玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射聯(lián)合體外沖擊波治療肩周炎的療效

唐克明，孫 韜，蘇召維，唐克成

（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診科1，綜合外科2，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010030）

目前，臨床上對(duì)于肩周炎（scapulohumeral periarthritis）的治療主要是保守治療，如口服或外用非甾體抗炎藥，物理治療，痛點(diǎn)局部封閉，針灸，關(guān)節(jié)功能鍛煉，超聲治療，以及關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉或者類固醇激素等綜合療法[1-4]，但均存在恢復(fù)緩慢且療效不佳的缺點(diǎn)。體外沖擊波療法（ESWT）能明顯緩解肩周炎的疼痛癥狀，改善肩關(guān)節(jié)功能，而且相對(duì)安全[5-7]。大量研究證實(shí)[8-10]，在針灸、推拿按摩以及關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)等療法的基礎(chǔ)上結(jié)合ESWT 治療肩周炎的療效更佳。然而，目前關(guān)于關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉結(jié)合ESWT 治療肩周炎的報(bào)道相對(duì)少見。因此，本研究旨在觀察關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉聯(lián)合ESWT 治療肩周炎的的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院2019 年1 月-2020 年1 月收治的80 例患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B 兩組，每組40例。A 組中男16 例，女24 例；年齡42～59 歲，平均年齡（52.48±4.86）歲；病程1～7 個(gè)月，平均病程（3.04±1.18）個(gè)月；B 組中男17 例，女23 例；年齡42～58 歲，平均年齡（51.76±4.38）歲；病程1～6 個(gè)月，平均病程（3.56±1.24）個(gè)月。兩組性別、年齡及病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究所有操作均由同一醫(yī)生完成，排除由醫(yī)方造成的偏倚，所有患者自愿接受治療且已簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《實(shí)用骨科學(xué)》診斷肩周炎的標(biāo)準(zhǔn)，如果患者符合以下標(biāo)準(zhǔn)中的①+②+③～⑥中的任意2 個(gè)則確診肩周炎[11]。具體如下：①40 歲以上；②有風(fēng)濕寒邪侵襲史或外傷史；③肩周痛及活動(dòng)痛，夜間加重，可放射到手，但無感覺異常；④肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，尤以外展、上舉、內(nèi)外旋顯著；⑤肩周壓痛，尤其是肱二頭肌長(zhǎng)頭腱溝；⑥肩周肌肉痙攣甚至萎縮。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述肩周炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡40～60 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肩袖損傷，肩峰撞擊征等肩周疾病者，以及合并頸椎病等神經(jīng)疾病者；②既往有頸肩部或頭面部創(chuàng)傷、手術(shù)史者；③研究期間失訪者。

1.4 方法 A 組：患者取坐位，肩關(guān)節(jié)外旋，在患肩喙突外下方約1.5 cm 處向外側(cè)傾斜約30°刺入，若有落空感時(shí)表示穿刺成功，回抽無血后將2.5 ml 玻璃酸鈉注射液（山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20067379，規(guī)格：2.5 ml∶25 mg/支）緩慢注入關(guān)節(jié)腔，術(shù)閉以無菌敷覆蓋針孔，療程共4周，1 次/周。B 組：在A 組的基礎(chǔ)上聯(lián)合ESWT 治療?；颊呷∽唬瑢⒒技缣弁赐磕詈蟿?，采用MP-100ESWT 治療儀（瑞士STORZ 公司）進(jìn)行沖擊，具體參數(shù)：能流密度0.16 mJ/mm2，60 次/min，沖擊2000 次，療程共4 周，1 次/周。在沖擊波治療后行玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射。

1.5 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 分別于治療前和治療后1、3、6 個(gè)月比較兩組肩關(guān)節(jié)疼痛程度、運(yùn)動(dòng)功能、肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況及不良反應(yīng)。①肩關(guān)節(jié)疼痛：采用視覺模擬量表（VAS）[12]評(píng)估，滿分10 分，評(píng)分越低則疼痛越輕；②肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能：采用Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分量表（FMA）[13]評(píng)定，滿分66 分，評(píng)分越高表示肢體運(yùn)動(dòng)功能越好；③肩關(guān)節(jié)總體療效：采用肩關(guān)節(jié)綜合評(píng)價(jià)量表評(píng)定[14]，包括疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、日常生活活動(dòng)能力、肌力及關(guān)節(jié)局部形態(tài)5 個(gè)方面，滿分100 分，評(píng)分越高表示療效越好；④不良反應(yīng)：記錄患者在治療中和治療后出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

1.6 療效評(píng)價(jià) 末次隨訪評(píng)估患者肩關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)情況[15]，具體評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：①治愈：肩部疼痛消失，肩關(guān)節(jié)前屈＞150°，外展＞120°，后伸＞45°，內(nèi)旋/外旋＞60°；②顯效：肩部疼痛基本消失，肩關(guān)節(jié)前屈120°～150°，外展90°～120°，后伸30°～45°，內(nèi)旋/外旋45°～60°；③好轉(zhuǎn)：肩部疼痛減輕，但關(guān)節(jié)活動(dòng)受限；④無效：治療前后癥狀和體征無明顯變化。優(yōu)良率=（治愈+顯效）/總例數(shù)×100%；有效率=（治愈+顯效+好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（n）和（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組肩關(guān)節(jié)疼痛、運(yùn)動(dòng)功能和總體療效比較 治療1、3、6 個(gè)月兩組VAS 評(píng)分、FMA 評(píng)分和肩關(guān)節(jié)綜合評(píng)分均較治療前改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療1 個(gè)月兩組VAS 評(píng)分、FMA 評(píng)分和肩關(guān)節(jié)綜合評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后3、6 個(gè)月，B 組VAS 評(píng)分、FMA 評(píng)分和肩關(guān)節(jié)綜合評(píng)分改善優(yōu)于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1～表3。

表1 兩組VAS 評(píng)分比較（，分）

表1 兩組VAS 評(píng)分比較（，分）

注：與治療前比較，aP＜0.05；與A 組比較，bP＜0.05

表2 兩組FMA 評(píng)分比較（，分）

表2 兩組FMA 評(píng)分比較（，分）

注：與治療前比較，aP＜0.05；與A 組比較，bP＜0.05

表3 兩組肩關(guān)節(jié)綜合評(píng)分比較（，分）

表3 兩組肩關(guān)節(jié)綜合評(píng)分比較（，分）

注：與治療前比較，aP＜0.05；與A 組比較，bP＜0.05

2.2 兩組肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較 兩組肩關(guān)節(jié)恢復(fù)有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；B 組肩關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率高于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較（n，%）

2.3 兩組不良反應(yīng)比較 隨訪過程中，兩組均未出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)腔注射藥物的不良反應(yīng)和感染等情況，B 組未發(fā)生ESWT 治療不良反應(yīng)。

3 討論

非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥治療肩周炎雖能明顯緩解疼痛，但其無法延緩肩周炎的進(jìn)展，無法治愈該??；另外，長(zhǎng)期使用該類藥物可引發(fā)胃腸道反應(yīng)，因此需探究肩周炎的全新治療方案。目前，臨床上已有非甾體類消炎藥聯(lián)合物理療法治療肩周炎的報(bào)道，但目前支持該聯(lián)合方法的相關(guān)文獻(xiàn)仍較少，同時(shí)缺乏安慰劑對(duì)照研究[16]。研究發(fā)現(xiàn)[17，18]，關(guān)節(jié)腔注射治療肩周炎可較口服類固醇激素取得更加滿意的效果，且關(guān)節(jié)腔注射類固醇激素可較物理療法取得更滿意的治愈率以及更好的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度；但經(jīng)6 個(gè)月以上隨訪結(jié)果顯示兩方法間的療效基本一致，且目前關(guān)對(duì)于關(guān)節(jié)腔注射類固醇激素的劑量及方式尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[18]。

ESWT 在治療肩周炎短期內(nèi)的療效與非甾體類消炎藥相似，但其效果更加持久。另一方面，類固醇激素或玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射能有效改善肌骨疾病急性期的疼痛[18-20]。因此，本研究聯(lián)合使用ESWT 和玻璃酸鈉治療肩周炎。本次研究結(jié)果顯示，治療1、3、6個(gè)月兩組VAS 評(píng)分、FMA 評(píng)分和肩關(guān)節(jié)綜合評(píng)分均較治療前改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療1 個(gè)月兩組VAS 評(píng)分、FMA 評(píng)分和肩關(guān)節(jié)綜合評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后3、6 個(gè)月，B 組VAS 評(píng)分、FMA 評(píng)分和肩關(guān)節(jié)綜合評(píng)分改善優(yōu)于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。充分說明聯(lián)合應(yīng)用ESWT 和玻璃酸鈉治療肩周炎可同時(shí)獲得兩種方法的治療優(yōu)勢(shì)。另外，本研究還顯示，雖然聯(lián)合療法的有效率與單純玻璃酸鈉注射基本一致，但前者的優(yōu)良率更高，而且均無不良反應(yīng)發(fā)生。因此，聯(lián)合療法除了短期內(nèi)能改善肩周炎患者的癥狀和功能外，還能發(fā)揮相對(duì)長(zhǎng)期的效果。分析原因：重復(fù)多次的治療慢性肌肉骨骼疾病或痙攣患者的累積效應(yīng)可能會(huì)對(duì)游離神經(jīng)末梢累積持續(xù)的鎮(zhèn)痛作用，因而聯(lián)合療法可取得長(zhǎng)期的治療效果。

本研究不足之處：研究樣本較少，隨訪時(shí)間不夠長(zhǎng)，尚未形成標(biāo)準(zhǔn)的治療參數(shù)和治療時(shí)間窗，后期仍需更長(zhǎng)期、更大樣本、多中心的研究來驗(yàn)證。

綜上所述，ESWT 聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射是一種療效確切、安全可靠以及微創(chuàng)化的保守療法，值得臨床應(yīng)用。