腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)治療輕、中度肥胖癥的療效分析

賽米·賽麥提，馬永斌，買買提·伊斯熱依力，皮爾地瓦斯，鄧秀麗，蔣 媛，克力木，艾克拜爾·艾力

（1.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院微創(chuàng)、疝和腹壁外科，新疆 烏魯木齊，830054；2.新疆醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院）

隨著人們生活質(zhì)量的改善，超重與肥胖癥在全球呈流行趨勢，已成為嚴(yán)重的全球公共衛(wèi)生問題。2014 年一項大規(guī)模調(diào)查結(jié)果顯示，全球超重與肥胖人口總數(shù)已由1980 年的8.57 億激增至2013 年的21 億[1]。隨著我國居民物質(zhì)生活水平的普遍提高，肥胖發(fā)生率在我國逐漸升高，其中輕、中度單純性肥胖患者的比例較大[2]。《2014 年國民體質(zhì)監(jiān)測公報》顯示，我國成人超重率為34.26%，肥胖率為10.98%[3]。同時，人們因職業(yè)需求對自身形象的要求也越來越高。對于肥胖患者的治療，目前包括生活方式（膳食與體育運(yùn)動）調(diào)整、內(nèi)科藥物及外科手術(shù)治療等多種手段。研究證實(shí)，非手術(shù)治療方法一般可減少肥胖患者5%～10%的體質(zhì)量，并可在一定程度上改善其健康狀況，但對于大部分病態(tài)肥胖患者治療效果欠佳，且極易反彈[4]。因此，目前認(rèn)為外科手術(shù)是治療肥胖癥最行之有效的方法[5]。減重手術(shù)不僅能減輕體重，還能減少并發(fā)癥、延長患者壽命、提高生活質(zhì)量。腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）因操作簡單、手術(shù)風(fēng)險小、療效確切，近年得到廣泛應(yīng)用[6]。但有關(guān)LSG治療輕、中度肥胖癥患者的相關(guān)研究較少，并且LSG對輕、中度肥胖癥的影響存在爭議，療效尚不清楚。因此，本文主要對LSG 治療輕、中度肥胖癥的臨床療效作一簡要分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019 年3 月至2020 年5 月在新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院行LSG 的輕、中度肥胖癥患者53例，分為輕度組（n=21）與中度組（n=32）。術(shù)前兩組患者年齡、性別、合并癥（高血壓、糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征）等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn):（1）年齡＞18 歲；（2）符合《中國肥胖及2 型糖尿病外科治療指南（2019 版）》輕、中度肥胖患者診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，即體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）為32.5～37.5 kg/m2的中度肥胖患者及BMI 為27.5～32.5 kg/m2，經(jīng)改變生活方式及內(nèi)科治療難以控制，且符合兩項及以上代謝綜合征組分的輕度肥胖患者；（3）系統(tǒng)的內(nèi)科減重治療失??；（4）無手術(shù)禁忌證；（5）知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):（1）繼發(fā)性肥胖；（2）主要器官功能嚴(yán)重異常；（3）精神疾病、依從性差、不同意參加本研究。本研究患者均簽署手術(shù)知情同意書，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)規(guī)定，倫理批號:2019030608。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料的比較（）

表1 兩組患者術(shù)前一般資料的比較（）

1.2 手術(shù)方法 全麻生效后患者取仰臥、頭高足低右傾斜位，常規(guī)消毒，鋪無菌巾單，臍上3～5 cm 偏左做12 mm 橫行切口，建立人工氣腹，壓力維持在12～15 mmHg（由建立氣腹后腹腔視野決定）。術(shù)區(qū)暴露:臍上3～5 cm 做切口穿刺10 mm Trocar，置入腹腔鏡，觀察腹腔有無損傷，是否存在脂肪肝改變，脾臟、胃腸、盆腔是否存在明顯異常，分別于兩側(cè)鎖骨中線肋緣下2 cm 處穿刺2 枚5 mm Trocar，臍上7 cm 腹直肌右外緣穿刺12 mm Trocar 作為操作孔，暴露胃底及胃體大彎側(cè)。在胃鏡協(xié)助或36F 支撐胃管引導(dǎo)下，距幽門3～5 cm處開始，沿胃鏡大彎側(cè)邊緣，用腹腔鏡專用直線切割閉合器切除大部分胃大彎側(cè)及胃底，保留胃小彎側(cè)及胃竇，使其形成管狀結(jié)構(gòu)。殘胃吻合緣用可吸收線連續(xù)縫合，防止出血及胃漏，經(jīng)胃管向胃內(nèi)注氣，同時向胃切緣澆水觀察是否漏氣，內(nèi)切緣是否有活動性出血。見圖1。

圖1 腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)具體步驟示意圖及術(shù)中圖片

1.3 觀察指標(biāo) 包括術(shù)前與術(shù)后1、3、6、12 個月體重、BMI、多余體重減少百分比（percentage of excess body weight loss，EWL%）、總膽固醇、總甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇[8]。BMI 下降百分比△BMI（%）=[（術(shù)前BMI-術(shù)后BMI）/術(shù)前BMI]×100%。有效率=（治愈+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/術(shù)前總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，治療前后比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 減重療效 兩組術(shù)后1、3、6、12 個月△BMI（%）、EWL%呈升高趨勢，且兩組間△BMI（%）差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而兩組間EWL%差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后減重療效的比較（）

表2 兩組患者術(shù)后減重療效的比較（）

2.2 兩組患者術(shù)后血脂代謝變化情況 術(shù)前兩組患者血脂代謝指標(biāo)（總膽固醇、總甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇）差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1、3、6、12 個月血脂代謝指標(biāo)差值△（術(shù)前指標(biāo)-術(shù)后指標(biāo)）呈持續(xù)升高趨勢，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后血脂代謝變化情況的比較（）

表3 兩組患者術(shù)后血脂代謝變化情況的比較（）

續(xù)表3

2.3 肥胖合并癥的改善情況 兩組肥胖患者LSG術(shù)后治療肥胖合并癥的有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 術(shù)后12 個月肥胖合并癥的改善情況（n）

3 討論

隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，LSG 在全球范圍內(nèi)越來越受歡迎，手術(shù)量呈持續(xù)增長趨勢，是目前治療肥胖的最優(yōu)選術(shù)式[9]。目前輕中度肥胖人群在世界范圍內(nèi)已達(dá)到驚人的比例[10]。有調(diào)查顯示輕、中度肥胖對健康的影響較大，并已被證明會導(dǎo)致多種疾病，最終影響生活質(zhì)量、減少預(yù)期壽命[11]，這些表述與本研究中肥胖合并癥的高發(fā)病率是一致的。以年輕女性為主的人群中，對外表形象的不滿也是她們決定接受LSG 的重要原因。

1991 年美國國立衛(wèi)生院通過查閱近10 年文獻(xiàn)，認(rèn)為合并2 型糖尿病或高血壓的患者，BMI ＞40 kg/m2應(yīng)考慮減重手術(shù)，BMI 為30～35 kg/m2的患者即便具備多種合并癥也不具有手術(shù)指征[12]。然而，這些臨界值是30 年前由美國國立衛(wèi)生院單純查閱文獻(xiàn)制定的，并未進(jìn)行大量的臨床研究。最近，幾個外科學(xué)會公布的適應(yīng)證包括BMI 為30～35 kg/m2的患者[10]。他們指出先前定義的BMI 臨界值不適用，因為BMI 不能很好地預(yù)測身體或內(nèi)臟肥胖[13]。此外，BMI 指標(biāo)的選擇基于2014 版指南及國際糖尿病聯(lián)盟于2011 年所發(fā)布的立場聲明要求，目前2019 年中國肥胖及2 型糖尿病外科治療指南[7]直接表述為:單純27.5 kg/m2≤BMI＜32.5 kg/m2的患者，推薦手術(shù)，只在其適應(yīng)證中提及生活方式、藥物治療及代謝綜合征合并癥等相關(guān)情況。此前我們已對BMI 為30～35 kg/m2的患者進(jìn)行了一系列LSG治療，并評估了短期風(fēng)險與益處。LSG 技術(shù)簡單，效果較好，手術(shù)風(fēng)險較小[14]。本研究證實(shí)了此前我們發(fā)表的短期與長期結(jié)果，且由經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生實(shí)施手術(shù)，不會出現(xiàn)嚴(yán)重的胃瘺。此外，2010 年12月召開的第三屆袖狀胃切除術(shù)現(xiàn)狀國際會議顯示，LSG 成功率為99.7%，嚴(yán)重胃瘺發(fā)生率為1.3%，輕度胃瘺發(fā)生率為0.5%，死亡率為0.1%[6]。最近，根據(jù)目前的減重手術(shù)指南，LSG 已被證明對輕、中度肥胖人群尤其安全、有效。

本研究中我們通過回顧性研究分析LSG 治療輕、中度肥胖患者的臨床療效，結(jié)果顯示，兩組術(shù)后△BMI（%）、EWL%呈持續(xù)升高趨勢，且兩組△BMI（%）差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而兩組EWL%差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示LSG 對輕、中度肥胖患者減重療效明顯，但兩者間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，基于兩組患者BMI 不同，因此導(dǎo)致術(shù)后兩組△BMI（%）的差異性。因此我們認(rèn)為LSG 對輕、中度肥胖患者的減重療效相當(dāng)，且沒有患者在體重下降最低點(diǎn)時出現(xiàn)過度減重與營養(yǎng)不良等情況。在血脂代謝方面，LSG 術(shù)后兩組患者血脂代謝指標(biāo)變化值（術(shù)前指標(biāo)-術(shù)后指標(biāo)）差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義，但術(shù)后隨訪中兩組患者血脂均得到顯著改善。李貴芳等[15]通過對比LSG 對不同甘油三酯水平患者血脂代謝的影響，得出兩組多項代謝指標(biāo)，如血糖、血脂、胰島素抵抗指數(shù)及糖化血紅蛋白、尿酸等均有明顯改善，但高甘油三酯組糖脂代謝紊亂更加嚴(yán)重，并且認(rèn)為術(shù)前甘油三酯水平可作為預(yù)測LSG 短期內(nèi)減重效果的指標(biāo)之一。肥胖合并的相關(guān)代謝性疾病，如高血壓、糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、高尿酸血癥等目前已被證實(shí)是肥胖合并的代謝綜合征導(dǎo)致的[16]。李子建等[17]對LSG 術(shù)后肥胖相關(guān)合并癥進(jìn)行了3 年的隨訪研究，發(fā)現(xiàn)患者阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征治愈率為83.3%，2 型糖尿病治愈率為75.0%，高血壓治愈率為58.3%；本研究中，在LSG改善肥胖相關(guān)合并癥方面取得了與既往研究一致的結(jié)果，LSG 術(shù)后輕、中度肥胖相關(guān)合并癥得到實(shí)質(zhì)性的改善或解決，且兩組肥胖相關(guān)合并癥的治療有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。技術(shù)簡便、術(shù)者經(jīng)驗豐富、患者無器官功能障礙、低BMI 的共同作用可能促成了這一最終結(jié)果。

綜上所述，LSG 治療輕、中度肥胖效果顯著，可降低體重、改善相關(guān)合并癥的發(fā)展，并且其對輕、中度肥胖患者的減重效果相當(dāng)。本研究的不足是納入病例數(shù)較少，未進(jìn)行隨機(jī)對照研究，可能存在選擇性偏倚，因此仍需大樣本的隨機(jī)對照研究來證明LSG治療輕、中度肥胖癥的長期效果。