單孔加一孔腹腔鏡結(jié)直腸癌根治性切除術(shù)的療效及安全性分析

胡 濱，儲誠浩，胡霜久，黃德勝

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶第一人民醫(yī)院胃腸外科，安徽 安慶，246002）

近年，全世界范圍內(nèi)結(jié)直腸癌的發(fā)病率逐年升高，在全部惡性腫瘤中位居第三，死亡率居第四；研究報道[1-3]，2015 年我國新發(fā)結(jié)直腸癌患者37 萬左右，死亡率達50%，5 年生存率僅為10%～15%。結(jié)直腸癌的主要治療方法首選根治性切除，包括常規(guī)開腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)。但由于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)存在戳孔較多、切口長等問題，常導(dǎo)致術(shù)后疼痛明顯、疤痕較多，影響美觀，且容易對腹壁神經(jīng)、血管等造成損傷，甚至出現(xiàn)戳孔疝等嚴(yán)重并發(fā)癥[4]。為進一步減少創(chuàng)傷，出現(xiàn)了單孔腹腔鏡技術(shù)，最初在膽囊、闌尾等手術(shù)中應(yīng)用，并取得了滿意療效[5-6]。但單孔腹腔鏡技術(shù)由于手術(shù)操作器械共用一個孔道進入腹腔，手術(shù)過程存在器械之間嚴(yán)重的互相干擾，很難形成正常的操作三角，且手術(shù)視野范圍相對狹小，對術(shù)者經(jīng)驗要求較高，導(dǎo)致此術(shù)式難以在臨床推廣普及[7-8]。而單孔加一孔（single incision laparoscopic surgery plus one，SILS+1）腹腔鏡技術(shù)通過增加一個1 cm 左右的切口置入12 mm Trocar 作為主操作孔，可顯著降低單孔腹腔鏡手術(shù)的難度，減少術(shù)中損傷，且可作為術(shù)后盆腔引流管通道，具有較強的操作性，適宜臨床推廣普及[9-10]。但目前各專家學(xué)者對SILS+1 腹腔鏡技術(shù)的腫瘤根治效果及手術(shù)安全性仍存在質(zhì)疑，且既往少有研究報道SILS+1 腹腔鏡結(jié)直腸癌根治性切除術(shù)對患者遠期預(yù)后的影響。因此，本研究通過對比SILS+1 腹腔鏡結(jié)直腸癌根治性切除術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥及對患者遠期預(yù)后的影響，為SILS+1 腹腔鏡技術(shù)的推廣提供理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2016 年3 月至2020 年7 月于我院行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治性切除術(shù)的90例結(jié)直腸癌患者的臨床資料，其中55例行SILS+1 腹腔鏡手術(shù)（SILS+1 組），35例行傳統(tǒng)五孔腹腔鏡手術(shù)（傳統(tǒng)組）。納入標(biāo)準(zhǔn):（1）經(jīng)消化道鋇餐造影、腸鏡等及病理活檢確診為結(jié)直腸腺癌；（2）腫瘤最大徑≤5 cm；（3）術(shù)前未行放療、化療、靶向治療等；（4）術(shù)前腫瘤分期cT1～4aN0～3M0；（5）BMI≤30 kg/m2；（6）美國東部腫瘤協(xié)作組評分≤1 分；（7）ASA 分級為Ⅰ～Ⅱ；（8）臨床數(shù)據(jù)及隨訪資料完備。排除標(biāo)準(zhǔn):（1）合并嚴(yán)重心腦血管疾??；（2）合并嚴(yán)重肝、肺、腎等重要臟器功能不全；（3）嚴(yán)重凝血功能異常；（4）合并其他惡性腫瘤；（5）嚴(yán)重惡液質(zhì)。本研究已通過我院倫理委員會審批，患者及家屬均已簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 采用全身麻醉，SILS+1 組:在單孔方案的基礎(chǔ)上增加一個輔助切口。于患者下腹部正中區(qū)域做3～4 cm縱切口，進入腹腔，置入切口保護套并將其固定。剪開8 號外科手套拇指、小指及中指指尖，分別置入5 mm Trocar 作為兩個操作孔及10 mm 穿刺器作為觀察孔，最后連接至切口牽開固定器的頂部。建立CO2氣腹，壓力控制在12 mmHg。如為右半結(jié)腸癌則于左上腹穿刺12 mm Trocar 作為主操作孔，見圖1A～圖1C；如為左半結(jié)腸或直腸癌根治術(shù)，則于右下腹做1 cm切口穿刺12 mm Trocar 作為主操作孔，見圖1D～圖1F。根據(jù)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)操作指南[11]施術(shù)，先探查腹腔，明確有無腹腔種植轉(zhuǎn)移灶，再進行癌變腸段切除、斷端吻合、區(qū)域淋巴結(jié)清掃，手術(shù)結(jié)束后用生理鹽水沖洗腹腔，最后逐層關(guān)閉切口。傳統(tǒng)組:采用常規(guī)臍上、左右兩側(cè)腹壁共五孔穿刺，行結(jié)直腸癌根治性手術(shù)，余過程同SILS+1 組。

圖1 SILS+1 腹腔鏡手術(shù)（A:行右半結(jié)腸癌根治術(shù)的Trocar 定位；B:右半結(jié)腸癌根治術(shù)中清掃完成后的術(shù)野；C:術(shù)后切口情況；D:行直腸癌根治術(shù)的Trocar 定位；E:直腸癌根治術(shù)中顯露腸系膜下動脈根部；F:直腸癌根治術(shù)完成吻合后）

1.3 術(shù)后處理 拔除導(dǎo)尿管，常規(guī)進行鎮(zhèn)痛處理，予以流質(zhì)飲食，鼓勵患者盡早下床活動，密切觀察患者有無發(fā)熱、腹痛、腹脹、惡心嘔吐等不適癥狀。根據(jù)術(shù)后具體病理結(jié)果、患者意愿進行術(shù)后輔助化療或觀察。術(shù)后第1 年，每3 個月隨訪一次，此后每半年一次。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后首次排氣時間、住院時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量）、術(shù)后并發(fā)癥（吻合口漏、術(shù)后腹腔出血、術(shù)后腸梗阻、切口感染、皮下氣腫）發(fā)生率、遠期預(yù)后[包括患者總生存期（overall survival，OS）、無病生存期（diseasefree survival，DFS）]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 26.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，對于符合正態(tài)分布的連續(xù)性變量，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進行統(tǒng)計描述。采用χ2檢驗、連續(xù)性校正χ2 檢驗或Fisher 確切概率法分析兩組患者術(shù)前臨床資料、中轉(zhuǎn)開腹率及并發(fā)癥發(fā)生率。采用兩獨立樣本t檢驗比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、術(shù)后首次排氣時間、住院時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量的差異。通過log-rank 檢驗比較兩組OS、DFS 差異，最后采用COX 比例風(fēng)險回歸模型篩選影響結(jié)直腸癌患者OS 與DFS的獨立危險因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 兩組患者年齡、性別、腫瘤位置、pTNM 分期、腫瘤分化程度、BMI 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般情況的比較

續(xù)表1

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量及中轉(zhuǎn)開腹率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。SILS+1 組切口長度、術(shù)后首次排氣時間及住院時間均少于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較（）

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較（）

*采用Fisher 確切概率法

2.3 兩組并發(fā)癥的比較 SILS+1 組總并發(fā)癥發(fā)生率為10.9%，傳統(tǒng)組為14.3%，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。2例吻合口漏患者采用禁飲食、放置營養(yǎng)管保守治療后瘺口緩慢愈合；2例術(shù)后腹腔出血患者均為吻合口出血，內(nèi)鏡下止血；4例腸梗阻患者經(jīng)保守治療后均緩解；2例切口感染患者，經(jīng)換藥治療后切口愈合；1例皮下氣腫患者采取保守治療，等待組織吸收。

表3 兩組患者并發(fā)癥的比較（n）

2.4 兩組預(yù)后情況的比較 兩組中位隨訪時間均 為48 個月。SILS+1 組中位OS、DFS 時間分別為37、27 個月，傳統(tǒng)組分別為25、23 個月，兩組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見圖2、圖3。進一步通過COX 多因素回歸分析影響患者OS、DFS 的因素，結(jié)果顯示，pTNM 分期（Ⅲvs.Ⅰ）、分化程度（低分化vs.高分化）是影響患者OS、DFS 的獨立危險因素（OS:HR=1.79、1.98，P=0.024、0.036；DFS:HR=1.83、1.75，P=0.013、0.046），而手術(shù)方式（SILS+1組vs.傳統(tǒng)組）并不是影響患者OS、DFS 的獨立危險因素（P＞0.05），見表4。

表4 結(jié)直腸癌患者OS 及DFS 的COX 單因素與多因素回歸分析

圖2 兩組OS 曲線圖

圖3 兩組DFS 曲線圖

3 討論

SILS+1 腹腔鏡技術(shù)由單孔腹腔鏡技術(shù)發(fā)展而來，可操作性強，且保留了單孔腹腔鏡切口少、美觀的優(yōu)勢，已廣泛應(yīng)用于臨床。本研究結(jié)果顯示，相較傳統(tǒng)腹腔鏡組，SILS+1 組切口長度、術(shù)后首次排氣時間及住院時間均少于傳統(tǒng)組，且兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開腹率、淋巴結(jié)清掃數(shù)量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。王亞楠等[12]采用SILS+1 腹腔鏡結(jié)直腸癌根治性切除術(shù)治療178例患者，結(jié)果顯示，僅1例中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)時間為135.2 min，術(shù)中出血量34.6 mL，術(shù)后16例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，Clavien-Dindo Ⅲ級6例（3.4%），且患者術(shù)后美容評分均達到滿意與基本滿意。張春雷等[13]對比了SILS+1 腹腔鏡與傳統(tǒng)五孔法腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)的療效，結(jié)果表明，相較傳統(tǒng)腹腔鏡組，SILS+1 組切口較短，術(shù)中出血量減少，首次排氣時間及術(shù)后住院時間均縮短，兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。侯佳寧等[14]將30例傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)與16例兩孔法腹腔鏡手術(shù)進行對比，發(fā)現(xiàn)兩孔組手術(shù)切口長度、患者開始下床時間均短于傳統(tǒng)組，兩組手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)中出血切口、中轉(zhuǎn)開腹率、首次排氣時間、住院時間、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。以上研究結(jié)果均表明，SILS+1 腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)具有較好的微創(chuàng)性、安全性及較強的操作性。

本研究中的SILS+1 腹腔鏡技術(shù)是在單孔方案的基礎(chǔ)上增加一個輔助切口，穿刺12 mm Trocar 作為主操作孔，相較單孔腹腔鏡技術(shù)，減少了主操作器械之間的碰撞沖突，并解決了腹腔鏡對于主操作器械的直線觀察，極大地降低了手術(shù)難度，提升了可操作性。另一方面，術(shù)者左右手的沖突大大減少，且方便雙手之間建立有效對抗?fàn)恳瑥亩峁├硐氲木植繌埩?，使解剖層面、血管辨認(rèn)清晰，進一步保證了手術(shù)的安全性，同時又最大程度地保留了微創(chuàng)、少切口的優(yōu)點，改善了術(shù)后美容效果。本研究中涉及的手術(shù)技巧包括:（1）暴露:由于SILS+1 腹腔鏡技術(shù)沒有助手的牽拉，會導(dǎo)致腸管、血管根部組織暴露困難，此時需靈活調(diào)整患者體位，或通過體內(nèi)軟管懸吊法對結(jié)腸系膜、子宮、肝臟等組織器官進行牽引，也可用紗布進行阻擋，從而提供足夠的操作空間。（2）分離:傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)操作的重點是“層面解剖”，而SILS+1 腹腔鏡技術(shù)對于解剖層面的技術(shù)要求更嚴(yán)格。由于缺少助手的提拉幫助，術(shù)者分離結(jié)直腸系膜時常無法清楚辨認(rèn)Toldt 線與Toldt 筋膜等解剖層面的分界，此時就需要主刀醫(yī)師對局部解剖關(guān)系具備豐富的經(jīng)驗及深刻的理解，還需要精細(xì)的操作，避免誤入層面造成對周圍正常組織的損傷。

目前各專家學(xué)者在肯定SILS+1 腹腔鏡技術(shù)具有較佳的美容效果、微創(chuàng)優(yōu)勢的同時，對其仍存有是否影響腫瘤根治效果、遠期療效等顧慮。為此，我們進行了兩組患者遠期預(yù)后的比較，結(jié)果表明，SILS+1組中位OS、DFS 時間分別為37、27 個月，傳統(tǒng)組分別為25、23 個月，兩組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。對OS、DFS 進行COX 多因素回歸分析后，結(jié)果顯示，pTNM 分期（Ⅲvs.Ⅰ）、分化程度（低分化vs.高分化）是影響患者OS、DFS 的獨立危險因素，而手術(shù)方式（SILS+1 組vs.傳統(tǒng)組）并不是影響患者OS、DFS 的獨立危險因素，考慮原因為兩種術(shù)式在淋巴結(jié)清掃數(shù)量方面無明顯差異。宋玉成等[15]采用兩孔法腹腔鏡技術(shù)治療20例Ⅰ～Ⅱ期中高位直腸癌患者，隨訪8.3 個月（4～22 個月），隨訪期內(nèi)均未見復(fù)發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移。孫廣文等[16]的研究結(jié)果顯示，腫瘤位置、低分化、Ⅲ期、T3、存在脈管與神經(jīng)侵犯及環(huán)周切緣陽性是影響結(jié)直腸癌患者預(yù)后的危險因素。吳軍等[17]分析了118例結(jié)直腸癌患者的預(yù)后，結(jié)果顯示，術(shù)前合并疾病、腫瘤分期、分化級別、是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響預(yù)后的獨立因素?？傊?，SILS+1 腹腔鏡技術(shù)并不會影響患者的預(yù)后，兩種術(shù)式具有相似的腫瘤根治效果。

綜上所述，本研究結(jié)果表明SILS+1 腹腔鏡結(jié)直腸癌根治性切除術(shù)是安全、可行的，其預(yù)后并不劣于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，且SILS+1 法更具微創(chuàng)性，為結(jié)直腸癌患者提供了更優(yōu)的手術(shù)方案，但仍需要多中心的大樣本臨床試驗進一步證實。