深圳市蛇口地區(qū)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務的現(xiàn)狀調查

孫 禨，肖 軍，徐成衛(wèi)

（深圳市前海蛇口自貿區(qū)醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療科，廣東 深圳 518067）

2018 年以來，國務院辦公廳、國家衛(wèi)健委、國家醫(yī)保局多次發(fā)文[1-4]，明確了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院以及互聯(lián)網(wǎng)診療、醫(yī)保支付等的管理辦法。新冠肺炎疫情暴發(fā)以來，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展進入快車道，公眾對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的認知、需求和使用率快速提升[5，6]。但公立醫(yī)院的醫(yī)生對此項工作的認知、態(tài)度、實際應用情況、存在的問題及有否解決方案還有待進一步探討。本文擬以蛇口地區(qū)為例，運用SWOT 分析法對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療工作的情況進行分析。

1 我院工作開展情況

2020 年3 月初醫(yī)院通過廣東省互聯(lián)網(wǎng)診療平臺驗收，獲深圳市衛(wèi)健委許可批復成立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療科。2020 年3 月19 日開出深圳市南山區(qū)第一張互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院處方，藥師審核后，通過物流，藥品當天送達患者。2020 年4 月3 日醫(yī)院獲批復增加第3 名稱“深圳市前海蛇口自貿區(qū)醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”。目前我院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療開展的服務項目有科室咨詢、圖文咨詢、電話咨詢、網(wǎng)絡門診、名醫(yī)講堂，處方可醫(yī)保結算。且互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)生診療資質需在我院具有獨立門診看診資質（取得相應執(zhí)業(yè)資質，具有3 年以上獨立臨床工作經(jīng)驗），因此，初級職稱者未開通權限。截至2020 年12 月31 日，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院共進駐120 名醫(yī)生，其中2 月份疫情較嚴重時期進駐66 名，所有醫(yī)生均經(jīng)資質審核及培訓。其中84 名醫(yī)生完成訂單，包括主任醫(yī)師16 名，副主任醫(yī)師32 名，主治醫(yī)師36 名；進駐但未參與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療工作醫(yī)生36 名。年度累計訂單13 338 份，包括藥品訂單298 份；其中完成訂單9103 份，失敗訂單4235 份，關注用戶2892 名。累計評價星級4.93（5 星計），其中5 星2093 份，3 星5 份，1～2 星20 份。工作量排名前3 科室：全科醫(yī)學科及老年病科、婦科、呼吸內科；參與醫(yī)生數(shù)排名前3 科室：神經(jīng)內科、呼吸內科、眼科。不同性別、年齡及職稱醫(yī)生進駐互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院情況見表1。進駐但未參與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療工作醫(yī)生36 名，未接診，造成大部分失單；參與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療工作醫(yī)生84 名，部分因工作繁忙未接單，部分后期未再堅持互聯(lián)網(wǎng)診療工作而失單。分析主要原因為①與線下診療時間沖突，工作繁忙，壓力增大；②部分患者因免費咨詢，問題不清晰，對話時間長，干擾醫(yī)生正常生活；③部分醫(yī)生軟件操作不熟練，感覺費時費力；④長期無回報付出，持久性差。

表1 醫(yī)生進駐互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院情況（n）

2 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務的優(yōu)勢

2.1 醫(yī)療服務方便，可及性高 疫情初起時，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療主要承擔了為群眾新冠咨詢的志愿者服務功能，進而推廣到各科室相關疾患的就診前咨詢，并進一步與醫(yī)保對接，完善了給予診斷明確的復診患者送藥上門功能，極大地方便了就醫(yī)不便或疫情期間不愿就醫(yī)的患者，滿足了群眾的實際需要，實現(xiàn)了醫(yī)藥服務延伸至“最后一公里”。

2.2 有效利用醫(yī)療資源，降低就醫(yī)成本 患者診前咨詢，醫(yī)生利用碎片化時間解答，告知就診注意事項，避免患者掛錯科、未做好診查準備而多次往返醫(yī)院的問題。部分當時不能出結果的化驗、影像報告等，無需患者在醫(yī)院等待或再次就診，在線診療與HIS系統(tǒng)對接，醫(yī)生可直接查看就診記錄及檢驗檢查結果，有效利用醫(yī)療資源。患者互聯(lián)網(wǎng)咨詢后醫(yī)生給予明確指導，形成診療閉環(huán)模式，降低了患者就醫(yī)的時間、交通及經(jīng)濟成本。

2.3 規(guī)范管理，信息透明 我院是國際醫(yī)療衛(wèi)生機構認證聯(lián)合委員會（Joint Commission International，JCI）認證通過的醫(yī)院，簡稱JCI 醫(yī)院[7]，制定《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法及制度（試行）》時，明確規(guī)范工作職責、流程指引、管理制度、病歷書寫規(guī)范及質量控制，并結合我院管理制度，倡導JCI 理念，在在線診療中增加了《溫馨提示》和《互聯(lián)網(wǎng)診療風險告知及知情同意書》，向患者及家屬充分告知，提升診療效果。同時，所有診療環(huán)節(jié)后臺留痕，信息透明。運行過程中執(zhí)行PDCA 操作[8]，以問題為導向，對醫(yī)生反復培訓，對患者不滿意的問題逐項追蹤，以提升滿意度，使醫(yī)患溝通更順暢，累計評價星級4.93（5 星計），其中5 星2093 份，3 星5 份，1～2 星20 份?；颊呔€上就診的滿意度明顯高于線下。

2.4 提高臨床業(yè)務水平 通過針對患者需求，各科室不定期開展業(yè)務培訓、嚴格病歷書寫、上級醫(yī)生負責制，使醫(yī)生互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院臨床業(yè)務水平不斷提高。目前參與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的醫(yī)生為業(yè)務骨干，以點帶面，今后逐步所有具備資質的醫(yī)生全員參與。

2.5 患者信任度高，增加黏性 社會化互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務在我國已運行多年，但公立醫(yī)院的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療近年才剛剛興起[9]。公立醫(yī)院學科建設齊全、醫(yī)生資源充足、配套診治設備設施齊全，與社會性互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務相比，具有先天優(yōu)勢，患者信任度高，通過線上、線下的結合，進一步增加患者黏性。

3 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務的劣勢

3.1 醫(yī)保及物價限制 因醫(yī)保限制，深圳市互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療暫僅19 類慢性病可納入醫(yī)保。另外，根據(jù)《深圳市醫(yī)療保障局關于轉發(fā)＜廣東省醫(yī)療保障局關于公布部分醫(yī)療服務價格項目的通知＞的通知》，目前圖文咨詢?yōu)槊赓M項目，患者滿意度高，但醫(yī)生激勵性差，且網(wǎng)絡門診收費定價25 元，與線下按醫(yī)生職稱定價方式不同，同樣影響了參與者的積極性。

3.2 信息化建設不足，影響工作效率 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療快速啟動，受軟硬件技術制約，功能開發(fā)相對滯后，醫(yī)生應用過程中常有問題出現(xiàn)，需信息科工程師后臺處理，相對增加了醫(yī)生的工作量，影響工作效率，也在一定程度上影響使用。

3.3 人員不足 疫情前，醫(yī)院醫(yī)生長期處于人員不足、工作超負荷狀態(tài)。疫情后，常態(tài)化防控工作也需要大量醫(yī)生支持。絕大多數(shù)醫(yī)生只能利用自己的工余時間進行互聯(lián)網(wǎng)診療，尚無法安排固定互聯(lián)網(wǎng)出診。

3.4 配套激勵缺乏 大多數(shù)醫(yī)生愿意無償幫助患者，承接了大量的咨詢服務。但政策、物價所限，醫(yī)生憑借從醫(yī)的初心奉獻，短期可堅持，長期持續(xù)性差。

4 機遇

4.1 政策支持 十九屆五中全會審議通過“十四五”規(guī)劃和2035 年遠景目標建議，覆蓋醫(yī)療領域。在患者就醫(yī)行為、醫(yī)療服務需求變化以及國家政策的支持下[1-4]公立醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的發(fā)展迎來新的契機。政策的支持、全科醫(yī)生的增加[10]、分級診療的優(yōu)化[11]、多點執(zhí)業(yè)的推動[12]落實，有利于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療工作的逐步開展。

4.2 疾病譜改變 老齡化影響中國疾病譜的改變，目前心腦血管疾病為第1 順位死因[13]，且高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等慢性非傳染性疾病已成為威脅居民健康的第1 殺手[14]?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療是實現(xiàn)慢病管理的有效途徑之一。

4.3 個性化服務需求增加 一些西方國家上門醫(yī)療服務被認為是醫(yī)療服務的重要形式之一，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務醫(yī)保支付政策亦跟隨時代發(fā)展而變遷[15]。隨著我國經(jīng)濟社會的發(fā)展，“醫(yī)防融合”[16]“醫(yī)養(yǎng)結合”[17]等健康管理觀念的普及使個性化醫(yī)療服務需求明顯增加。深圳作為經(jīng)濟發(fā)達城市，對高效、個性化醫(yī)療服務的需求比例，遠高于其他地區(qū)。

5 挑戰(zhàn)

5.1 政策、法律有待完善 目前政策支持互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務的開展，多點執(zhí)業(yè)也逐步落實，但按照1999 年頒布的《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定，醫(yī)師的執(zhí)業(yè)地點是在“醫(yī)療、預防、保健機構”，與互聯(lián)網(wǎng)診療行為發(fā)生的地點不完全一致[18]。在基本法律層面明確互聯(lián)網(wǎng)服務的合法性，并完善相應的醫(yī)保、物價政策，有助于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務的發(fā)展。

5.2 患者期待、服務水平不匹配 患者及家屬就診習慣的改變需要過程，且對互聯(lián)網(wǎng)服務期待值高，希望等同甚至超過線下就診體驗。但線下醫(yī)療不可替代，目前還難以在短期內形成完整的線上、線下閉環(huán)管理。

5.3 醫(yī)生的理念轉變問題 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療大勢所趨，但任何新事物的產(chǎn)生均有利有弊，目前仍有許多核心醫(yī)生、高年資醫(yī)生，持觀望態(tài)度，理念轉變及診療行為方式改變需要時間和過程。

5.4 網(wǎng)絡信息安全問題 醫(yī)療行業(yè)內日益嚴峻的競爭，也是黑客發(fā)起網(wǎng)絡攻擊背后的動機。從互聯(lián)網(wǎng)角度來說，DDoS 攻擊是最大的網(wǎng)絡威脅[19]。如何保障云上的醫(yī)療客戶安全，決定了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展速度。

6 總結及展望

2020 年以來，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療領域共出臺56 條政策，連續(xù)性強、落地周期短，體現(xiàn)了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療蓬勃的生命力，也表明需要解決多方面問題?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療堅持新發(fā)展理念，快速發(fā)展是必然趨勢。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的建設，頂層設計至關重要。我院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的建設思路是開發(fā)健康服務新產(chǎn)品，突破醫(yī)院圍墻，建立強大的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺，接入線上診療、健康咨詢、慢病管理、在線健康檔案、遠程監(jiān)測、遠程會診、遠程教育、遠程手術、遠程檢查、遠程健康管理等多種應用，提供線上線下相輔相成的各種健康服務新產(chǎn)品，從而有效整合醫(yī)院醫(yī)療資源，實現(xiàn)立體協(xié)同，智慧應用，將傳統(tǒng)醫(yī)院與“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”技術融合，以用戶體檢為中心，實現(xiàn)患者全場景智能醫(yī)療保健服務，持續(xù)提高醫(yī)患及管理者各方運營體驗。在建設中，將積極運用互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)、云計算、大數(shù)據(jù)等新技術，加快實現(xiàn)醫(yī)療資源上下貫通、信息互通共享、業(yè)務高效協(xié)同，涵蓋醫(yī)、教、研、管各領域及流程節(jié)點，并與港澳地區(qū)、國際醫(yī)療信息安全接軌,服務國內國際。未來發(fā)展方向為云端存儲、端口兼容、輔助決策系統(tǒng)、全流程閉環(huán)管理、無紙化、全面互聯(lián)互通、精準醫(yī)學、全生命周期生態(tài)管理、人工智能+醫(yī)療等。同時，信息安全的保障，是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設與發(fā)展的基礎。信息科與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療科相互配合，共同發(fā)展，才能保障病歷數(shù)據(jù)、個人隱私信息，以信息平臺功能提升線上診療效果。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺發(fā)展是一個多階段持續(xù)完善與實現(xiàn)的過程，技術創(chuàng)新仍需以人為本，以患者為中心，才能持續(xù)發(fā)展。