全腹腔鏡根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后是否行胃腸減壓的療效比較

黃 海，張明凱，李玉明，李 文，孫宗科，李燕彬

（1.濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胃腸外科，山東 濱州，256603；2.濱州市人民醫(yī)院臨床營養(yǎng)科）

胃癌是最常見的消化道惡性腫瘤，在全球范圍內(nèi)其發(fā)病率排第四位，死亡率占第二位[1]。目前，胃癌的主要治療方法仍以手術(shù)切除為主[2]。隨著技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡胃癌根治術(shù)在早期胃癌中的應(yīng)用已日趨成熟，因其微創(chuàng)的特點(diǎn)逐漸替代開腹手術(shù)成為胃癌治療的常見術(shù)式[3-4]。但關(guān)于全腹腔鏡根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后是否行胃腸減壓尚存有爭議。因此，本研究通過分析全腹腔鏡根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后行胃腸減壓與無胃腸減壓的短期效果，探討腹腔鏡手術(shù)后胃腸減壓的臨床療效，以期為臨床醫(yī)生及患者提供最佳選擇。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2021 年6 月至2021 年9 月在我院由同一治療團(tuán)隊(duì)完成的全腹腔鏡根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)的50例早期與進(jìn)展期胃癌患者的臨床資料，根據(jù)術(shù)后是否行胃腸減壓分為胃腸減壓組（對照組，n=25）與無胃腸減壓組（觀察組，n=25）。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）多器官切除或中轉(zhuǎn)開腹；（2）術(shù)前化療或免疫療法；（3）因腫瘤復(fù)發(fā)或遺留胃癌再次手術(shù)；（4）臨床分期Ⅳ期。

1.3 手術(shù)方法 患者取仰臥位，腹腔鏡下游離韌帶、清掃淋巴結(jié)后，行標(biāo)本切除與胃腸道重建。常用術(shù)式有:（1）BillrothⅡ式吻合術(shù):采用直線切割閉合器分別離斷十二指腸與遠(yuǎn)側(cè)胃。上提距Treitz 韌帶15～25 cm 近端空腸，用超聲刀分別在擬吻合的空腸對系膜緣與殘胃后壁或大彎側(cè)開一個小口，行胃腸側(cè)側(cè)吻合（圖1），縫合關(guān)閉共同開口（圖2）。（2）Billroth Ⅱ+布朗式吻合術(shù):距Treitz 韌帶20 cm 處上提空腸，于結(jié)腸前行近端對大彎半口吻合，吻合口長6 cm。布朗式吻合即距胃腸吻合處15 cm 的輸出袢與距Treitz 韌帶10 cm的輸入袢行側(cè)側(cè)吻合，吻合口長4 cm（圖3）。（3）Roux-en-Y吻合術(shù):遠(yuǎn)端胃大部切除后，縫合關(guān)閉十二指腸殘端，距十二指腸懸韌帶10～15 cm 處切斷空腸，殘胃與遠(yuǎn)端空腸行端側(cè)吻合，距吻合口以下45～60 cm 空腸與空腸近側(cè)斷端吻合，見圖4～圖6。最后于上腹部中線做4～5 cm 切口用于取出標(biāo)本。

圖1 畢Ⅱ式或畢Ⅱ+布朗式吻合，殘胃壁與空腸壁側(cè)側(cè)吻合

圖2 胃腸側(cè)側(cè)吻合，倒刺線關(guān)閉共同開口

圖3 畢Ⅱ+布朗式消化道重建空腸-空腸側(cè)側(cè)吻合

圖4 Roux-en-Y 消化道重建空腸-空腸側(cè)側(cè)吻合

圖5 倒刺線連續(xù)縫合空腸-空腸共同開口

圖6 Roux-en-Y 全消化道重建

1.4 觀察指標(biāo) 觀察并記錄以下指標(biāo):（1）術(shù)后排氣時間、下床活動時間、肺炎與胃癱發(fā)生情況；（2）術(shù)后第3 天應(yīng)用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）評價焦慮程度，共20 個條目，分為4 級，得分1～4 分，總得分的1.25 倍為標(biāo)準(zhǔn)分，總得分的正常上限為40 分，標(biāo)準(zhǔn)分為50 分。若標(biāo)準(zhǔn)分低于50 分，說明心理狀況正常，若超過50 分說明有焦慮癥狀，分值越高，說明焦慮癥狀越嚴(yán)重；（3）術(shù)后第3 天應(yīng)用抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）評價抑郁程度，共20 個條目，每項(xiàng)1～4 分，總得分的1.25 倍即為標(biāo)準(zhǔn)分，抑郁評定的分界值標(biāo)準(zhǔn)分為50 分。標(biāo)準(zhǔn)分低于50 分，說明心理狀況正常，超過50 分說明有抑郁癥狀。分值越高抑郁癥狀越嚴(yán)重[5-6]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)與Fisher 確切概率法，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料 兩組患者性別、年齡、腫瘤病理分期等臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較（n）

2.2 術(shù)后觀察指標(biāo)的比較 觀察組術(shù)后排氣時間、下床活動時間短于對照組（P＜0.05）；肺炎、呃逆發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）；兩組胃癱、吻合口漏、出血發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組SAS得分為（45.36±7.86）分，SDS 得分為（43.08±8.31）分，低于對照組（P＜0.05）；見表2。

表2 兩組患者術(shù)后觀察指標(biāo)的比較（）

表2 兩組患者術(shù)后觀察指標(biāo)的比較（）

3 討論

目前，手術(shù)是治療胃癌最有效的方法[7]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡的應(yīng)用范圍也越來越廣泛，在胃癌切除術(shù)中取得了良好療效[8]。研究表明，腹腔鏡手術(shù)治療局部進(jìn)展期胃癌具有相對安全的短期療效[9-10]。

胃腸減壓一直被認(rèn)為是腹部手術(shù)后的常規(guī)操作，不但可加速胃腸道功能的恢復(fù)，防止產(chǎn)生惡心、嘔吐不適，并且可減少麻醉并發(fā)癥等風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生[11]。然而，隨著腹腔鏡手術(shù)的不斷開展，是否行術(shù)后胃腸減壓越來越受到質(zhì)疑，尤其引入加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）概念后，越來越多的學(xué)者認(rèn)為圍手術(shù)期應(yīng)以減少患者的應(yīng)激與并發(fā)癥、縮短住院時間、加快康復(fù)為主，主要包括:圍術(shù)期對患者進(jìn)行術(shù)前指導(dǎo)教育；合理選擇麻醉方式，減少疼痛與應(yīng)激反應(yīng)；優(yōu)化術(shù)后康復(fù)治療，包括早期下床活動及早期腸內(nèi)營養(yǎng)等[12]。一方面，ERAS 的產(chǎn)生，挑戰(zhàn)了長期以來遵循的圍手術(shù)期護(hù)理觀點(diǎn)，使腹部手術(shù)后無胃腸減壓逐漸成為新的選擇。2012 年ERAS 胰腺切除術(shù)后圍手術(shù)治療指南強(qiáng)烈建議術(shù)后避免常規(guī)使用鼻腔管，因其并不能有效改善術(shù)后療效[13]。Wang 等[14]的研究表明，根治性胃切除術(shù)后無胃腸減壓與行胃腸減壓在術(shù)后排氣時間、術(shù)后住院時間等方面存在顯著差異。另一方面，圍手術(shù)期大部分患者手術(shù)前后都會產(chǎn)生不同程度的焦慮與抑郁狀態(tài)，往往對手術(shù)的康復(fù)過程產(chǎn)生負(fù)作用，不利于術(shù)后康復(fù)。Guveli 等[15]的研究發(fā)現(xiàn)，心理狀態(tài)會影響乳腺癌患者的自身調(diào)節(jié)與預(yù)后，持續(xù)存在焦慮、抑郁會對術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生消極影響，因此術(shù)后進(jìn)行心理干預(yù)是必不可少的。

對于胃癌患者而言，不論手術(shù)多么成功，術(shù)后治療效果及患者的身心康復(fù)都是非常重要的。臨床療效主要與手術(shù)時間、術(shù)后排氣排便時間、下床活動時間、首次進(jìn)食時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、心理狀態(tài)等因素相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，全腔鏡下根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后患者的常規(guī)胃減壓與術(shù)后更好的康復(fù)無關(guān)，觀察組排氣時間早于對照組，這可能與患者提前下床活動有關(guān)，其機(jī)制可能是提前活動可有效促進(jìn)胃腸蠕動，加快胃腸功能的恢復(fù)，也可能與消化道的多種消化液如胃液、胰液、小腸液、膽汁刺激胃腸蠕動有關(guān)。在肺炎發(fā)生方面，對照組肺炎發(fā)生率高于觀察組，這可能與胃引流管刺激鼻腔及咽喉部產(chǎn)生慢性炎癥，刺激痰液增多，進(jìn)而更容易發(fā)生肺炎，嚴(yán)重時可能將痰液誤吸進(jìn)一步加重肺臟的損傷，進(jìn)而導(dǎo)致全身炎癥，不利于術(shù)后康復(fù)。觀察組呃逆發(fā)生率低于對照組，可能與胃引流管刺激咽喉部，進(jìn)而產(chǎn)生呃逆反應(yīng)有關(guān)。術(shù)后吻合口漏、出血等并發(fā)癥發(fā)生率均較低，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組SAS、SDS 得分低于對照組，這可能與胃管持續(xù)刺激鼻腔、咽喉部及活動不便等因素有關(guān)，使患者進(jìn)一步產(chǎn)生負(fù)面情緒，導(dǎo)致焦慮與抑郁的心理狀態(tài)，具體機(jī)制可能與腸道—大腦軸相關(guān)，外在的負(fù)面情緒、心理狀態(tài)能刺激腸道神經(jīng)元，如腸易激綜合征，具體表現(xiàn)為心理狀態(tài)、大腦神經(jīng)中樞系統(tǒng)與腸道神經(jīng)系統(tǒng)之間產(chǎn)生了一種類似“感官轉(zhuǎn)導(dǎo)—神經(jīng)回路—胃腸道運(yùn)動”的通路，腸道內(nèi)不同類型的感覺神經(jīng)元將內(nèi)在、外在信號傳達(dá)至脊髓與大腦，進(jìn)而反饋調(diào)節(jié)胃腸道的蠕動。圍手術(shù)期尤其術(shù)后，改善心理狀態(tài)、避免患者產(chǎn)生消極情緒是不可或缺的環(huán)節(jié)，良好的情緒不僅能提高自身調(diào)節(jié)能力與抵抗力，而且能使患者生活質(zhì)量、依從性等方面明顯提升，這也符合ERAS 理念。

綜上所述，全腹腔鏡根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后不行胃腸減壓可有效縮短術(shù)后排氣時間、下床活動時間，降低肺炎發(fā)生率，緩解患者心理焦慮與抑郁狀態(tài)，利于加強(qiáng)患者自身的調(diào)節(jié)能力、加快術(shù)后康復(fù)。由于本研究入組例數(shù)較少，兩組胃癱發(fā)生率的差異尚不能體現(xiàn)，在今后的工作中，我們會收集更多病例，以進(jìn)一步探討兩種方式的利弊。