乳腺腫塊型癌與非腫塊型癌的MRI、鉬靶及超聲差異分析

許曉亮 李新瑜 李明霞

乳腺癌發(fā)病率逐年上升，目前尚無確切有效的預(yù)防措施，早期診斷能提高患者生存率。影像學(xué)檢查是乳腺癌早期篩查的常用方法，其中MRI、X線鉬靶、彩色多普勒超聲為乳腺癌診斷常用方式，但不同檢查方式結(jié)果不同[1-2]。為此，本研究通過分析MRI、鉬靶、超聲3種檢查方式對(duì)乳腺癌腫塊型與非腫塊型的診斷差異，旨在提供高效檢查方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月至2020年7月我院70例乳腺癌患者，年齡為24～65歲，平均(45.28±17.62)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范(2019年版)》標(biāo)準(zhǔn)[3]，且經(jīng)手術(shù)或病理穿刺活檢確診為乳腺癌；患者均為女性且為單發(fā)乳腺癌；接受MRI、鉬靶及超聲檢查，且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤患者；無典型病理特征患者；精神疾病及意識(shí)障礙患者。

1.2 方法

所有患者術(shù)前均進(jìn)行MRI、鉬靶、超聲檢查，術(shù)后進(jìn)行病理組織檢查。

1.2.1 MRI檢查 使用3.0T超導(dǎo)型磁共振成像儀(西門子Magnetom Trio Tim)及乳腺專用線圈?；颊呷「┡P位，雙乳自然垂直于線圈中，采用常規(guī)T1WI與T2WI平掃后進(jìn)行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，觀察患者腫塊大小、形態(tài)、數(shù)目、邊界與腋窩淋巴結(jié)數(shù)量。

1.2.2 鉬靶X線檢查 采用全數(shù)字乳腺鉬靶X 線攝影機(jī)進(jìn)行全自動(dòng)曝光，兩側(cè)乳腺性軸位與斜位攝片，必要情況下可對(duì)局部進(jìn)行加壓放大攝片。觀察患者乳腺良惡性、腫瘤大小、形態(tài)、數(shù)目、邊界、鈣化情況、乳頭、乳暈與皮膚變化，有無血管異常和淋巴結(jié)腫大。

1.2.3 彩色多普勒超聲檢查 采用彩色多普勒超聲診斷儀(日本Alokaα10型、5500型、美國Sequoea512型)，探頭頻率設(shè)為7.5～14 MHz。患者取仰臥位，雙臂向外展，以兩側(cè)乳頭為中心進(jìn)行放射狀序貫掃描，并對(duì)雙側(cè)腋窩進(jìn)行掃查，觀察其腫塊、淋巴結(jié)大小、形態(tài)、數(shù)目、內(nèi)部回聲、邊界、鈣化、周圍組織及周邊血供情況，作一初步診斷。

1.2.4 病理檢查 手術(shù)后取患者癌癥組織標(biāo)本，記錄病灶部位、形態(tài)、大小、數(shù)目、淋巴結(jié)情況；于顯微鏡下觀察病灶病理分化與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。

1.3 圖像分析

MRI、鉬靶、超聲診斷圖像結(jié)果由2名影像醫(yī)師診斷一致或由臨床經(jīng)驗(yàn)超過5年的資深醫(yī)師進(jìn)行診斷。比較3種檢查方式圖像表現(xiàn)、對(duì)病灶敏感性和與病理診斷的符合率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0軟件分析數(shù)據(jù)， 計(jì)數(shù)資料用(%)表示，χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3種檢查方式的影像表現(xiàn)

MRI表現(xiàn)：8例局灶強(qiáng)化，35例出現(xiàn)腫塊樣強(qiáng)化(32例腫塊邊緣不規(guī)則或有毛刺，3例邊緣光滑)，27例有導(dǎo)管樣、段樣強(qiáng)化，24例邊緣強(qiáng)化(有8例均勻中心強(qiáng)化、3例分隔強(qiáng)化)。

X線鉬靶表現(xiàn)：58例有結(jié)節(jié)影，24例出現(xiàn)鈣化灶(6例小灶致密影、12例合并結(jié)節(jié)影、6例唯一惡性征象)，為簇狀泥沙樣；邊緣：50例邊緣模糊且有毛刺、32例邊緣小分葉、6例邊緣較清晰；征象：26例彗星征、24例有偽足征、12例導(dǎo)管征；其他征象有乳頭凹陷、血運(yùn)增加、皮膚增厚及脂肪層混濁，分別有18例、32例、18例、27例。

超聲表現(xiàn)：61例表現(xiàn)不均勻低回聲實(shí)性占位，52例有血流信號(hào)，35例表現(xiàn)形態(tài)不規(guī)整，26例出現(xiàn)細(xì)點(diǎn)狀鈣化，26例有后方聲衰減，9例顯示低回聲帶。

2.2 3種檢查方式對(duì)病灶敏感性比較

3種檢查方式對(duì)腫塊、微小病灶的敏感性無顯著差異(P>0.05)。X線鉬靶、超聲檢查對(duì)鈣化敏感性高于MRI(P<0.05)，MRI、超聲檢查對(duì)腫塊內(nèi)部結(jié)構(gòu)敏感性高于X線鉬靶(P<0.05)。見表1。

表1 3種檢查方式對(duì)病灶敏感性比較

2.3 3種檢查方式與病理檢查結(jié)果比較

經(jīng)病理檢查證實(shí)非腫塊型31例，腫塊型39例。MRI診斷非腫塊型28例，腫塊型42例；X線鉬靶診斷非腫塊型34例，腫塊型36例；超聲診斷非腫塊型34例，腫塊型36例。見表2。

表2 3種方式檢查結(jié)果與病理檢查結(jié)果比較/例

2.4 3種檢查方式的診斷符合率比較

以病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，MRI非腫塊型與腫塊型符合率分別為64.52%、79.49%，X線鉬靶符合率分別為80.65%、76.92%，超聲符合率分別為77.42%、74.36%。見表3。

表3 3種檢查方式的診斷符合率比較

3 討論

乳腺癌為女性常見惡性腫瘤，常見癥狀為乳房腫塊。早期診斷發(fā)現(xiàn)以及時(shí)治療可顯著提高患者預(yù)后。影像學(xué)檢查是臨床早期對(duì)乳腺癌篩查的主要方式[4-5]，MRI對(duì)組織具有高分辨率，多應(yīng)用于臨床分期和制定治療方案；鉬靶檢查對(duì)乳腺微鈣化敏感度高，為乳腺篩查的常用方式；彩色多普勒超聲操作簡(jiǎn)便且價(jià)格低廉，對(duì)機(jī)體無輻射，高頻探頭能提高對(duì)微小鈣化的敏感度，檢出致密腺體，廣泛用于乳腺檢查[6]。

非腫塊樣強(qiáng)化病變是MRI圖像中無占位效應(yīng)病變。常規(guī)MRI中T1WI、T2WI掃描對(duì)非腫塊型病變無明顯特征顯示，T1WI呈稍低或等信號(hào)，T2WI呈不均勻稍高信號(hào)，與正常腺體信號(hào)差別不大。非腫塊型病變MRI診斷包括病灶形態(tài)、時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線變化與擴(kuò)散加權(quán)成像、表觀擴(kuò)散系數(shù)。非腫塊強(qiáng)化形態(tài)學(xué)表現(xiàn)有內(nèi)部強(qiáng)化征、分布形式、雙側(cè)病灶是否對(duì)側(cè)。內(nèi)部強(qiáng)化征有均勻或不均勻強(qiáng)化、斑點(diǎn)樣、塊狀、簇狀小環(huán)樣、網(wǎng)格狀強(qiáng)化：簇狀強(qiáng)化為鵝卵石樣，局部融合；網(wǎng)格強(qiáng)化是尖端指向乳頭，于矢狀或軸位可容易顯示；當(dāng)有導(dǎo)管分支、節(jié)段樣分布、簇狀小環(huán)樣、不均勻強(qiáng)化表示惡性病變的可能性更高，網(wǎng)格、叢狀、均勻強(qiáng)化表示良性病變[7-8]。局灶分布范圍具有局限性，線樣分布與導(dǎo)管走形不同，導(dǎo)管樣分布有分支，走向與導(dǎo)管相同，節(jié)段性分布為尖端指向乳頭的三角或圓錐形，彌漫性分布多為正常腺體或良性病變。非腫塊型強(qiáng)化病變于DWI圖像中顯示段樣、導(dǎo)管樣等區(qū)域性高信號(hào)，單純DWI對(duì)非腫塊型病變的良惡性診斷價(jià)值較小。ADC值為定量指標(biāo)，惡性病變ADC值為(0.87～1.36)×10-3mm2/s，由于病理類型、結(jié)構(gòu)特征影響，診斷閾值存在重疊，且測(cè)量方式不同、個(gè)體與成像技術(shù)影響較大，不同研究中的良惡性病變ADC值有所差異。故對(duì)于非腫塊型強(qiáng)化病變需綜合考慮DWI序列、ADC值、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)序列形態(tài)特征與曲線等才可提高診斷價(jià)值，且以節(jié)段性分布、Ⅲ性TIC、較低ADC值診斷價(jià)值較高[9-10]。MRI高度敏感出現(xiàn)假陽性結(jié)果使部分患者過度治療，對(duì)MRI發(fā)現(xiàn)的可疑病例進(jìn)行定位穿刺活檢可減少不必要的過度治療。

鉬靶X線是常用乳腺疾病診斷方法，根據(jù)患者瘤體狀態(tài)分為腫塊與非腫塊型乳腺癌，非腫塊型多為早期乳腺癌。乳腺影像報(bào)告常見征象為微鈣化，特殊征象有局灶性不對(duì)稱致密影、結(jié)構(gòu)扭曲等。微鈣化是鉬靶X線對(duì)乳腺診斷的特有優(yōu)勢(shì)，乳腺癌微鈣化發(fā)病率較高，該征象是乳腺癌唯一X線或重要伴隨征象，檢出的微鈣化能提高乳腺癌診斷率[11-12]。微鈣化根據(jù)分布、形態(tài)、大小、可變性、穩(wěn)定性評(píng)估，其中分布、形態(tài)結(jié)果最為重要。惡性微鈣化形態(tài)為細(xì)小多，沿導(dǎo)管或呈段、線樣、成簇、區(qū)域形式分布，范圍表明病變的惡性程度。結(jié)構(gòu)扭曲為正常腺體紊亂、扭曲后無明顯腫塊，可能是乳腺組織增生。鉬靶X線呈現(xiàn)腺體結(jié)構(gòu)紊亂、小梁局灶扭曲糾集，呈星芒或針樣狀，未顯示明確的腫塊。局灶性不對(duì)稱致密影是局灶性斑片、小片狀密度增高影，有不對(duì)稱局限致密影，邊緣與局部脂肪間隙不清晰。該癥狀表明患者需密切隨訪并比較雙側(cè)，進(jìn)行性發(fā)展局灶性不對(duì)稱致密或不對(duì)稱致密影表明惡性程度風(fēng)險(xiǎn)較高，需密切隨訪并進(jìn)行活檢。彌漫性腺體密度增高是腺體密度相對(duì)于健側(cè)呈彌漫性增高，患者皮膚增厚，皮下脂肪的間隙較模糊，多見于炎性乳腺癌，病理變化使腫瘤浸潤堵塞真皮淋巴管而出現(xiàn)臨床相關(guān)癥狀[13]。合并征象是腫瘤向周圍組織方向浸潤導(dǎo)致繼發(fā)性變化，病變區(qū)皮膚增厚、發(fā)生橘皮樣變化、血管異常變粗、皮下脂肪間隙混濁、大導(dǎo)管征、腋前淋巴結(jié)腫大、乳頭凹陷等，征象越多表示癌癥惡性風(fēng)險(xiǎn)越高。鉬靶X線對(duì)惡性鈣化敏感性高，對(duì)于結(jié)構(gòu)扭曲、局灶性不對(duì)稱致密影檢查易發(fā)生漏診，尤其對(duì)致密型患者中誤診率較高。

乳腺癌超聲圖像顯示可分為腫塊與非腫塊型。腫塊型患者有明顯腫塊、結(jié)節(jié)圖像，診斷較為簡(jiǎn)單；但臨床中大多數(shù)乳腺癌患者無腫塊或結(jié)節(jié)表現(xiàn)，顯示為無確切編輯非腫塊型病變。非腫塊型患者惡性病變?cè)驗(yàn)闊o典型腫塊超聲特征，易誤診、漏診。隨著超聲技術(shù)發(fā)展，圖像顯示分辨率逐漸升高，多數(shù)非腫塊型病變也可檢測(cè)出。非腫塊型乳腺癌超聲顯示：微鈣化、低回聲區(qū)、結(jié)構(gòu)扭曲。微鈣化為鈣化直徑<1 mm，發(fā)病原因?yàn)槟[瘤細(xì)胞新陳代謝過度、缺血壞死等[14-15]。超聲對(duì)微鈣化檢測(cè)結(jié)果逐漸得到認(rèn)可，但超聲的檢出顯示不充分且不完全，易低估微鈣化范圍與程度。低回聲區(qū)包括導(dǎo)管樣與非導(dǎo)管樣低回聲區(qū)，導(dǎo)管樣低回聲區(qū)為乳腺穿刺活檢的適應(yīng)證，該類圖像不表示均為惡性病灶，非導(dǎo)管樣低回聲區(qū)于兩個(gè)不同掃查方向上邊界與外形不明確，該部位與周圍腺體、對(duì)側(cè)相同區(qū)域腺體回聲不同，分布特點(diǎn)局灶性、節(jié)段性分布，呈多發(fā)、雙側(cè)、彌漫性。結(jié)構(gòu)扭曲的病理基礎(chǔ)是癌細(xì)胞呈浸潤性生長(zhǎng)，導(dǎo)致周圍組織纖維化增生，誘導(dǎo)并牽拉組織以使脂肪和正常腺體界面發(fā)生扭曲變形[16-17]。圖像顯示病變區(qū)域腺體結(jié)構(gòu)出現(xiàn)紊亂，邊界模糊、回聲稍強(qiáng)稍低或無變化，三維冠狀面可直觀顯示扭曲變形，典型表現(xiàn)為“太陽征或匯聚征”，該癥狀特異性較高。

綜上所述，MRI、鉬靶與超聲對(duì)乳腺癌診斷各有優(yōu)勢(shì)和不足，單一檢查方式診斷準(zhǔn)確性受到限制，臨床可根據(jù)情況進(jìn)行聯(lián)合檢查以避免誤診漏診情況。