肺癌根治術(shù)患者術(shù)中應(yīng)用右美托咪定的作用及其氧化應(yīng)激機制

司 翠 梅 雷

肺癌是臨床治療中常見的原發(fā)性惡性腫瘤疾病，其患病率在全球范圍內(nèi)呈上升趨勢，死亡率高。胸腔鏡下肺癌根治術(shù)因其具有微創(chuàng)的特點，被廣泛用于肺癌疾病的治療中，但在手術(shù)治療過程中，需要進行單肺通氣，易誘導(dǎo)肺內(nèi)分流，造成低氧血癥，因此使用具有肺保護作用的藥物尤為重要[1]。近年來，有報道指出，在胸科手術(shù)單肺通氣中采用肺保護通氣策略能夠減輕機體氧化應(yīng)激反應(yīng)，且安全性較高，但相關(guān)研究結(jié)果不完全一致[2]。資料表明[3]，肺復(fù)張后組織發(fā)生反應(yīng)性肺血管擴張，導(dǎo)致大量氧分子進入肺組織產(chǎn)生氧化應(yīng)激反應(yīng)，可誘導(dǎo)多種細胞因子進而釋放或誘發(fā)全身炎性反應(yīng)。右美托咪定屬于一種受體激動類藥物，具有較高的選擇性，其在多種肺部損傷模型中均具有較好的肺保護性作用，同時能夠增加缺氧性肺血管收縮效應(yīng)，減輕機體組織的炎癥反應(yīng)，有助于促進患者術(shù)后快速康復(fù)[4]。但目前臨床關(guān)于右美托咪定聯(lián)合肺保護性通氣聯(lián)合運用于胸腔鏡肺癌根治術(shù)中的相關(guān)報道甚少，鑒于此，本次研究觀察右美托咪定聯(lián)合肺保護性通氣對胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者炎癥反應(yīng)及預(yù)后的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年5月至2020年5月在我院接受胸腔鏡肺癌根治術(shù)治療的患者400例，采用隨機數(shù)表法分2組，每組200例。對照組男性102例，女性98例；年齡41～71歲，平均(55.78±4.98)歲；體質(zhì)量55～75 kg，平均(64.12±3.38)kg；觀察組男性105例，女性95例；年齡41～70歲，平均(55.41±4.88)歲；體質(zhì)量55～75 kg，平均(63.98±3.36)kg。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前評估適合做胸腔鏡手術(shù)；②患者知情研究目的后簽署知情同意書；排除標(biāo)準(zhǔn)：①有麻醉藥物濫用史；②合并嚴(yán)重心腦血管疾病史；③合并內(nèi)分泌疾病或肝腎功能異常者；④術(shù)中需由胸腔鏡手術(shù)改為開胸手術(shù)者；⑤術(shù)前服用免疫抑制劑或凝血功能異常；⑥術(shù)前合并肺部感染或肺結(jié)核疾病等；⑦術(shù)前2周內(nèi)有急性上呼吸道感染或心動過緩者。本次研究符合《赫爾辛基宣言》。

1.2 方法

2組患者均采用相同(單肺、雙肺)通氣策略治療，VT6 ml/kg，F(xiàn)io270%，PEEP 5 cm H2O,RR 14～16次/分，I∶E1∶2，維持PETCO2在35～45 mmHg之間。2組麻醉方法相同，觀察組于麻醉誘導(dǎo)前10 min內(nèi)經(jīng)靜脈泵注負荷劑量的右美托咪定0.5 μg/kg，之后以0.6 μg·kg-1·h-1持續(xù)靜脈泵注至手術(shù)結(jié)束，對照組則給予等容量生理鹽水持續(xù)靜脈泵注治療。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)比較2組患者術(shù)中情況。

(2)記錄麻醉誘導(dǎo)前(T0)、單肺通氣前即刻(T1)、單肺通氣1 h(T2)、單肺通氣2 h(T3)、術(shù)后2 h(T4)、術(shù)后24 h(T5)時TNF-α、IL-6、MPO、超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)水平變化。檢測方法：采集患者頸內(nèi)靜脈血4 ml低溫靜置5 min后，以3000 r/min的速度離心處理5 min后分離血清，采用ELISA法測定血清中TNF-α、IL-6、MPO、SOD、MDA含量，檢測步驟嚴(yán)格按照試劑盒說明書進行。

(3)比較血氣指標(biāo)變化。采集T0、T1、T2、T3、T4、T5時橈動脈血1 ml，采用GEM Premier3000型全自動血氣分析儀(生產(chǎn)廠家：美國實驗儀器公司)進行血氣分析，包括動脈血氧分壓(PaO2)、動脈二氧化碳分壓(PaCO2)、氧合指數(shù)(OI)，步驟嚴(yán)格按照儀器說明書進行。

(4)統(tǒng)計患者丙泊酚、芬太尼、瑞芬太尼用量及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)中情況比較

2組患者手術(shù)時間、單肺通氣時間、輸膠體量、出血量、尿量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者術(shù)中情況比較

2.2 2組患者圍術(shù)期TNF-α、IL-6、MPO比較

與T0時比較，T1～T5時，2組患者的TNF-α、IL-6、MPO表達水平均升高，但觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者圍術(shù)期TNF-α、IL-6、MPO比較

2.3 2組氧化應(yīng)激反應(yīng)比較

與T0時比較，T1～T5時，2組患者的SOD表達水平均降低，但觀察組高于對照組；而MDA表達水平升高，但觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組氧化應(yīng)激反應(yīng)比較

2.4 2組血氣指標(biāo)比較

與T0時比較，T2～T5時，2組患者的PaO2、PaCO2均明顯升高，且觀察組高于對照組；而T2～T5時，2組患者的OI均明顯降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 2組血氣指標(biāo)比較

2.5 2組術(shù)中丙泊酚、芬太尼、瑞芬太尼用量比較

觀察組丙泊酚、芬太尼、瑞芬太尼的用量均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 2組術(shù)中丙泊酚、芬太尼、瑞芬太尼用量比較

2.6 并發(fā)癥比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為5.50%，低于對照組的12.50%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.893，P=0.014)，見表6。

表6 并發(fā)癥比較(例，%)

3 討論

肺癌是呼吸科常見惡性腫瘤，肺癌根治術(shù)是其主要治療手段，隨著胸腔鏡手術(shù)在臨床的廣泛開展，單肺通氣的實施越來越多。但單肺通氣時容易引起肺內(nèi)分流、通氣/血流比例失調(diào)及組織缺血再灌注損傷，最終誘導(dǎo)炎性細胞產(chǎn)生，并產(chǎn)生大量氧自由基，不利于疾病的康復(fù)，影響患者預(yù)后[5]。

Kubo N等[6]研究表明，胸外科、腹部大手術(shù)患者術(shù)中給予肺保護通氣干預(yù)，并不能顯著改善患者的氧合狀態(tài)，且患者的IL-8、IL-6及TNF-α等炎癥介質(zhì)的表達水平與常規(guī)通氣治療患者的表達水平并無顯著差異?？梢姡o予胸科手術(shù)患者肺保護性通氣治療并不能夠完全起到肺保護作用，需要聯(lián)合其他有效的肺保護措施或藥物進行干預(yù)。有報道顯示[7]，右美托咪定能夠抑制炎癥反應(yīng)的發(fā)生，對肺部組織具有保護作用。右美托咪定屬于一種新型的腎上腺素能α2受體激動劑，不僅具有較高的選擇性，同時也具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抑制交感神經(jīng)活動的作用。臨床實踐表明，右美托咪定能夠提高氧合、減少肺部組織內(nèi)分流，從而增強機體組織缺氧性肺血管的收縮效應(yīng)，不僅能夠有效改善呼吸力學(xué)，同時也能夠有效減輕機體組織的炎癥反應(yīng)[8]。TNF-α、IL-6、MPO均作為炎癥的啟動因子，能夠最早被釋放到細胞因子之中，能夠準(zhǔn)確反應(yīng)機體組織早期炎癥損傷程度。TNF-α是由單核巨噬細胞所產(chǎn)生的一種多活性且未可溶性的蛋白質(zhì)細胞因子，當(dāng)機體組織受到感染或創(chuàng)傷時，其含量都會有不同程度的升高，高水平的TNF-α肺癌患者往往具有較高的轉(zhuǎn)移率、復(fù)發(fā)率[9]。IL-6是由巨噬細胞、B或T細胞等多種細胞產(chǎn)生的一種蛋白，具有多種生物活性，對機體組織的免疫應(yīng)答、誘導(dǎo)急性期蛋白及調(diào)節(jié)腫瘤生長，參與了機體炎癥反應(yīng)、抗感染防御，同時也與腫瘤的發(fā)生、轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)[10]。MPO屬于一種血紅素蛋白酶，不僅具有殺滅和吞噬細胞內(nèi)微生物的作用，同時其釋放到細胞外能夠破壞多種靶物質(zhì)，對調(diào)節(jié)機體炎癥介質(zhì)發(fā)揮重要作用[11]。本次研究表明，聯(lián)合治療患者的各時間點的TNF-α、IL-6、MPO表達水平均明顯低于單純肺保護通氣治療患者，提示右美托咪定能夠通過抑制TNF-α、IL-6、MPO表達的水平，減輕機體組織的炎性損傷，進而發(fā)揮對肺部組織的保護作用。此外，本次研究結(jié)果表明，2組患者術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，表明2種治療方式對患者術(shù)中相關(guān)指標(biāo)的影響效果相似。

資料表明[12]，機體內(nèi)氧自由基大量聚集可誘導(dǎo)組織細胞發(fā)生氧化反應(yīng)，破壞磷脂結(jié)構(gòu)，最終產(chǎn)生大量的脂質(zhì)過氧化物，影響機體組織細胞的正常功能，從而破壞組織細胞的完整性。SOD為機體組織的主要抗氧化酶，能夠抑制脂質(zhì)過氧化物聚集，對多余的氧自由基物質(zhì)具有清除作用，從而阻斷一系列病理連鎖反應(yīng)，進而保護細胞組織，可見SOD的表達水平能夠準(zhǔn)確反映機體對氧自由基的清除能力[13]。MDA為脂肪在發(fā)生過氧化反應(yīng)時所產(chǎn)生的合成物，可以間接地評估組織細胞受損程度[14]。在本次研究中，T1～T5各時間點，2組患者的SOD表達水平均降低，但聯(lián)合治療患者的SOD表達水平高于單純肺保護通氣治療患者，而MDA水平降低，且聯(lián)合治療患者低于單純肺保護通氣治療患者，可見右美托咪定能夠促進機體氧化應(yīng)激反應(yīng)，進而減輕對機體肺部組織的損傷。分析其原因為：二者聯(lián)合通過減輕應(yīng)激反應(yīng)的作用機制產(chǎn)生協(xié)同作用，從而明顯增強抗炎作用。

OI是評價肺部換氣及氧合功能的敏感性指標(biāo)，在通氣/血流比值失調(diào)或患者肺部功能出現(xiàn)障礙的情況下會明顯降低，可反映患者肺部損傷的嚴(yán)重程度[15]。本次研究顯示，與T0時比較，所有患者在T2～T5時的PaO2、PaCO2明顯升高，而在T2～T5時的OI明顯降低，可見單肺通氣能夠?qū)е禄颊叩难鹾瞎δ苊黠@降低，肺部功能受損。此外，本研究顯示，聯(lián)合治療患者術(shù)中使用丙泊酚、瑞芬太尼、芬太尼的用量均低于單純采用肺保護通氣治療患者。從安全性方面看，結(jié)果表明聯(lián)合治療并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于單純肺保護通氣治療并發(fā)癥發(fā)生率，表明聯(lián)合治療具有較高的安全性，這可能與聯(lián)合治療能夠有效減少術(shù)中丙泊酚、芬太尼、瑞芬太尼用量有關(guān)。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合肺保護性通氣能夠有效改善胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者炎癥反應(yīng)及應(yīng)激反應(yīng)、氧合功能，降低并發(fā)癥，可在臨床推廣運用。