循證理論基礎(chǔ)的運(yùn)動(dòng)護(hù)理干預(yù)在冠心病合并慢性心力衰竭患者中的應(yīng)用

呂春娜，劉玉靈，郎靚靚，李春霞

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 山東大學(xué)護(hù)理理論與實(shí)踐創(chuàng)新研究中心 山東濟(jì)南250012)

慢性心力衰竭(CHF)可以定義為心臟功能或結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致全身供氧減少[1]。隨著人口普遍老齡化，其發(fā)病率增加37%[2]。伴隨著發(fā)病率的上升，衛(wèi)生保健系統(tǒng)成本不斷增加，漫長(zhǎng)的住院時(shí)間和重復(fù)住院造成慢性病巨大醫(yī)療成本的重要原因[3]。據(jù)全球估算顯示，瑞士每年1080億美元[4]。因此，制訂和實(shí)施降低充血性心力衰竭患者住院率和縮短住院時(shí)間的戰(zhàn)略是全球醫(yī)療保健提供者的優(yōu)先事項(xiàng)[5]。循證護(hù)理將可利用的、最適宜的護(hù)理研究依據(jù)，護(hù)理人員的個(gè)人技能和臨床經(jīng)驗(yàn)以及患者的實(shí)際情況、價(jià)值觀和愿望3個(gè)要素有機(jī)結(jié)合起來(lái)，從患者實(shí)際情況出發(fā)實(shí)施護(hù)理干預(yù)，有效地提高護(hù)理質(zhì)量，近些年在臨床護(hù)理工作中具有較好的應(yīng)用效果。心臟康復(fù)是為冠心病合并CHF患者設(shè)計(jì)的一套生活方式二級(jí)預(yù)防策略，而行為改變是心臟事件后長(zhǎng)期采用健康積極生活方式的關(guān)鍵。為了讓患者采用諸如結(jié)構(gòu)化運(yùn)動(dòng)干預(yù)等生活方式干預(yù)措施，醫(yī)護(hù)工作者需要確保行為改變計(jì)劃符合患者的優(yōu)先事項(xiàng)和價(jià)值觀，并適應(yīng)他們參與目標(biāo)行為的準(zhǔn)備程度和意圖[6]。為患者提供運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的“劑量”是基于運(yùn)動(dòng)的心臟康復(fù)一個(gè)重要的考慮因素，因?yàn)榉逯禂z氧量的改善需要足夠的生理刺激引起積極的生理適應(yīng)。通過(guò)查閱有關(guān)心臟病患者運(yùn)動(dòng)劑量的最新證據(jù)，包括傳統(tǒng)和更現(xiàn)代的訓(xùn)練干預(yù)措施的作用，并適應(yīng)他們參與目標(biāo)行為的準(zhǔn)備程度和意圖。2020年1月1日～2021年6月1日，我們對(duì)48例冠心病合并CHF患者給予循證理論基礎(chǔ)的運(yùn)動(dòng)護(hù)理干預(yù)，效果滿(mǎn)意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期治療的96例冠心病合并CHF患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①冠心病合并心力衰竭診斷明確者；②NYHA心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)者；③獨(dú)立配合完成相關(guān)問(wèn)卷調(diào)查者；④無(wú)呼吸系統(tǒng)等影響運(yùn)動(dòng)耐力的其他慢性疾病者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>70歲者；②下肢殘疾者；③存在精神疾病或其他不能配合完成問(wèn)卷填寫(xiě)者；④不同意接受出院后遠(yuǎn)程指導(dǎo)及隨訪者；⑤心律失常者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組和對(duì)照組各48例，兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理方式，具體內(nèi)容如下。①健康教育：給予患者常規(guī)入院健康教育，告知其用氧安全、防跌倒等注意事項(xiàng)。②飲食護(hù)理：囑患者低鹽、低脂、清淡飲食。③生活護(hù)理：戒除不良生活嗜好，如戒煙戒酒，并進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。④心理護(hù)理：注意患者心理情緒變化，及時(shí)疏導(dǎo)不良情緒，必要時(shí)邀請(qǐng)心理科專(zhuān)家會(huì)診給予專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)。

1.2.2 研究組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予循證理論基礎(chǔ)的運(yùn)動(dòng)護(hù)理干預(yù)，具體措施如下。①明確患者靜息心率、運(yùn)動(dòng)時(shí)目標(biāo)心率及運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。囑患者臥床休息>30 min，通過(guò)指脈氧對(duì)患者靜息心率進(jìn)行多次測(cè)量，去除異常值后取平均值作為靜息心率。在入院后對(duì)患者進(jìn)行6 min步行試驗(yàn)，以6 min步行試驗(yàn)距離作為最大運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。以靜息心率每分鐘提高10～20次為目標(biāo)心率，即患者運(yùn)動(dòng)過(guò)程中通過(guò)指脈氧監(jiān)測(cè)心率，在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中心率不超過(guò)目標(biāo)心率的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，以最大運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的10%～20%作為基礎(chǔ)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。②指導(dǎo)患者掌握正確的運(yùn)動(dòng)方法及運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。運(yùn)動(dòng)方式以緩步行走為主，在運(yùn)動(dòng)前進(jìn)行熱身運(yùn)動(dòng)5 min，標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度每次10～20 min，之后進(jìn)行基礎(chǔ)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度5 min，最后結(jié)束運(yùn)動(dòng)。③養(yǎng)成長(zhǎng)期規(guī)律運(yùn)動(dòng)的習(xí)慣。在患者住院期間，由管床護(hù)士進(jìn)行監(jiān)督每日完成計(jì)劃內(nèi)的運(yùn)動(dòng)方案。在患者出院后，由家屬監(jiān)督完成每日運(yùn)動(dòng)計(jì)劃并進(jìn)行記錄，出院后第1個(gè)月每周由隨訪人員對(duì)患者進(jìn)行隨訪，隨訪方式包括電話(huà)、微信等，記錄患者運(yùn)動(dòng)情況、生命體征，在1個(gè)月后隨訪頻率改為每個(gè)月1次。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①運(yùn)動(dòng)耐力：采用6 min步行試驗(yàn)比較兩組患者護(hù)理前后運(yùn)動(dòng)耐力，同時(shí)比較兩組運(yùn)動(dòng)自我效能、運(yùn)動(dòng)恐懼評(píng)分情況。②生活質(zhì)量和負(fù)性情緒：采用生活質(zhì)量量表比較兩組護(hù)理前后生活質(zhì)量；采用焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)估兩組護(hù)理前后負(fù)性情緒。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理前后6 min步行試驗(yàn)距離、自我效能、恐懼評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組護(hù)理前后6 min步行試驗(yàn)距離、自我效能、恐懼評(píng)分比較

2.2 兩組護(hù)理前后生活質(zhì)量、SAS、SDS評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組護(hù)理前后生活質(zhì)量、SAS、SDS評(píng)分比較(分，

3 討論

慢性充血性心力衰竭不僅給社會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)損失，患者自身也受到嚴(yán)重影響[3]。CHF能導(dǎo)致患者心功能下降、生活質(zhì)量差、運(yùn)動(dòng)耐受性差、用力時(shí)呼吸急促加重及日常生活活動(dòng)減少等[7-8]。這些癥狀給患者及家庭造成沉重的痛苦，限制其社交機(jī)會(huì)和日?；顒?dòng)。50%～75%的患者診斷為充血性心力衰竭后，在5年內(nèi)死亡[9]。鑒于有限的預(yù)期壽命，對(duì)年齡<55歲診斷為充血性心力衰竭患者，最大限度提高患者身體機(jī)能和生活質(zhì)量是關(guān)鍵的臨床目標(biāo)。

身體功能減退是診斷為充血性心力衰竭患者最常見(jiàn)的癥狀之一[10]。身體功能被定義對(duì)保持獨(dú)立性至關(guān)重要的基本動(dòng)作，或不重要但對(duì)生活質(zhì)量影響很大的復(fù)雜活動(dòng)，與住院、跌倒、對(duì)家庭的依賴(lài)程度、護(hù)理人員高度相關(guān)[11-12]。因此，身體功能是臨床醫(yī)生治療充血性心力衰竭患者的重要指標(biāo)，因?yàn)橹苯佑绊懟颊呒凹覍俚娜粘Ｉ睢Ｉ钯|(zhì)量被定義為“一個(gè)人在他們生活的文化和價(jià)值體系的背景下對(duì)他們?cè)谏钪械牡匚坏目捶?，以及與他們的目標(biāo)、期望、項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)和關(guān)注的關(guān)系”[13]。因此，更多是對(duì)個(gè)人疾病經(jīng)歷的衡量，而不是疾病的嚴(yán)重程度[14]。與其他慢性疾病相比，充血性心力衰竭患者生活質(zhì)量受損程度明顯更高[15]。生活質(zhì)量下降要求醫(yī)生深入了解患者病情對(duì)日常生活、家人及應(yīng)對(duì)不斷發(fā)展的癥狀能力的影響[16]。運(yùn)動(dòng)被定義為改善或保持身體健康的一個(gè)或多個(gè)組成部分而進(jìn)行的結(jié)構(gòu)化或計(jì)劃的身體活動(dòng)。在既往相關(guān)研究中顯示，運(yùn)動(dòng)對(duì)患者生活質(zhì)量產(chǎn)生有益的影響，能夠降低患者再入院率[17-19]。運(yùn)動(dòng)已經(jīng)成為CHF康復(fù)計(jì)劃的一個(gè)重要組成部分。然而，以前無(wú)系統(tǒng)的審查能夠建立與臨床結(jié)果直接相關(guān)的特定運(yùn)動(dòng)處方變量的建議[20]。為給患者和健康服務(wù)提供者提供最佳結(jié)果，需要以最有利的方式進(jìn)行鍛煉，提高生活質(zhì)量和身體功能。這項(xiàng)系統(tǒng)審查的目的是量化特定運(yùn)動(dòng)參數(shù)(訓(xùn)練周期的長(zhǎng)度、頻率、強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)類(lèi)型和監(jiān)督級(jí)別)對(duì)患者身體功能和生活質(zhì)量的影響。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，護(hù)理后，研究組6 min步行試驗(yàn)距離、運(yùn)動(dòng)自我效能及生活質(zhì)量評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)；研究組運(yùn)動(dòng)恐懼、SAS、SDS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.01)。說(shuō)明加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)護(hù)理干預(yù)可以改善患者生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)能力，但既往研究盡管納入了更廣泛的證據(jù)，卻未發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、類(lèi)型或持續(xù)時(shí)間之間的差異，可能表明鍛煉是提高身體素質(zhì)的關(guān)鍵，而不是具體的鍛煉參數(shù)本身。因此，醫(yī)護(hù)人員需要更多地關(guān)注患者參與運(yùn)動(dòng)康復(fù)并提高對(duì)運(yùn)動(dòng)的堅(jiān)持性和依從性，而不是專(zhuān)注特定的運(yùn)動(dòng)方案，積極參與對(duì)慢性疾病的有效管理至關(guān)重要。堅(jiān)持鍛煉是充血性心力衰竭人群中的一個(gè)特殊挑戰(zhàn)，經(jīng)常接受多種方案包括液體限制和大量藥物干預(yù)。提高患者參與度和依從性是一項(xiàng)復(fù)雜的任務(wù)，涉及社會(huì)和經(jīng)濟(jì)因素、當(dāng)前的健康狀況和患者本身。當(dāng)患者年齡較大、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較低、女性、患有抑郁癥、缺乏動(dòng)力、有經(jīng)濟(jì)或醫(yī)療問(wèn)題時(shí)，他們參與運(yùn)動(dòng)為主的心臟康復(fù)性很小[9]。提高參與度的其他策略，包括尋求社會(huì)支持、管理交通的后勤問(wèn)題(在駕駛通常受到醫(yī)學(xué)限制的人群中)以及在開(kāi)始鍛煉前解決焦慮和抑郁癥狀。

綜上所述，給予冠心病合并CHF患者循證護(hù)理的運(yùn)動(dòng)護(hù)理干預(yù)，能有效改善患者運(yùn)動(dòng)耐力，提高生活質(zhì)量，緩解焦慮、抑郁情緒，值得在臨床中推廣應(yīng)用。