病案原件全流程管理系統(tǒng)在病案管理中的應(yīng)用

李莉莉，陳有慶

（上海健康醫(yī)學(xué)院附屬嘉定區(qū)中心醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)科，上海 201800）

住院病案（inpatient medical record）是醫(yī)務(wù)人員對患者住院期間進(jìn)行的所有醫(yī)療活動的真實(shí)記錄。它作為醫(yī)療信息的主要載體，能客觀地反映了疾病的發(fā)生、發(fā)展、診療、轉(zhuǎn)歸等全過程，具有預(yù)防、醫(yī)療、科研、教學(xué)、保險(xiǎn)、法律、醫(yī)院管理等方面的重要價(jià)值[1，2]。在信息化和智能化飛速發(fā)展的大數(shù)據(jù)時代背景下，傳統(tǒng)的病案管理已不能順應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生改革的發(fā)展趨勢，提高醫(yī)院病案管理水平勢在必行[3-5]?！渡虾Ｊ腥壘C合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2018 版）》實(shí)施細(xì)則4.27.2.3.C.1 明確說明要采用病案示蹤系統(tǒng)等方式，控制每份病案的去向。病案原件全流程管理系統(tǒng)的實(shí)施做到了從病區(qū)交接、病案室接收、病案原件質(zhì)量控制、問題對點(diǎn)通知、亂序上架管理[無線個人數(shù)字助理（Personal Digital Assistant，PDA）]、多途徑（web/win/android/wechat）借閱管理、到病案復(fù)印的病案原件全流程流通管理，通過該系統(tǒng)可以示蹤反饋病案自入院以來的全部工作痕跡。自2021 年1 月起我院開始使用該系統(tǒng)，該系統(tǒng)不僅對病案原件進(jìn)行實(shí)時監(jiān)控并形成病案流轉(zhuǎn)過程中可追溯的責(zé)任制管理模式，還采集了各業(yè)務(wù)節(jié)點(diǎn)特征數(shù)據(jù)并生成完整事件日志數(shù)據(jù)庫，有助于優(yōu)化傳統(tǒng)病案管理流程，提高病案原件管理效率?，F(xiàn)將系統(tǒng)在病案簽收、病案上架、病案復(fù)印、病案借閱歸還登記這4 個環(huán)節(jié)的應(yīng)用效果進(jìn)行如下的分析。

1 病案原件全流程管理系統(tǒng)的框架結(jié)構(gòu)

系統(tǒng)整體采用云端服務(wù)與內(nèi)網(wǎng)服務(wù)完全物理隔離的方式進(jìn)行工作，病區(qū)和病案室在采用原臺式電腦終端的基礎(chǔ)上，新增了無線Wifi 安卓版PDA 設(shè)備終端。該系統(tǒng)是基于WinServer &MSSQL 平臺WEB 架構(gòu)，采用MSSQL 數(shù)據(jù)庫格式存儲數(shù)據(jù)，所有通訊基于加密Json 格式數(shù)據(jù)及Webservice 服務(wù)，遵循院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)安全要求[6]。

2 病案原件全流程管理系統(tǒng)的病案簽收

使用系統(tǒng)前，我院的病區(qū)采用傳統(tǒng)手工錄入電腦的登記方法完成出入院患者信息基礎(chǔ)庫，并形成手工臺賬，病案室則根據(jù)這些無法形成追溯的手工臺賬，通過紙質(zhì)交接單的形式進(jìn)行回收病案。病案室在進(jìn)行催討病案時，需雙方利用多個系統(tǒng)中打印出來的紙質(zhì)報(bào)表進(jìn)行多次核對才能完成準(zhǔn)確催討，由于病案的簽收過程是使用紙質(zhì)交接單的形式，所以住院病案的3 日歸檔率需要人工統(tǒng)計(jì)分析[7]。

使用系統(tǒng)后，該系統(tǒng)自動從HIS 系統(tǒng)中獲取出入院病人信息，形成住院患者信息基礎(chǔ)庫，病區(qū)醫(yī)護(hù)人員可用自己的工號登錄系統(tǒng)并將需簽出的病案號，及時勾選并點(diǎn)擊簽出按鈕即可。病案室人員基于病區(qū)簽出的病案數(shù)據(jù)通過自己專屬的移動PDA 設(shè)備[8，9]，在病區(qū)中對原件進(jìn)行掃碼登記并完成病案室的原件接收任務(wù)。該系統(tǒng)設(shè)置出院病歷72 h（簽出日期-出院日期）分階段預(yù)警，分為未超期（48 h 內(nèi)，黑色字體）、即將超期（48～72 h，黃色字體）和已超期（＞72 h，紅色字體）。該功能將通過短信的方式實(shí)時對點(diǎn)提醒責(zé)任醫(yī)生即將超期和已超期的出院病歷份數(shù)，該分階段預(yù)警功能在系統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)模塊中可實(shí)時生成準(zhǔn)確的動態(tài)住院病案3 日歸檔率，全院的住院病案3 日歸檔率報(bào)表會在次月15 日左右在內(nèi)網(wǎng)上公布，并納入績效考核[10]。

病案原件全流程管理系統(tǒng)將工作人員從繁瑣的手工登記等工作中解脫出來，形成病案數(shù)字交接，提高了全院的案3 日歸檔率以及提前了病案首頁錄入完成日。以我院2020 年1 月-2021 年9 月的49 233份出院病案為例，每月的住院病案3 日歸檔率逐步上升，見圖1。使用系統(tǒng)前，我院的平均住院病案3日歸檔率為8.36%，使用系統(tǒng)后，我院的平均住院病案3 日歸檔率為71.14%。使用系統(tǒng)前后住院病案3 日歸檔率的變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=1900.000，P=0.000），見表1；使用系統(tǒng)前，2020 年1 月-9 月的病案首頁錄入完成日中位數(shù)是13，四分位間距是2.5，而使用該系統(tǒng)后，2021 年1 月-9 月病案首頁錄入完成日的中位數(shù)是9，四分位間距是1，見表2。

圖1 全院2020 年1 月-2021 年9 月住院病案3 日歸檔率變化情況

表1 全院2020 年1 月-9 月和2021 年1 月-9 月住院病案3 日歸檔率變化情況[n（%）]

圖2 全院2020 年1-9 月和2021 年1-9 月病案首頁錄入完成日的情況

3 病案原件全流程管理系統(tǒng)的病案上架

使用系統(tǒng)前病區(qū)回收病案裝訂好后，工作人員需將每份病案進(jìn)行套袋，并在檔案袋上手工書寫住院號和患者姓名，采用住院號順序排號法進(jìn)行上架。當(dāng)遇到大量病案批量歸還重新上架時，工作人員需把這些病案按照住院號進(jìn)行排序，然后將每份病案歸還到原來的位置。該過程不僅耗時耗人力，還容易出現(xiàn)病案上架錯誤的現(xiàn)象[11，12]。使用系統(tǒng)后我院采用亂序上架管理，負(fù)責(zé)上架的工作人員通過自己專屬的移動PDA 設(shè)備采用毫秒級時序掃碼入箱的方法來標(biāo)識病案在特定歸檔箱（每個病案歸檔箱可平均收納30 份左右的病案）內(nèi)特定序位，之后按照箱號進(jìn)行排序上架。當(dāng)遇到大量病案批量歸還時，工作人員無需將其歸還到原位，只需在重新上架模塊中進(jìn)行新一輪的亂序上架，具體流程見圖3 和圖4。與傳統(tǒng)順序號上架方法相比，亂序上架省時省力，還可有效的杜絕上架錯誤的發(fā)生。

圖3 病區(qū)回收病案上架過程

圖4 批量歸還病案上架過程

4 病案原件全流程管理系統(tǒng)的病案復(fù)印

使用系統(tǒng)前我院的病案復(fù)印服務(wù)需申請人到病案室完成申請、付費(fèi)、等待取件等現(xiàn)場流程，其中等待取件這個流程最容易出現(xiàn)醫(yī)患糾紛，原因如下：①復(fù)印需求量大，高峰段排隊(duì)時間長，在此期間若有需要復(fù)印住院期間全部的一般檢查單和特殊檢查單（有些甚至達(dá)到百張），后面等待的人容易出現(xiàn)焦躁情緒從而引起醫(yī)患糾紛；②需要復(fù)印已借出的病案時，工作人員需花費(fèi)大量時間去追溯定位該份病案并催促借閱人迅速歸還病案[13]。

使用系統(tǒng)后我院增加了微信病案復(fù)印預(yù)約服務(wù)，該系統(tǒng)與公安部人臉識別數(shù)據(jù)庫、快遞公司數(shù)據(jù)以及醫(yī)院的醫(yī)務(wù)審核部門、病案室、財(cái)務(wù)科相連，實(shí)現(xiàn)“無需排隊(duì)等待、隨時隨地申請，套餐自由選擇，收費(fèi)透明清晰，進(jìn)度實(shí)時可查，快遞到家”的病案復(fù)印服務(wù)[14-17]；隨著新冠肺炎等傳染疾病的發(fā)現(xiàn)，該服務(wù)可降低患者來院交叉感染概率。與此同時，線下的病案復(fù)印服務(wù)新增了打印病案、快速追溯定位病案功能，這不僅減少了工作人員的工作量，也減少了患者的等候時間。以我院2021 年8 月2514 份住院病案中用隨機(jī)數(shù)的方法隨機(jī)抽取20 份病案為例，每份病案規(guī)定好復(fù)印和打印的內(nèi)容以確保相同為例。在病案室6 個工作人員中隨機(jī)抽取3 人進(jìn)行復(fù)印打印，1 人進(jìn)行計(jì)時記錄。每份病案的復(fù)印時間是3 個人該份病案復(fù)印用時的平均值，每份病案的打印時間是3 個人該份病案打印用時的平均值。每份病案的復(fù)印平均用時是260.49 秒，打印平均用時是122.62 秒，每份病案的復(fù)印平均用時是打印用時的2.13 倍。使用系統(tǒng)中的病案打印模塊后每份病案打印用時短于復(fù)印用時，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-4.228，P=0.000）。

5 病案原件全流程管理系統(tǒng)的病案借閱歸還登記

使用系統(tǒng)前該過程必須在病案室內(nèi)由專人完成，借閱人需到病案室才能知曉原件的借閱狀態(tài)，并且需要紙質(zhì)登記產(chǎn)生紙質(zhì)借條。當(dāng)遇到需借閱大量技術(shù)質(zhì)控病案的情況時，該過程將產(chǎn)生大量的紙質(zhì)借條，在借出和歸還的時候需多次進(jìn)行人工核對，這樣的情況下紙質(zhì)借條不僅容易遺失，還會因核對時留下的各種顏色的標(biāo)記變得模糊不清，時間久了容易丟失病案原件。

使用系統(tǒng)后申請者通過多種途徑（web/win/android/wechat）進(jìn)行病案借閱申請，申請頁面會提醒申請者所申請的病案是正常在庫還是外借狀態(tài)。醫(yī)務(wù)科可對借閱申請單進(jìn)行審核，病案室通過移動設(shè)備定位[8]審核批準(zhǔn)的正常在庫的病案，將其取出執(zhí)行借閱。對未及時歸還的病案，系統(tǒng)可通過移動網(wǎng)絡(luò)端自動與借閱人進(jìn)行信息溝通實(shí)現(xiàn)催還。病案歸還后，工作人員將歸還的病案重新掃描，進(jìn)行批量裝箱上架。該過程系統(tǒng)會實(shí)時形成動態(tài)借閱歸還清單，見圖5。

圖5 系統(tǒng)中生成的借閱歸還清單

借閱歸還模塊其有實(shí)時生成借閱明細(xì)清單和對點(diǎn)催還的功能，工作人員不僅可以從大量繁瑣的手工借閱登記中解脫出來，還可以實(shí)時追蹤該份病案及其借閱者。采用批量歸還方式大幅度節(jié)省了原件人工管理的時間，為科研、評審的大量病案調(diào)用提供了極其便捷、高效的應(yīng)用工具，實(shí)現(xiàn)病案的零丟失。

6 總結(jié)

病案原件全流程管理系統(tǒng)優(yōu)化了傳統(tǒng)病案管理流程，提高病案原件管理效率。將工作人員從繁瑣的手工索引、登記等工作中解脫出來，建立病案電子示蹤日志，減少病案原件在流轉(zhuǎn)過程中所產(chǎn)生的差錯、遺漏等問題。病案室內(nèi)部流程環(huán)節(jié)精細(xì)管理加速了住院病案上架效率，升級了病案復(fù)印服務(wù)，改變了病案借閱方式，提高病案原件管理的服務(wù)及工作效率；規(guī)范病案交接制度，建立管理者責(zé)任制，建立醫(yī)生、護(hù)士站、病案室的病案原件收集交接責(zé)任制，該系統(tǒng)通過實(shí)時出院信息輔助方式提示指導(dǎo)病區(qū)和病案室完成合理周期內(nèi)的病案原件簽收，生成簽收日志及動態(tài)回收率；全程獲取流轉(zhuǎn)狀態(tài)，挖掘績效管理數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)全程病案數(shù)據(jù)及原件的交接流轉(zhuǎn)管理，該系統(tǒng)采集了各業(yè)務(wù)節(jié)點(diǎn)特征數(shù)據(jù)，從而生成完整事件日志數(shù)據(jù)庫。該數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)量龐大且內(nèi)容豐富，對這些數(shù)據(jù)進(jìn)行深度加工并統(tǒng)計(jì)分析，為醫(yī)療質(zhì)量管理和評價(jià)提供了科學(xué)的績效管理數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

綜上所述，通過使用病案原件全流程管理系統(tǒng)，我院的病案管理水平取得了明顯的提高，其中住院病案的3 日歸檔率明顯提高，給病案編碼人員更多的時間進(jìn)行病案首頁質(zhì)量控制，在我國未來主流的醫(yī)保支付方式DRG 工作中，標(biāo)準(zhǔn)化程度非常高的病案首頁數(shù)據(jù)是DRG 付費(fèi)的最直接和最基礎(chǔ)的數(shù)據(jù)源，病案首頁的編碼準(zhǔn)確率更是提高DRG 入組率的關(guān)鍵因素，因此我院病案室的后續(xù)工作重點(diǎn)就是提高病案首頁質(zhì)量，病案原件全流程管理系統(tǒng)中的病案原件質(zhì)量控制功能模塊就是專門為病案首頁質(zhì)控設(shè)計(jì)的。因此，該系統(tǒng)為病案管理水平的可持續(xù)化提升提供了強(qiáng)有力的基礎(chǔ)保障。