吲哚菁綠熒光成像技術(shù)在完全腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)中的應(yīng)用

徐明月，陳媛媛，趙 麗，楊 潔，劉 慶，聞 巍，喬 治

（1.解放軍總醫(yī)院海南醫(yī)院普通外科，海南 三亞，570013；2.解放軍總醫(yī)院海南醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科；3.解放軍總醫(yī)院海南醫(yī)院消化內(nèi)科）

2018 年發(fā)表的《全球癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告2018:全球 185 個(gè)國家中36 種癌癥的發(fā)病率與死亡率》[1]中結(jié)直腸癌發(fā)病率居第四位（6.1%），死亡率為9.2%，居第二位。在我國，結(jié)直腸癌也是嚴(yán)重威脅國人健康的疾病。腫瘤完整切除、區(qū)域淋巴結(jié)徹底清掃、安全確定的消化道重建是結(jié)腸癌手術(shù)中需解決的重要問題，但傳統(tǒng)腹腔鏡在區(qū)域淋巴結(jié)清掃、消化道重建后血運(yùn)觀察方面缺乏客觀有效的指標(biāo)，其判斷多依賴于術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)。近年，吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）近紅外成像熒光腹腔鏡在肝臟外科、泌尿外科、胃外科中應(yīng)用廣泛，取得較好的臨床效果，本研究探討ICG 熒光成像技術(shù)在完全腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用，重點(diǎn)探討在術(shù)中腫瘤定位、示蹤淋巴引流范圍、吻合口血運(yùn)中的作用，為臨床工作提供初步研究結(jié)論及技術(shù)參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2018 年1 月至2020 年2 月我院普通外科行完全腹腔鏡手術(shù)并經(jīng)病理確診的結(jié)腸癌患者的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn):（1）術(shù)前腸鏡及影像學(xué)臨床分期為cT1～T3、無遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（不包括橫結(jié)腸癌）；（2）術(shù)前未行放射性治療、化療或其他免疫治療；（3）無其他影響出凝血疾??；（4）行完全腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):（1）復(fù)發(fā)性腫瘤；（2）有腹部手術(shù)史；（3）對碘劑或ICG 過敏。本研究共納入76例患者，均獲得R0 切除，其中37例采用ICG 標(biāo)記（研究組），39例行傳統(tǒng)腹腔鏡或3D 腹腔鏡手術(shù)（對照組）。

1.2 術(shù)前ICG 標(biāo)記方法 告知家屬并簽署知情同意書，ICG注射前完成腸道準(zhǔn)備。ICG 經(jīng)無菌注射用水稀釋至1.25 mg/mL，術(shù)前由消化內(nèi)科醫(yī)生在腸鏡下分別于口側(cè)、肛側(cè)在瘤周上、下、左、右四個(gè)象限取2～4 點(diǎn)采取黏膜下“三明治”法分別注射0.3～0.5 mL ICG 溶液。本研究中術(shù)前ICG的平均注藥時(shí)間為術(shù)前（20.2±2.3）h（16～24 h）。術(shù)中ICG注射方法:術(shù)中裸化腸管完成或完成消化道重建后，用滅菌用水配置2.5 mg/mL ICG 溶液，靜脈推注3～5 mL，注射后開啟近熒光模式，1～2 min 內(nèi)可見吻合口處腸管呈藍(lán)色熒光，期間轉(zhuǎn)換熒光模式，完成吻合口處腸管血運(yùn)情況的評(píng)估。根據(jù)吻合口腸管熒光顯色強(qiáng)度，采用Sherwinter 評(píng)分系統(tǒng)[2]行吻合口處血供評(píng)估:1 分，無熒光；5 分，高熒光狀態(tài)。吻合口處評(píng)分≥3 分（熒光均勻或局部呈現(xiàn)高熒光狀態(tài)）認(rèn)為吻合口血運(yùn)較好。

1.3 手術(shù)方法 5 孔法施術(shù)，行D3 淋巴結(jié)清掃。參照2018版《腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)操作指南》，結(jié)腸癌切緣距腫瘤≥10 cm[3]。術(shù)中探查結(jié)束后切換至熒光模式，觀察瘤周及腸系膜根部淋巴結(jié)示蹤情況，見圖1；行D3 淋巴結(jié)清掃結(jié)束后再次切換至熒光模式，觀察術(shù)區(qū)有無殘余熒光顯像淋巴結(jié)，如有再次清除，見圖2。在擬切斷腸管處裸化完成及吻合后，在熒光模式下觀察兩側(cè)腸管血運(yùn)，見圖3、圖4，如Sherwinter 評(píng)分＜3 分提示血運(yùn)較差，則擴(kuò)大切除范圍。消化道重建采用腹腔鏡下回腸-結(jié)腸吻合或結(jié)腸-結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合，共同開口的關(guān)閉采用直線切割閉合器三角吻合或倒刺線手工縫合，消化道重建后，再次切換熒光模式，評(píng)估吻合口處腸管血運(yùn)狀態(tài)。

圖1 腫瘤定位及淋巴結(jié)引流范圍示蹤（紅色標(biāo)記為203組淋巴結(jié)）

圖2 淋巴清掃范圍修正（左側(cè)從上而下依次為標(biāo)準(zhǔn)熒 光模式、黑白熒光模式、彩色熒光模式）

圖3 經(jīng)靜脈注入2.5 mg/mL ICG 3 mL，注入25 s 后可見肝臟熒光顯像，但吻合口處腸管未見顯像

圖4 ICG 靜脈推注60 s 后可見吻合口處兩端腸管血運(yùn) 較好，呈均勻熒光顯示（黑白熒光模式下明顯）

1.4 觀察指標(biāo) 記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、病理分期、術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)量、圍手術(shù)期并發(fā)癥等指標(biāo)。術(shù)后腫瘤分期參考2016 年國際抗癌聯(lián)盟第8 版結(jié)腸腫瘤TNM 分期。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的定量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的定量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；分類資料以頻數(shù)與百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 兩組患者在年齡、性別、BMI、ASA分級(jí)、腫瘤部位、術(shù)前合并癥方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較（）

表1 兩組患者臨床資料的比較（）

2.2 手術(shù)情況 患者術(shù)中、術(shù)后均未出現(xiàn)ICG 過敏反應(yīng)，其中3例患者因腫瘤致腸腔狹窄無法通過，僅于肛側(cè)緣注射。注射后患者均無腹痛、腹脹、發(fā)熱、穿孔等不良反應(yīng)，未見肝腎功能損害。研究組腫瘤部位均得到熒光準(zhǔn)確標(biāo)記，對照組術(shù)中6例行腸鏡下腫瘤定位。研究組中位手術(shù)時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究組淋巴結(jié)檢出數(shù)量高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。研究組中，為保證標(biāo)本系膜完整性，僅對標(biāo)本切緣明顯綠染淋巴結(jié)進(jìn)行單獨(dú)送檢，共送檢37例綠染淋巴結(jié)，2例術(shù)后病理淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性，2例左半結(jié)腸切除患者近端腸管術(shù)中熒光評(píng)分為2 分，從而擴(kuò)大手術(shù)切除范圍。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 兩組患者17例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，除1例右半結(jié)腸癌根治術(shù)后吻合口出血行腸鏡下鈦夾鉗夾止血術(shù)，余者均經(jīng)保守治療后治愈。兩組手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后兩組均未出現(xiàn)吻合口狹窄、吻合口漏等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)目前已成為結(jié)直腸癌手術(shù)的主流，腔鏡的局部放大作用，使得外科手術(shù)更趨精細(xì)化[4]，但腔鏡下觸覺的喪失，使腫瘤的定位遠(yuǎn)不及開腹手術(shù)精確，尤其漿膜未受累的T1、T2期腫瘤，需借助術(shù)中內(nèi)鏡或術(shù)前染料法定位。術(shù)中腸鏡定位準(zhǔn)確，但存在延長手術(shù)時(shí)間、增加手術(shù)難度、加大感染風(fēng)險(xiǎn)等缺點(diǎn)；內(nèi)鏡下染料法定位應(yīng)用最多的為納米炭，其定位效果尚可[5]，但一旦刺穿漿膜，可導(dǎo)致整個(gè)腹腔彌散性染色，導(dǎo)致鏡下無法辨識(shí)腫瘤的具體位置及解剖層次。傳統(tǒng)腔鏡下對于吻合口處血流的評(píng)估，常用方法有觀察動(dòng)脈搏動(dòng)及腸壁顏色、剪開腸脂垂觀察出血情況等，但上述方法無客觀評(píng)分，更多依賴于主刀醫(yī)生的主觀感覺及臨床經(jīng)驗(yàn)，而功能性腹腔鏡如熒光腹腔鏡的應(yīng)用很好地解決了上述問題。

ICG 自1959 年經(jīng)美國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于臨床后，在臨床中的應(yīng)用已超過60 年，ICG在體內(nèi)與白蛋白結(jié)合后，在波長為750～820 nm 近紅外光激發(fā)下，可釋放波長為840 nm 的熒光，與常用染料染色法定位相比，其定位時(shí)間久，消散緩慢。本研究中由于熒光腹腔鏡下腫瘤的準(zhǔn)確定位，縮短了手術(shù)探查時(shí)間，加快了手術(shù)進(jìn)程，這可能是熒光腔鏡手術(shù)時(shí)間短于常規(guī)腔鏡的主要原因。目前對于術(shù)前ICG 注射部位、注射時(shí)間、注射劑量仍未明確，多推薦瘤周4 象限1.25 mg/mL ICG 各0.5 mL，在臨床實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)，對于BMI 指數(shù)＜25 kg/m2的患者，上述劑量注射后，Toldt 筋膜及后方呈明顯強(qiáng)熒光，分析原因可能為BMI 較低，結(jié)腸系膜脂肪較少，局部淋巴引流通路較少，淋巴引流的減少導(dǎo)致局部ICG 外滲，從而造成局部ICG 濃聚。此后我們對于BMI＜25 kg/m2的患者采取4 個(gè)象限2～3 點(diǎn)各注射0.3 mL，未再出現(xiàn)ICG 外滲情況，且熒光標(biāo)記及淋巴示蹤效果仍較好，因此熒光標(biāo)記的劑量應(yīng)個(gè)體化。

目前對于淋巴引流、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律的研究仍較少，傳統(tǒng)認(rèn)為結(jié)腸癌的淋巴回流主要沿動(dòng)脈伴行，但缺乏相關(guān)淋巴示蹤的基礎(chǔ)研究。ICG 的應(yīng)用為淋巴引流示蹤技術(shù)提供了新方法[6-7]，Watanabe 等[8]采用ICG 示蹤淋巴引流，結(jié)果顯示，左半結(jié)腸中存在沿腸系膜下靜脈淋巴引流通路，其發(fā)生率高達(dá)41.9%。有研究表明，即使結(jié)直腸癌患者為pN0期，更多的淋巴結(jié)檢出數(shù)量也能帶來更好的預(yù)后[9]。本研究中，研究組術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量多于對照組，我們分析原因可能為:（1）由于淋巴結(jié)的藍(lán)染作用，使一些在動(dòng)靜脈間或系膜根部水平較小的淋巴結(jié)得到清晰顯示，從而進(jìn)一步清除；（2）由于淋巴結(jié)引流范圍的標(biāo)識(shí)作用，術(shù)者能夠更清楚地進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，且清掃完成后再次熒光顯像，可避免局部清掃區(qū)域的淋巴結(jié)殘留（圖2）。本研究中，37例綠染的淋巴結(jié)中僅2例為陽性，因此，ICG 對于淋巴引流示蹤的準(zhǔn)確性及敏感性較好，但特異性較差，這可能與腫瘤進(jìn)展導(dǎo)致局部淋巴引流不暢有關(guān)，因此其對早期腫瘤的淋巴結(jié)示蹤作用可能大于進(jìn)展期腫瘤[10]。

結(jié)直腸手術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率為3%～20%，吻合口漏的發(fā)生既增加了醫(yī)療成本，也造成患者身體及心理的嚴(yán)重創(chuàng)傷[11]。通常認(rèn)為吻合口處血運(yùn)與吻合口漏的發(fā)生具有直接關(guān)系，但缺乏實(shí)時(shí)監(jiān)測吻合口處腸管血運(yùn)的技術(shù)及方法。ICG 經(jīng)靜脈注射后與血漿蛋白具有較強(qiáng)的結(jié)合能力，可在目標(biāo)處腸管獲得確切、持久的熒光標(biāo)記，并且可經(jīng)靜脈多次注射，因此可用來實(shí)時(shí)顯示吻合處腸管的血運(yùn)情況。ICG 顯影對吻合口處血供情況評(píng)估更為直接、客觀，對于預(yù)防術(shù)后吻合口漏的發(fā)生具有重要意義[12]。本研究中，研究組未發(fā)生吻合口漏，這對于腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)中選擇性保留血管及減少術(shù)后吻合口漏的發(fā)生具有重要意義，同時(shí)也可縮短學(xué)習(xí)曲線。

目前，熒光腹腔鏡技術(shù)在結(jié)直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用仍處于起步階段，蘇昊等[12]報(bào)道15例采用吲哚菁綠熒光融合影像引導(dǎo)完成完全腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)，取得了令人滿意的近期療效。我們的初步研究表明，ICG 熒光成像技術(shù)應(yīng)用于完全腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)中安全、可靠，既可在術(shù)中準(zhǔn)確定位腫瘤、徹底清掃淋巴引流區(qū)域，也可用于吻合口處腸管血供情況的判斷，對于減少術(shù)后吻合口漏的發(fā)生具有重要的實(shí)用價(jià)值[13]。此技術(shù)的臨床應(yīng)用時(shí)間較短，可供借鑒的指南及共識(shí)較少，其臨床應(yīng)用價(jià)值仍待大樣本研究證實(shí)。