單孔手術(shù)治療急性膽囊炎手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

馮林松，郁林海，潘炳權(quán)，徐國(guó)權(quán)，汪 韜，王連青

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院松江分院普通外科，上海，201600；2.上海市松江區(qū)石湖蕩鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心外科）

急性膽囊炎伴膽囊結(jié)石是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，通常表現(xiàn)為突發(fā)右上腹劇痛、脹痛或絞痛，飽餐或油膩食物多為誘因，夜間發(fā)作較常見(jiàn)，疼痛常放射至右肩部、肩背部；部分患者可伴有惡心、嘔吐，甚至出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、黃疸，膽汁在肝內(nèi)淤積，此后進(jìn)入血液，可引起皮膚、鞏膜黃染或尿液黃染。如果膽囊穿孔，可表現(xiàn)為滿(mǎn)腹疼痛，出現(xiàn)腹膜炎，甚至休克。因此，急性膽囊炎伴膽囊結(jié)石必須進(jìn)行及時(shí)有效的治療[1-2]。近年，單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)在治療急性膽囊炎伴膽囊結(jié)石方面取得了良好的臨床療效[3-6]?，F(xiàn)回顧分析126例急性膽囊炎伴膽囊結(jié)石患者在不同發(fā)病時(shí)間行經(jīng)臍入路單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)（transumbilical single-port laparoscopic cholecystectomy，TUSPLC）的臨床資料，將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020 年1 月至2021 年1 月為126例急性膽囊炎伴膽囊結(jié)石患者行TUSPLC 的臨床資料，根據(jù)發(fā)病時(shí)間分為兩組，其中64例發(fā)病48 h 內(nèi)（A 組），62例發(fā)病48～72 h（B 組），兩組患者男女構(gòu)成比、年齡、體重指數(shù)、膽囊壁厚度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。手術(shù)方式經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)許可，患者知情并簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn):（1）根據(jù)B 超、CT 或MRCP 檢查診斷為急性膽囊炎伴膽囊結(jié)石，膽囊壁水腫增厚＞3 mm，未見(jiàn)膽總管結(jié)石；（2）右上腹部出現(xiàn)持續(xù)性疼痛，且時(shí)間超過(guò)2 h，采取保守治療后效果不滿(mǎn)意；（3）Murphy 征陽(yáng)性，肝區(qū)有叩擊痛。排除標(biāo)準(zhǔn):（1）發(fā)病時(shí)間＞72 h；（2）合并膽總管結(jié)石；（3）膽囊癌變；（4）有上腹部手術(shù)史；（5）合并嚴(yán)重的心肺肝腎疾病，不能耐受手術(shù)、全麻。

表1 兩組患者一般資料的比較（）

表1 兩組患者一般資料的比較（）

1.2 手術(shù)方法 采用經(jīng)臍入路“三套管”單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)[7]。喉罩全麻，患者取仰臥、頭高左傾位，術(shù)者及助手立于患者左側(cè)。臍孔內(nèi)邊緣1 點(diǎn)做10 mm 切口，6、9 點(diǎn)做5 mm切口，切開(kāi)皮膚層，穿刺5 mm Trocar。建立CO2氣腹，壓力維持在12～14 mmHg，于9 點(diǎn)處Trocar 置入5 mm 30°腹腔鏡，探查腹腔、盆腔有無(wú)粘連，觀察膽囊大小形態(tài)；6 點(diǎn)處Trocar進(jìn)入抓鉗牽拉膽囊，顯露膽囊三角；1 點(diǎn)處Trocar 作為主操作孔置入電鉤，見(jiàn)圖1、圖2。左手抓起膽囊壺腹部，顯露藍(lán)色的膽囊與膽總管，中間為黃色的脂肪樣組織，用電鉤或分離鉗分離解剖膽囊三角，顯露膽囊管、膽囊動(dòng)脈，膽囊動(dòng)脈用電鉤電凝離斷或用雙極電凝鉗、可吸收夾處理。膽囊管骨骼化后，用分離鉗將膽囊管由膽總管端向膽囊端推趕，確認(rèn)膽囊管內(nèi)無(wú)結(jié)石。拔出1 點(diǎn)處5 mm Trocar，改用10 mm Trocar，膽囊管近端用一枚可吸收夾夾閉，遠(yuǎn)端用鈦夾夾閉，剪刀剪斷。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊三角解剖不清（圖3），操作困難，可于劍突下加一5 mm Trocar 輔助操作，見(jiàn)圖4。視術(shù)中情況，Winslow 孔放置腹腔引流管。

圖1 臍部3 切口示意圖（1 點(diǎn)孔為10 mm，取標(biāo)本用；6、9 點(diǎn)孔為5 mm）

圖2 臍部3 枚Trocar 放置位置

圖3 部分膽囊管與膽總管并行

圖4 劍突下加一5 mm Trocar 輔助操作

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及手術(shù)切口滿(mǎn)意度。手術(shù)切口滿(mǎn)意程度分為四級(jí)，為非常滿(mǎn)意、比較滿(mǎn)意、滿(mǎn)意、不滿(mǎn)意。采用電話隨訪及門(mén)診復(fù)查，隨訪7～19 個(gè)月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)情況的比較 兩組手術(shù)均獲成功，A組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間均少于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)情況的比較（）

表2 兩組患者手術(shù)情況的比較（）

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較 A 組術(shù)后出現(xiàn)1例膽漏，通過(guò)腹腔引流管充分引流，9 d 后痊愈；1例切口感染，經(jīng)切口換藥，6 d 后痊愈；并發(fā)癥發(fā)生率為3.13%。B 組發(fā)生膽漏1例，通過(guò)腹腔引流管通暢引流，12 d 后痊愈；切口出血2例，局麻下行切口縫合止血；4例切口感染，經(jīng)切口換藥，7～10 d 后痊愈；并發(fā)癥發(fā)生率為11.29%。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較[n（%）]

2.3 兩組手術(shù)切口滿(mǎn)意度的比較 兩組術(shù)后手術(shù)切口滿(mǎn)意度均較高，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者手術(shù)切口滿(mǎn)意度的比較[n（%）]

2.4 隨訪結(jié)果 兩組患者均獲隨訪，隨訪率100%，平均隨訪（11.3±5.7）個(gè)月；隨訪期均無(wú)膽管狹窄、膽道損傷及死亡病例；門(mén)診復(fù)查肝功能、B 超正常。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是治療急性膽囊炎伴膽囊結(jié)石最主要的方法，與開(kāi)腹膽囊切除術(shù)相比，患者痛苦小、康復(fù)快，近、遠(yuǎn)期效果均令人滿(mǎn)意。目前有四孔法、三孔法、二孔法、單孔法[4]、隱瘢痕[8]、免氣腹[9]等術(shù)式。2004 年Kalloo 等[10]提出了經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)的概念。2007 年4 月Marescaux 等[11]完成了人類(lèi)首例經(jīng)陰道內(nèi)鏡膽囊切除術(shù)。術(shù)后腹壁無(wú)瘢痕，但在手術(shù)路徑、技術(shù)操作、安全性及社會(huì)倫理方面存在爭(zhēng)議，主刀醫(yī)生還需具有胃腸鏡的使用技術(shù)。2007 年朱江帆提出了經(jīng)臍入路內(nèi)鏡手術(shù)[12]的概念，大量研究表明，單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)也具有美容的作用，術(shù)后疼痛較普通腹腔鏡膽囊切除術(shù)輕[13-15]。2007 年11 月3 日郁林海主任與朱江帆教授完成了國(guó)內(nèi)第一例人體的TUSPLC[16]，歷時(shí)3 h。此后我們進(jìn)行了改進(jìn)，取臍部1、6、9 點(diǎn)，穿刺3 枚5 mm Trocar，局部形成一個(gè)“倒三角形”，利于術(shù)中分離膽囊三角、切除膽囊，器械“打架”現(xiàn)象也有所好轉(zhuǎn)，術(shù)后疼痛輕、康復(fù)快，基本不用鎮(zhèn)痛劑，這可能與經(jīng)臍三套管手術(shù)創(chuàng)傷小、組織擠壓小有關(guān)。

本研究中A 組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間均少于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明患病初期，由于急性膽囊炎癥狀較輕，并未出現(xiàn)明顯的水腫情況。發(fā)病48 h 內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療，時(shí)機(jī)較好，組織水腫較輕，血管增生少，膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)較清晰，術(shù)中出血少，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后康復(fù)快。急性膽囊炎伴膽囊結(jié)石急性期膽囊周?chē)M織水腫，解剖關(guān)系常不清楚，操作時(shí)必須細(xì)心，避免誤傷膽管及鄰近重要組織。必要時(shí)可行術(shù)中膽道造影，以便于發(fā)現(xiàn)炎癥水腫的解剖異常、膽管結(jié)石。對(duì)于老年患者，一般情況較差或伴有嚴(yán)重的心肺疾病，估計(jì)不能耐受膽囊切除的患者，急性期膽囊周?chē)馄什磺鍖?dǎo)致手術(shù)操作困難時(shí)，也可先經(jīng)皮經(jīng)肝行膽囊穿刺引流術(shù)[17-19]。一般于術(shù)后1～3 個(gè)月再切除膽囊。

發(fā)病時(shí)間超過(guò)48 h 時(shí)，膽囊炎癥往往較嚴(yán)重，膽囊三角呈“冰凍樣”粘連。術(shù)中可將膽囊底部分離至頸部后切除，殘端用電凝棒電凝處理，然后用可吸收線縫合。如果單孔手術(shù)操作困難，可于劍突下加一枚5 mm Trocar 輔助完成手術(shù)；若加一孔仍手術(shù)操作困難，可再增加穿刺孔，同時(shí)邀請(qǐng)有腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生共同完成手術(shù)；必要時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，以降低手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，A 組64例順利完成手術(shù)，其中10例于劍突下加一枚5 mm Trocar 輔助操作，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。B 組62例順利完成手術(shù)，25例于劍突下加一枚5 mm Trocar 輔助操作，5例于右上腹壁用腹壁縫合穿刺針吊一絲線將膽囊和肝臟牽引懸吊，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹?；颊咝g(shù)后腹壁不留明顯疤痕，深受廣大患者尤其年輕女性患者的青睞。

TUSPLC 受到操作空間的限制，術(shù)中器械會(huì)相互干擾，尤其肥胖患者，操作更困難，術(shù)中器械需協(xié)調(diào)避讓。機(jī)器人手術(shù)可避免以上困惑，但手術(shù)費(fèi)用昂貴，不適宜推廣。而且并非所有的急性膽囊炎伴膽囊結(jié)石均適合行TUSPLC，對(duì)于膽囊局部組織充血水腫嚴(yán)重、局部解剖不清、術(shù)中操作困難或發(fā)生意外時(shí)，應(yīng)以保證手術(shù)安全為準(zhǔn)則，及時(shí)中轉(zhuǎn)兩孔或三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)，必要時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，以確保手術(shù)及患者安全。隨著TUSPLC 手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，手術(shù)時(shí)間可明顯縮短。開(kāi)展初期需適當(dāng)選擇病例，把握好手術(shù)時(shí)機(jī)，先易后難，循序漸進(jìn)，術(shù)后患者痛苦小，康復(fù)快，住院費(fèi)用低，腹部無(wú)明顯手術(shù)疤痕，美容效果好，具有良好的發(fā)展前景。

綜上所述，急性膽囊炎伴膽囊結(jié)石行TUSPLC時(shí)，發(fā)病48 h 內(nèi)施術(shù)可明顯改善患者的臨床癥狀，提高治療效果，降低中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率，術(shù)后康復(fù)快，美容效果好。