 檢出率高于診斷為扁桃體炎和咽頰炎的患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而診斷為猩紅熱和鏈球菌感染、扁桃體炎和咽頰炎患者中GAS 檢出率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。GAS 陽性病例的疾病診斷從高到低依次為鏈球菌感染、扁桃體炎、咽頰炎和猩紅熱，見表2。

表2 不同臨床診斷患者GAS 檢出情況

2.3 不同臨床癥狀患者猩紅熱臨床診斷率和GAS 檢出率比較 不同臨床癥狀中扁桃體腫大、咽頰紅腫、口腔黏膜充血、草莓舌、楊梅舌、皮疹和指壓痕陽性的GAS 檢出率高于猩紅熱臨床診斷率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而不同臨床癥狀中口周蒼白圈或巴氏線的猩紅熱臨床診斷率和GAS 檢出率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 不同臨床癥狀患者猩紅熱臨床診斷率和GAS 檢出率比較（n，%）

3 討論

猩紅熱是乙類呼吸道傳染病，其發(fā)病率位于北京市甲乙類傳染病的前5 位，在學(xué)生群體甲乙類傳染病中排第1 位，是北京市重點防控的傳染病之一[4]，也是我國兒童學(xué)生人群中法定甲乙類傳染病和細菌性傳染病的主要病種之一[5，6]。該病主要危害兒童，目前尚無疫苗可預(yù)防，及時發(fā)現(xiàn)病例和密切接觸者是預(yù)防猩紅熱聚集和爆發(fā)的根本方法。

本研究中2012-2019 年猩紅熱的GAS 陽性檢出率為22.82%，與杭州[7]、淄博[8]及北京市部分地區(qū)[9-11]結(jié)果相似。其中，2014 年和2017 年GAS 檢出率較高，分別為34.15%和34.64%，2016 年GAS 檢出率最低，為13.10%，這種波動趨勢與北京市猩紅熱的流行規(guī)律一致[12-14]。猩紅熱的流行在某些地區(qū)呈周期性的波動[15]。有研究指出[16]，我國猩紅熱的時空聚集性明顯，高風(fēng)險區(qū)主要集中在華北和東北地區(qū)。本研究結(jié)果也顯示，猩紅熱的發(fā)病每相隔幾年會出現(xiàn)一個小高峰，提示本地區(qū)有猩紅熱發(fā)病率增加的風(fēng)險，醫(yī)療機構(gòu)和疾控中心要對猩紅熱加以重點關(guān)注，及時采取防控措施，防止出現(xiàn)疫情。

據(jù)報道[17，18]，兒童猩紅熱的臨床表現(xiàn)傾向輕癥化，草梅舌、楊梅舌、口周蒼白圈等典型癥狀越來越不明確，而多呈現(xiàn)發(fā)熱、口腔粘膜充血、皮疹、扁桃體腫大和咽頰紅腫等與鏈球菌感染、扁桃體炎、咽頰炎相似的臨床癥狀，若沒有病原學(xué)檢測報告，臨床醫(yī)生很難進行鑒別診斷，從而導(dǎo)致猩紅熱出現(xiàn)一定程度的漏診和誤診[19]。在國內(nèi)各地開展的法定傳染病漏報調(diào)查中，猩紅熱的漏報率在13.33%～33.33%[20]。本研究中順義區(qū)2012-2019 年猩紅熱臨床診斷率為2.41%，其中2017 年最高，為6.54%；2014、2018 和2019 年臨床診斷率較低，均在1%以下。猩紅熱診斷率和GAS 檢出率均隨年度出現(xiàn)上下波動趨勢，兩者在2017-2019 年的高峰低谷及趨勢保持一致，但其他年度的波動不同步，這可能和臨床醫(yī)生的漏診有關(guān)，且診斷為猩紅熱和鏈球菌感染的患者中GAS 檢出率高于診斷為扁桃體炎和咽頰炎的患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而診斷為猩紅熱和鏈球菌感染、扁桃體炎和咽頰炎患者中GAS 檢出率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），GAS 陽性病例的疾病診斷從高到低依次為鏈球菌感染、扁桃體炎、咽頰炎和猩紅熱，這反映出本地區(qū)猩紅熱病例可能存在一定程度的誤診，且被誤診為鏈球菌感染的現(xiàn)象普遍。此外，不同臨床癥狀中扁桃體腫大、咽頰紅腫、口腔黏膜充血、草莓舌、楊梅舌、皮疹和指壓痕陽性的GAS 檢出率高于猩紅熱臨床診斷率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而不同臨床癥狀中口周蒼白圈或巴氏線的猩紅熱臨床診斷率和GAS 檢出率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），如果考慮樣本采集運輸、服用抗生素和實驗室細菌培養(yǎng)技術(shù)等因素，這種差距會更大[21-24]，這也與醫(yī)生傳染病防控和報告意識不足有關(guān)。因此，建議增加醫(yī)務(wù)人員對猩紅熱的診斷和防控相關(guān)知識的培訓(xùn)，提高醫(yī)療保健機構(gòu)的早期診斷能力。

綜上所述，本地區(qū)的猩紅熱發(fā)病呈波動性，近年可能有發(fā)病率增高的風(fēng)險。再者，目前順義區(qū)猩紅熱的臨床診斷率與GAS 陽性檢出率存在較大差距，猩紅熱診斷存在一定程度的漏診和誤診，使傳染源的發(fā)現(xiàn)與控制工作變得棘手。為科學(xué)有效管理本地區(qū)猩紅熱疫情，一方面需提升醫(yī)護人員對于病情的診斷水平、避免誤診和漏診；另一方面需加強猩紅熱病原學(xué)監(jiān)測工作，包括GAS 的快速檢測和病原培養(yǎng)工作，及時為臨床診斷提供實驗室數(shù)據(jù)，同時也為有關(guān)部門制定科學(xué)的防控措施提供依據(jù)。