基于天津市某三甲醫(yī)院的病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量與DRGs評測分析

竇一峰，崔金廣，楊 潔，蒙文濤，吳秀春

（天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)信息中心，天津 301899）

國辦發(fā)〔2017〕55 號《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》中指出，從2017 年起，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算管理，全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。各地要選擇一定數(shù)量的病種實(shí)施按病種付費(fèi)，國家選擇部分地區(qū)開展按疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups，DRGs）付費(fèi)試點(diǎn)，鼓勵(lì)各地完善按人頭、按床日等多種付費(fèi)方式。疾病診斷相關(guān)分組是指依據(jù)疾病診斷、患者年齡、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、疾病嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將病例分入若干組進(jìn)行管理的體系[1-4]。住院病案首頁數(shù)據(jù)是疾病診斷相關(guān)分組的基礎(chǔ)，病案首頁質(zhì)量的好壞直接影響DRGs 結(jié)果以及能否入組，從而也影響到醫(yī)院基于DRGs 的績效評價(jià)結(jié)果的客觀性和準(zhǔn)確性[5-7]。病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量及DRGs 分組評測，旨在幫助病案科明確本年度病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量實(shí)際情況，通過病案首頁常見填寫不規(guī)范以及編碼問題將DRGs 與病案管理融合，為病案科合理開展病案首頁質(zhì)量監(jiān)控以及DRGs 重點(diǎn)指標(biāo)下的問題病案追蹤提供數(shù)據(jù)參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源 數(shù)據(jù)來源于天津市某三級甲等醫(yī)院2020 年1 月-12 月病案數(shù)據(jù)21 482 條，在導(dǎo)入系統(tǒng)時(shí)經(jīng)過校驗(yàn)，剔除212 條上傳失敗病案，進(jìn)入系統(tǒng)的共21 270 條病案數(shù)據(jù)。因DRGs 適用于急癥短期住院服務(wù)的績效評價(jià)，本文分析數(shù)據(jù)均為住院時(shí)間低于60 d 的病例。

1.2 方法 從數(shù)據(jù)質(zhì)量評分、完整性分析和準(zhǔn)確性3個(gè)維度對醫(yī)院住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評估。質(zhì)控過程依照《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)2016》《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范》和《主要診斷填報(bào)指南（2016 試用）》相關(guān)說明規(guī)定設(shè)計(jì)，形成院級、科室的質(zhì)控分析結(jié)果。

1.3 評價(jià)維度和評價(jià)指標(biāo) 從能力、效率和醫(yī)療安全3 個(gè)維度進(jìn)行科室服務(wù)績效的評估?；贒RGs 評估各科室的能力可以計(jì)算DRGs 數(shù)量、總權(quán)重?cái)?shù)、病例組合指數(shù)（CMI）值，分別代表該科室收治病例所覆蓋病例類型的范圍、住院服務(wù)總產(chǎn)出和收治病例的技術(shù)難度?；贒RGs 評估各科室的住院服務(wù)效率，使用費(fèi)用消耗指數(shù)和時(shí)間消耗指數(shù)，分別表示同類疾病花費(fèi)高低和住院時(shí)間的長短，利用費(fèi)用消耗指數(shù)和時(shí)間消耗指數(shù)評價(jià)醫(yī)院的績效，如果計(jì)算值在1 左右，表示接近平均水平；小于1，表示醫(yī)療費(fèi)用較低或住院時(shí)間較短；大于1，表示醫(yī)療費(fèi)用較高或住院時(shí)間較長。醫(yī)療安全指標(biāo)使用低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率，反映在總體病例范圍內(nèi)死亡概率較低的DRGs組發(fā)生的死亡率。

2 結(jié)果

2.1 數(shù)據(jù)整體感知本次分析 數(shù)據(jù)共計(jì)21 482 份，入組21 270 份，未入組207 份，超60 d 病案5 份，入組率為99.04%，DRGs 組數(shù)405 組，醫(yī)療總收入為23 911.364 萬元，代表疾病治療難度的CMI 值為1.01，低風(fēng)險(xiǎn)死亡病例為2，覆蓋臨床科室共計(jì)22個(gè)，其中出院病案數(shù)最多的科室為普通外科專業(yè)，出院病案數(shù)最少的科室為疼痛科，見表1、表2。

表1 2020 年數(shù)據(jù)總體指標(biāo)數(shù)據(jù)

表2 DRGs 相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)

2.2 病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量 病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量概括部分包含了病案首頁數(shù)據(jù)上傳情況、質(zhì)量得分及扣分項(xiàng)情況、不合格病案情況、病案首頁填寫不規(guī)范與編碼問題病案情況4 大類，均以總體情況和月度趨勢對比進(jìn)行分析。該院2020 年成功上傳出院病案數(shù)為21 482 例，病案首頁平均數(shù)據(jù)質(zhì)量得分97.5 分，主要扣分項(xiàng)為：患者姓名未填寫（D）、入院科別+入院科室（病房）至少一項(xiàng)未填（C）。不合格病案數(shù)69例，占全部病案的0.32%。該院病案編碼錯(cuò)誤排名前10 的項(xiàng)目見表3。

表3 該院病案編碼問題錯(cuò)誤Top10

3 DRGs 效能評價(jià)分析

3.1 DRGs 入組分析 DRGs 分組的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)是病案首頁，其中決定是否入組以及入組正確性的是病案首頁中的疾病診斷與代碼和手術(shù)操作及代碼。該院2020 年入組分析率為99.04%，入組分析率最高的科室為眼科，入組分析率最低的科室為疼痛科。該院2020 年費(fèi)用異常病案有5648 例，其中包含費(fèi)用極高病案數(shù)38 例，主要分布科室為重癥監(jiān)護(hù)室（科）、內(nèi)科、泌尿外科專業(yè)；費(fèi)用極低病案數(shù)5610例，主要分布科室為普通外科專業(yè)、神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)、泌尿外科專業(yè)。

為有效追蹤病案首頁編碼問題對DRGs 分組的影響，以重點(diǎn)優(yōu)先原則，鎖定未入組病案、費(fèi)用極高病案（實(shí)際費(fèi)用高于標(biāo)桿費(fèi)用3 倍）、費(fèi)用極低病案（實(shí)際費(fèi)用低于標(biāo)桿費(fèi)用0.3 倍）、低風(fēng)險(xiǎn)組死亡病案四大提示異常指標(biāo)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)病案追蹤分析。

該院2020 年未入組病案數(shù)為207 例。未入組病案一定程度可反映病案首頁疾病代碼的規(guī)范性與編碼合理性，若未入組病案整體呈上升趨勢，表明該院編碼審核力度不足或編碼員編碼技能水平偏低，病案科應(yīng)加強(qiáng)對病案首頁的內(nèi)涵質(zhì)量管理。

該院2020 年死亡病案數(shù)為72 例，全年低風(fēng)險(xiǎn)死亡病案數(shù)為0 例。低風(fēng)險(xiǎn)死亡病案在基于DRGs的醫(yī)療服務(wù)績效評價(jià)中作為醫(yī)院服務(wù)安全能力的重要指標(biāo)，若低風(fēng)險(xiǎn)組死亡病案呈上升趨勢，表明該院醫(yī)療服務(wù)安全質(zhì)量管理力度不足，或院內(nèi)病案科缺乏對疾病代碼編碼審核管理，導(dǎo)致因疾病主要診斷代碼的選擇編碼問題，從而體現(xiàn)為低風(fēng)險(xiǎn)組死亡病案統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)異常偏高。

該院2020 年費(fèi)用極高病案數(shù)為38 例，費(fèi)用極高病案在基于DRGs 的醫(yī)療服務(wù)績效評價(jià)中作為醫(yī)療費(fèi)用異常監(jiān)測的重要指標(biāo)，若費(fèi)用極高病案呈上升趨勢，表明該院醫(yī)療資源消耗增長較快，或院內(nèi)病案科缺乏對疾病代碼編碼審核管理，導(dǎo)致因主要手術(shù)選擇/手術(shù)操作漏編等編碼問題，導(dǎo)致費(fèi)用極高病案統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)異常偏高，從而導(dǎo)致該院在DRGs 醫(yī)保支付基金贏獲中競爭力失準(zhǔn)。

該院2020 年費(fèi)用極低病案數(shù)為5610 例，費(fèi)用極低病案在基于DRGs 的醫(yī)療服務(wù)績效評價(jià)中作為醫(yī)療費(fèi)用異常監(jiān)測的重要指標(biāo)，若費(fèi)用極低病案呈上升趨勢，表明該院醫(yī)療資源浪費(fèi)現(xiàn)象明顯，或院內(nèi)病案科編碼時(shí)未充分真實(shí)反映醫(yī)療實(shí)際過程，導(dǎo)致費(fèi)用極低病案統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)異常偏高，該院應(yīng)引進(jìn)先進(jìn)臨床路徑管理手段進(jìn)行醫(yī)療資源規(guī)范性管控。

3.2 醫(yī)療總產(chǎn)出分析 傳統(tǒng)的評價(jià)指標(biāo)中，以病案數(shù)來評價(jià)科室產(chǎn)出情況，但由于不同科室收治患者不同，病案數(shù)并不能完全代表科室的醫(yī)療產(chǎn)出情況，引入權(quán)重的概念之后，醫(yī)療科室的總權(quán)重可以更為客觀的反映不同科室的醫(yī)療產(chǎn)出情況，故此次對病例數(shù)和總權(quán)重均做了分析，從更多的維度來評價(jià)各科室的醫(yī)療產(chǎn)出情況。該院各個(gè)科室的總病例和總權(quán)重情況見圖1。從圖中可見，病案數(shù)最多的3 個(gè)科室為普通外科、心腦血管內(nèi)科和神經(jīng)內(nèi)科。但總權(quán)重最高的3 個(gè)科室為心血管內(nèi)科、普通外科和婦科。神經(jīng)內(nèi)科收治病例數(shù)位居全院第3，但是科室總權(quán)重并沒有位居前3，根據(jù)數(shù)據(jù)呈現(xiàn)，原因可能是神經(jīng)內(nèi)科收治內(nèi)科病患居多，所以科室總權(quán)重不高。而婦科科室，收治病例數(shù)在全院排名第6，總權(quán)重位居全部科室第3，略高于腫瘤科，表明婦科和腫瘤科室疾病的復(fù)雜程度與普通外科、心血管內(nèi)科在全院居于相對較高的水平。

圖1 各科室總病案數(shù)和總權(quán)重情況

3.3 病例組合指數(shù)（CMI）分析 該院各科室CMI 值情況見圖2，圖中氣泡大小顯示病例數(shù)多少，氣泡越大病例數(shù)越多，第一象限的科室DRGs 組數(shù)多，表示診療范圍廣泛，CMI 值高，表示科室診療技術(shù)水平高，第二象限的科室技術(shù)水平高，診療范圍小，第三象限診療技術(shù)水平低，診療范圍小，第四象限科室診療技術(shù)水平低，診療范圍廣泛。從圖2 中可見，重癥醫(yī)學(xué)科的CMI 相對較高，接近5。其他科室的CMI值均在3 以下，右側(cè)普通外科、內(nèi)科和全科醫(yī)療等科室的收治病種范圍廣泛。

圖2 各科室CMI 值情況

3.4 時(shí)間消耗指數(shù)和費(fèi)用消耗指數(shù)分析 消耗指數(shù)是科室診療同類疾病的相對損耗多少的評價(jià)指標(biāo)，指標(biāo)與1 相比，大于1 表示效率低，小于1 表示效率高。全部科室的時(shí)間效率與費(fèi)用效率分布圖見圖3，圖中氣泡大小顯示病例數(shù)多少，氣泡越大病例數(shù)越多，第一象限的科室兩個(gè)消耗指數(shù)都大，說明科室效率低；第二象限的科室費(fèi)用消耗指數(shù)高，時(shí)間消耗指數(shù)低，需要加強(qiáng)費(fèi)用管控；第三象限效率高，第四象限科室時(shí)間效率低，需要降低患者床日。該院的大部分科室位于中間位置，在1 左右，表明該醫(yī)院大部分科室的效率管理一直處于較好水平。按照象限依次所示：胸外科的費(fèi)用消耗指數(shù)和時(shí)間消耗指數(shù)均相對較高，可能與科室收治患者的難度較高有關(guān)，另外建議胸外科提高服務(wù)效率。建議中醫(yī)科加快患者床日周轉(zhuǎn)，縮短平均住院日；傳染科的醫(yī)療服務(wù)效率最高。

圖3 全部科室的時(shí)間效率與費(fèi)用效率分布圖

3.5 平均住院日和例均費(fèi)用分析 平均住院日和例均費(fèi)用能夠更直觀的反映各科室的住院周轉(zhuǎn)時(shí)間和平均每患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，也是醫(yī)院長期以來使用的考核指標(biāo)。本次在對各科室醫(yī)療服務(wù)效率應(yīng)用時(shí)間消耗指數(shù)和費(fèi)用消耗指數(shù)進(jìn)行分析的同時(shí)，也對各科室的平均住院日和次均醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行了分析，見圖4?？梢?，重癥醫(yī)學(xué)科的例均費(fèi)用相對較高，其余科室例均費(fèi)用在25 000 元以內(nèi)，神經(jīng)外科的平均住院日最高且例均費(fèi)用位居科室第2 高，院內(nèi)可結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注。疼痛科平均住院日最短，例均費(fèi)用居于平均水平。中醫(yī)科平均住院日相對較長，例均費(fèi)用相對不高，建議根據(jù)患者實(shí)際情況縮短住院日，提高服務(wù)效率。

圖4 全部科室的平均住院日與例均費(fèi)用分布

4 討論

4.1 提升病案首頁質(zhì)量得分 病案首頁填寫不規(guī)范問題一定程度反映了該院開展病案首頁質(zhì)控管理的程度，若病案首頁填寫不規(guī)范問題占比趨勢逐步下降，表明該院病案首頁填寫的規(guī)范性逐漸提升，病案科的病案首頁質(zhì)控管理已有成效。若病案首頁填寫不規(guī)范問題占比趨勢逐步上升，表明該院病案首頁填寫不規(guī)范問題日益增多，病案科應(yīng)加大對病案首頁質(zhì)控管理的力度。本研究顯示，醫(yī)院整體數(shù)據(jù)質(zhì)量集中表現(xiàn)為良，病案首頁項(xiàng)目填報(bào)完整率為83%。病案首頁數(shù)據(jù)基本信息填報(bào)錯(cuò)誤的病例中主要為新生兒體重、身份證填寫不準(zhǔn)確，診療信息填寫主要為疾病診斷、手術(shù)操作填報(bào)重復(fù)及主診斷、主手術(shù)選擇不準(zhǔn)確、麻醉方式不準(zhǔn)確、藥物過敏史不準(zhǔn)確、血型不準(zhǔn)確?；诖耍瑢τ谔嵘“甘醉撡|(zhì)量得分提出如下建議。

4.1.1 建立學(xué)習(xí)標(biāo)桿，管理重點(diǎn)扣分項(xiàng) 從2020 年情況看出，該院基本已達(dá)到病案首頁的常規(guī)質(zhì)控要求，數(shù)據(jù)質(zhì)量得分最高的前3 個(gè)科室可作為院內(nèi)學(xué)習(xí)標(biāo)桿科室，數(shù)據(jù)質(zhì)量得分最低的前3 個(gè)科室應(yīng)作為該院病案科下一階段重點(diǎn)臨床質(zhì)控科室，可通過病案首頁智能編碼質(zhì)控管理平臺導(dǎo)出具體病案，定位A/B等級的錯(cuò)誤或數(shù)據(jù)量大的C/D 類錯(cuò)誤，同時(shí)定位到具體科室/醫(yī)生進(jìn)行針對性的規(guī)范填寫教育，有針對性的進(jìn)行臨床質(zhì)控管理[8]。

4.1.2 進(jìn)行更精細(xì)化的深度質(zhì)控管理 質(zhì)量得分評判標(biāo)準(zhǔn)來源于《病案首頁填寫規(guī)范暫行標(biāo)準(zhǔn)（2016版）》，該標(biāo)準(zhǔn)只對病案首頁的76 個(gè)必填項(xiàng)進(jìn)行了具體規(guī)范，未提及診斷和手術(shù)編碼的規(guī)范，因此不能完全反應(yīng)病案首頁的全部質(zhì)量問題，有更精細(xì)化管理需求的病案科可根據(jù)院內(nèi)具體情況對重點(diǎn)非扣分項(xiàng)目進(jìn)行深度質(zhì)控管理，同時(shí)結(jié)合編碼合理性判讀規(guī)則以及DRGs 重點(diǎn)監(jiān)控指標(biāo)對病案首頁質(zhì)量進(jìn)行深度分析和針對性的修正。加強(qiáng)科內(nèi)編碼審核力度，建立科內(nèi)責(zé)任制度，定期導(dǎo)出編碼問題病案，定位到管理對應(yīng)章節(jié)的編碼員，在下一階段進(jìn)行針對性的重點(diǎn)專業(yè)技能培養(yǎng)。同時(shí)利用智能化的編碼質(zhì)控工具，做到每日一審，每周一質(zhì)控，每月一培訓(xùn)，每季一復(fù)查，從而實(shí)現(xiàn)從病案臨床質(zhì)控到編碼到審核，最終達(dá)到病案科學(xué)管理的綜合提升[9，10]。

4.1.3 大力提升編碼員工作效率 首先要針對編碼員常見問題，結(jié)合DRGs 分組原理，加大疾病分類專業(yè)技能培訓(xùn)力度與頻次；其次合理分配編碼員工作內(nèi)容，病案科主任可根據(jù)分析情況重新分配編碼員所管理的病案首頁的數(shù)據(jù)量和領(lǐng)域，出院病案數(shù)多、編碼問題復(fù)雜的科室建議交由經(jīng)驗(yàn)豐富的編碼員管理；編碼問題簡單或涉及數(shù)量少的科室可交由年輕的編碼員進(jìn)行管理，通過實(shí)際操作提升編碼水平。同時(shí)建立科內(nèi)獎(jiǎng)懲制度，病案科應(yīng)結(jié)合各編碼員處理病案數(shù)量以及出現(xiàn)問題病案數(shù)占比情況，合理調(diào)整病案科內(nèi)編碼員工作量分配，對于處理病案數(shù)多，處理病案中問題病案占比少的編碼員根據(jù)處理病案中編碼問題病案占比調(diào)整獎(jiǎng)懲制度，調(diào)動(dòng)編碼員工作積極性。

4.2 提高科室DRGs 評價(jià)指標(biāo)質(zhì)量 DRGs 是一個(gè)很好的管理評估工具，通過對病案中各項(xiàng)指標(biāo)的分析，可以對醫(yī)院的能力維度、質(zhì)量維度、運(yùn)營維度進(jìn)行精細(xì)化管理，如何提升DRGs 各項(xiàng)指標(biāo)的質(zhì)量對于命中DRGs 支付靶點(diǎn)并滿足三級醫(yī)院績效考核工作至關(guān)重要[11，12]。

4.2.1 提升DRGs 入組率 首先要減少因病案首頁編碼問題導(dǎo)致的歧義病案，未入組病案中歧義病案常因主要診斷與主要手術(shù)不匹配、主要手術(shù)選擇錯(cuò)誤等編碼問題導(dǎo)致DRGs 分組矛盾，產(chǎn)生歧義病案。建議選擇對本次住院影響最大，與主要手術(shù)及操作相統(tǒng)一的疾病和手術(shù)為主要診斷和主要手術(shù)操作。該類錯(cuò)誤占比較大的病案科需重點(diǎn)關(guān)注主要診斷與主要手術(shù)操作類編碼錯(cuò)誤提示，加強(qiáng)審核力度。此外，病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量質(zhì)控審核過程中應(yīng)結(jié)合DRGs 分組思路，將易導(dǎo)致DRGs 無法正常入組的編碼規(guī)則納入重點(diǎn)培訓(xùn)內(nèi)容[13，14]。其次應(yīng)減少因病案首頁編碼問題導(dǎo)致的其他未入組病案，未入組病案除主要診斷選擇問題外，主要診斷或主要手術(shù)編碼填寫不規(guī)范，導(dǎo)致分組器無法識別，也是導(dǎo)致未入組病案發(fā)生的另一主要病案編碼問題原因，因此要重點(diǎn)規(guī)范院內(nèi)編碼字典，同時(shí)指導(dǎo)編碼員選擇正確的主要診斷或手術(shù)代碼，從而有效提升DRGs 入組分析率與入組準(zhǔn)確性。同時(shí)應(yīng)盡量避免費(fèi)用極高或者極低的病案出現(xiàn)，完整填寫診斷與手術(shù)名稱，按照編碼規(guī)范，對應(yīng)選擇更詳細(xì)的編碼，如實(shí)反映醫(yī)療過程，盡量全查病案首頁智能編碼質(zhì)控管理平臺提示的手術(shù)另編碼錯(cuò)誤，減少手術(shù)漏編導(dǎo)致的假象費(fèi)用極高或極低，盡量全查平臺提示的診斷應(yīng)合并或應(yīng)增加錯(cuò)誤，提升入組權(quán)重，減少醫(yī)保核查的風(fēng)險(xiǎn)[15-17]。

4.2.2 提升病歷組合指數(shù)質(zhì)量 提升病歷組合指數(shù)質(zhì)量，可以有效公正地進(jìn)行科室評價(jià)，將一家醫(yī)院所有學(xué)科的CMI 值和該區(qū)域標(biāo)桿醫(yī)院的CMI 值進(jìn)行比較，就可以發(fā)現(xiàn)各個(gè)科室與其他醫(yī)院學(xué)科的差距，找出不足之處，從而制定科學(xué)的學(xué)科規(guī)劃[18-20]。由本研究可知，該院應(yīng)重點(diǎn)打造優(yōu)勢科室，提高科室診療技術(shù)水平，優(yōu)勢科室可以給醫(yī)院帶來較好的聲譽(yù)，形成醫(yī)院獨(dú)有的特色優(yōu)勢，可進(jìn)一步吸引患者。