同期與分期肺結(jié)節(jié)手術(shù)對雙側(cè)肺結(jié)節(jié)患者術(shù)后肺功能及血氣指標(biāo)的影響

徐涑糰，石昌國，張曉偉

（佳木斯市腫瘤醫(yī)院胸外科，黑龍江 佳木斯 154000）

肺結(jié)節(jié)（pulmonary nodule）是多種肺部病變的征象表現(xiàn)，其早期根除效果將直接影響到患者的預(yù)后生存。近年來隨著微創(chuàng)外科手術(shù)的不斷普及，胸腔鏡肺結(jié)節(jié)病變切除術(shù)在臨床應(yīng)用中也逐漸成熟，但關(guān)于雙側(cè)肺結(jié)節(jié)病變的治療，其手術(shù)方案尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且分期與同期手術(shù)的選擇仍存在較大爭議[1，2]。分期手術(shù)是當(dāng)前雙側(cè)肺結(jié)節(jié)患者的主要治療方案，其安全性高、接受度廣，但多次手術(shù)的實施增加了患者的疼痛體驗、恢復(fù)時間與醫(yī)療費用，易加重心理負(fù)擔(dān)，且手術(shù)間隔期存在的腫瘤進展問題是影響患者疾病預(yù)后的重要隱患[3]。同期手術(shù)則可一次切除雙側(cè)病變，免除了再次手術(shù)帶來的疼痛及醫(yī)療風(fēng)險，縮短了整體治療與恢復(fù)時間，有利于患者精神壓力及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的減輕，同時避免了間隔期腫瘤進展問題，但同期手術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險高、適用范圍有限，對臨床手術(shù)操作以及術(shù)后護理等方面均具有較高要求[4，5]，二者各有利弊。本研究結(jié)合2019 年2 月-2021 年2 月佳木斯市腫瘤醫(yī)院胸外科收治的58 例雙側(cè)肺結(jié)節(jié)患者的臨床資料進行回顧性分析，觀察同期與分期肺結(jié)節(jié)手術(shù)對雙側(cè)肺結(jié)節(jié)患者術(shù)后肺功能及血氣指標(biāo)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年2 月-2021 年2 月佳木斯市腫瘤醫(yī)院胸外科收治的58 例雙側(cè)肺結(jié)節(jié)患者作為研究對象，依據(jù)手術(shù)方案的不同分為同期組（同期肺結(jié)節(jié)手術(shù)治療，29 例）與分期組（分期肺結(jié)節(jié)手術(shù)治療，29 例）。同期組男17 例，女12 例；年齡36～70 歲，平均年齡（54.35±5.86）歲；術(shù)式類型：左肺上葉尖后段+右肺上葉后段或右肺下葉背段或右肺楔形切除15 例，右肺上葉+左肺下葉背段或左肺上葉舌段或左肺楔形切除14 例。分期組男16 例，女13例；年齡34～70 歲，平均年齡（54.52±5.79）歲；術(shù)式類型：左肺上葉尖后段+右肺上葉后段或右肺下葉背段或右肺楔形切除15 例，右肺上葉+左肺下葉背段或左肺上葉舌段或左肺楔形切除14 例。兩組性別、年齡、術(shù)式類型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審批，患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)術(shù)前胸部CT診斷為雙側(cè)原發(fā)肺結(jié)節(jié)；②結(jié)節(jié)直徑＜30 mm，具有肺手術(shù)指征；③預(yù)計生存期＞24 個月；④無手術(shù)禁忌；⑤心肺功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心血管、內(nèi)分泌以及免疫性疾病者；②存在其他惡性腫瘤者；③小細(xì)胞肺癌及不典型增生者；④已出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。

1.3 方法

1.3.1 同期組 實施同期肺結(jié)節(jié)手術(shù)，氣管內(nèi)雙腔插管麻醉后，取健側(cè)臥位，于單肺通氣條件下進行雙孔胸腔鏡手術(shù)，取腋中線第7 肋間做觀察孔，切口長度約3 cm，另取腋前線第4、5 肋間做操作孔，切口長度約5 cm，胸內(nèi)探查后，依據(jù)結(jié)節(jié)的具體位置進行相應(yīng)的切除操作，同時采樣肺段淋巴結(jié)行術(shù)中病理檢查，若結(jié)節(jié)結(jié)果提示惡性而肺段間淋巴結(jié)陰性，行肺段切除操作；若淋巴結(jié)陽性，則改為肺葉切除，先行一側(cè)結(jié)節(jié)切除后，再翻身行對側(cè)手術(shù)。術(shù)中采用切割縫合器（GIA）處理血管及支氣管，并行常規(guī)淋巴結(jié)清掃，切除目標(biāo)肺段時，保證切緣陰性，且切緣距離腫瘤≥2 cm。切除完畢后，胸腔內(nèi)注入滅菌水，正壓通氣使殘肺充分膨脹，確定氣管殘端無漏氣后，常規(guī)放置引流管，逐層關(guān)胸。

1.3.2 分期組 實施分期肺結(jié)節(jié)手術(shù)，先行一側(cè)肺結(jié)節(jié)切除手術(shù)，待3 個月后，患者的基本狀態(tài)恢復(fù)后，再行對側(cè)切除手術(shù)，以病灶大、分期晚一側(cè)為先，操作方式同上。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)指標(biāo)（總手術(shù)時間、胸管攜帶時間、總住院時間）、術(shù)后并發(fā)癥（暫時性心律失常、皮下氣腫、胸腔感染等）、肺功能[用力肺活量占預(yù)計值百分比（FVC%）、每分鐘最大通氣量（MVV）]、血氣指標(biāo)[血氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 兩組均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開胸病例。同期組總手術(shù)時間、胸管攜帶時間以及總住院時間短于分期組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（）

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組術(shù)后1 個月術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

2.3 兩組肺功能指標(biāo)比較 兩組術(shù)后1 周FVC%、MVV 低于術(shù)前，且同期組低于分期組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組肺功能指標(biāo)比較（）

表3 兩組肺功能指標(biāo)比較（）

2.4 兩組血氣分析指標(biāo)比較 兩組術(shù)后1 周PaO2低于術(shù)前，PaCO2高于術(shù)前，且同期組PaO2低于分期組，PaCO2高于分期組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組血氣分析指標(biāo)比較（，mmHg）

表4 兩組血氣分析指標(biāo)比較（，mmHg）

3 討論

現(xiàn)階段，分期手術(shù)是治療雙側(cè)肺結(jié)節(jié)患者的主要方式，該方案將切除操作分多次進行，優(yōu)先切除分期晚、體積大的主要病灶后，待機體功能恢復(fù)后再行對側(cè)病灶的切除，其單次手術(shù)創(chuàng)傷低，患者耐受性好，應(yīng)用安全性高[6，7]。但多次手術(shù)的實施大大增加了患者的疼痛及治療時間，易導(dǎo)致其心理負(fù)擔(dān)及經(jīng)濟壓力的加重，且分期手術(shù)間隙期引起的腫瘤增殖及轉(zhuǎn)移風(fēng)險對患者預(yù)后生存也造成了一定影響[8，9]。基于此，同期手術(shù)在雙側(cè)肺結(jié)節(jié)疾病的應(yīng)用中具有一定的優(yōu)勢，該方案可減少手術(shù)次數(shù)，避免二次手術(shù)面臨的麻醉與手術(shù)風(fēng)險，同時縮短患者在院治療時間，減輕其經(jīng)濟負(fù)擔(dān)與心理壓力[10]。但同期手術(shù)造成的單次創(chuàng)傷較大，其圍術(shù)期風(fēng)險相對更高，對患者心肺功能儲備及術(shù)后護理均具有較高要求，適用范圍有限[11，12]。

本研究結(jié)果顯示，同期組總手術(shù)時間、胸管攜帶時間以及總住院時間均短于分期組（P＜0.05），表明同期手術(shù)可有效縮短雙側(cè)肺結(jié)節(jié)患者在院治療時間，有利于患者心理負(fù)擔(dān)及經(jīng)濟壓力的減輕。兩組術(shù)后1 個月并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示同期手術(shù)不會引起術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險的升高，具有一定的安全性。此外，兩組術(shù)后1 周FVC%、MVV、PaO2低于術(shù)前，PaCO2高于術(shù)前，且組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），可見同期手術(shù)導(dǎo)致的肺功能一過性損失較大，對患者呼吸功能及血氧狀態(tài)均造成了較大影響，分析認(rèn)為同期手術(shù)一次性損傷雙側(cè)肺葉，其切口導(dǎo)致的肋間神經(jīng)損傷也相對更大，由此可引起術(shù)后疼痛加劇，進而影響患者術(shù)后肺功能及血氣指標(biāo)的恢復(fù)[13]。而分期手術(shù)單次僅損傷一側(cè)肺葉，其手術(shù)創(chuàng)傷相對較輕，有利于術(shù)后肺功能及血氣指標(biāo)的恢復(fù)，為二次手術(shù)提供了良好的緩沖條件[14]。研究指出[15，16]，分期雙側(cè)肺結(jié)節(jié)手術(shù)在兩次手術(shù)間存在一定的時間空窗，這為殘存腫瘤細(xì)胞的發(fā)展提供了一定可能。

綜上所述，同期手術(shù)可縮短雙側(cè)肺結(jié)節(jié)患者在院治療時間，且不會引起術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險的升高，短期預(yù)后良好，但術(shù)后肺功能損傷大，適用范圍有限，臨床需嚴(yán)格把控其適應(yīng)證條件。因本研究樣本數(shù)較少，且為回顧性分析，存在一定的選擇性偏倚，因此以上結(jié)論尚待大樣本研究的進一步驗證。