探索本土與輸入型新型冠狀病毒肺炎臨床及影像特征

張爾娟 封在李 孟紹琴 董禮艷 李有林 陳淑 黃金珠

摘要：目的：探索新冠肺炎特征。方法：回顧性分析新冠肺炎71例，其中36例本土，35例為輸入，對一般情況、臨床癥狀、 實驗室檢查、不同時期CT特征表現(xiàn)進行分析。結果：普通型62例（87%）、重型7例（10%）、危重型1例（0.1%），年齡為31.0+5.8（18-68），男：女（47：24）。實驗室檢查白細胞降低15例（21%）， 淋巴細胞百分比降低27例（38%）。咽干32例（45%）， 發(fā)熱38例（54%），咳嗽45例（63%），嗅覺減退15例（21%），乏力24例（34%）。HRCT以雙肺病變?yōu)橹鳎?個以上多個肺葉受累45例（63%）;胸膜下70例（96%），血管支氣管旁59例（83%），左肺下葉受累59例（83%）;右肺下葉受累63例（89%），磨玻璃密度影71例（100%），磨玻璃密度影伴部分實變65例（92%），病變內(nèi)血管束穿行、增粗68例（96%）為主。 結論：新冠肺炎臨床癥狀以咽干、發(fā)熱、干咳為主，以淋巴細胞百分比正?；蚪档蜑樘攸c。輸入多有白細胞減低，本土病例多有咳嗽、肌肉酸痛及乏力癥狀。肺HRCT病變位于胸膜下或支氣管血管旁;呈磨玻璃影、實變影，內(nèi)見血管增粗，輸入多見小葉間隔增厚及雙肺上葉薄壁透亮影。

關鍵詞：新型冠狀病毒;肺炎;HRCT影像;臨床特征;輸入型;本土

【中圖分類號】R322.3+5 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）04--02

冠狀病毒是 一 種 廣 泛 存 在 于 人 類和動物的 RNA 病毒[1]，分為 4個屬，它傳播能力強，潛伏期短、病情進展快[2]。結合實驗室檢查，臨床特征，HRCT可以早期、快速發(fā)現(xiàn)肺部病灶，對臨床篩查病變、評估病情和隨訪有著指導性作用[3]。

1 資料和方法

1.1 資料來源? ?收集經(jīng)過兩次 2019-nCoV 核酸檢測 （ RT-PCR 方法） 陽性者，均來自云南同一定點醫(yī)院，所有以病人均進行3次以上CT檢查。

1.2 資料收集? ?包括性別、年齡、國籍、臨床特征、實驗室檢查、育苗接種情況及肺HRCT影像學資料。

1.3 CT檢查方法 采用美國GE Optima CT520 series 16排螺旋CT掃描儀進行胸部平掃，患者仰臥、腿伸直位，頭先進，掃描參數(shù)： 準直器0.625mm，管電壓120kv，管電流139mAs，F(xiàn)ov 38cm ，W 1400Hu，L -480Hu，掃描范圍從肺尖到膈頂。1.6圖像分析：71例患者CT圖像由2名主治醫(yī)師以上影像診斷醫(yī)師分析，共同作出影像診斷，初診患者CT由省、州級副主任醫(yī)師以上審核后最后出診斷及臨床定型。

1.4統(tǒng)計學處理

統(tǒng)計分析時采用spss20.0軟件分析，符合正態(tài)分布的計量資料均數(shù)±標準差表示，不符合正態(tài)分布的計量資料以M（Q1，Q3）表示，計數(shù)資料采用例數(shù)（百分比）表示。

2 結果

普通型62例（87%）、重型7例（10%）、危重型1例（0.1%），年齡為31.0±5.8（18-68），男：女（47：24）。實驗室檢查白細胞降低15例（21%）， 淋巴細胞百分比降低27例（38%）。咽干32例（45%）， 發(fā)熱38例（54%），咳嗽45例（63%），嗅覺減退15例（21%），乏力24例（34%）。HRCT以雙肺病變?yōu)橹鳎?個以上多個肺葉受累45例（63%）;胸膜下70例（96%），血管支氣管旁59例（83%），左肺下葉受累59例（83%）;右肺下葉受累63例（89%），磨玻璃密度影71例（100%），磨玻璃密度影伴部分實變65例（92%），病變內(nèi)血管束穿行、增粗68例（96%）為主。 本土2例重癥，1例合并高血壓;另外1例重型合并圍產(chǎn)期孕婦;1例危重型合并高血壓、糖尿病。輸入5例均未接種育苗，2例出現(xiàn)癥狀4-7d后入院，2例合并高血壓，1例合并糖尿病。

病灶的影像特點：早期：雙肺可多發(fā)結節(jié)狀、斑片狀GGO伴實變，內(nèi)見血管增粗或血管穿行，主要分布于胸膜下及血管支氣管旁，雙肺下葉病變?yōu)橹鳎∽円?個肺葉以上為主，少許部分可表現(xiàn)為單發(fā)病灶;部分患者薄壁透亮影，少許壁增厚。進展期雙肺GGO影范圍較前增大，密度增高、實變明顯，部分病灶內(nèi)見空氣支氣管征，少許伴條索影及小葉間隔增厚。重癥/危重期：雙肺病變大片狀實變，內(nèi)多發(fā)“空氣支氣管征”，伴小葉間隔增厚及鋪路石征，危重期最后轉(zhuǎn)為白肺，內(nèi)見“空氣支氣管征”?；謴推冢弘p肺實變病變密度變淡，呈磨玻璃樣及條索影，最終雙肺病變病變部分患者完全吸收，部分殘留條索影，偶爾見間質(zhì)纖維化。偶爾出現(xiàn)鋪路石征、胸膜腔積液、縱膈淋巴結腫大。

患者，男，52 歲，危重型患者，咽痛1天，新冠病毒核酸檢測陽性11小時入院;合并高血壓、糖尿病、梅毒、乙肝、心梗、腦?；颊撸謩e發(fā)病第1、3、7、40天進行CT及13、16、20、39天床旁胸片檢查。初診肺部未見異常，3天后雙肺散在胸膜下、氣管支氣管旁斑片狀、小片狀磨玻璃樣及實變影，7天后雙肺多發(fā)大片狀磨玻璃密度及實變影，內(nèi)見空氣支氣管征及血管穿行及血管增粗; 重癥/危重期：患者進行氣管插管，雙肺病變進一步增大，雙側胸膜腔少量積液，病情進一步進展，最終行ECOM進行輔助治療，雙肺呈“白肺”，雙肺見布滿實變影，內(nèi)見“空氣支氣管征”。

患者，女，68歲，重型患者，合并高血壓，分別發(fā)病第1、4、11、21天進行CT檢查。入院CT：肺部未見異常，4天后：雙肺散在胸膜下、血管支氣管旁斑片狀、小片狀磨玻璃樣及實變影，11天后雙肺多發(fā)大片狀磨玻璃密度及實變影，內(nèi)見空氣支氣管征及血管穿行及血管增粗;21天后：雙肺病變病變較前明顯吸收，見磨玻璃樣及條索影。

患者，女，54歲，普通型，咽痛、咳痰1天，新冠病毒核酸檢測陽性6小時入院，分別發(fā)病第1、12、17、24天進行CT檢查。第1天：右肺中葉外側段結節(jié)狀實變影。第12天：雙肺胸膜下、血管支氣管旁多發(fā)片狀磨玻璃樣、實變及條索影，內(nèi)見血管穿行及血管增粗;吸收期：17天后，雙肺病變病變較前明顯吸收，見磨玻璃樣及條索影，24天后，雙肺胸膜下散在呈條索影。

患者（輸入型），男，42歲，重型，合并高血壓，咽干1周，核酸檢測陽性7小時入院，分別入院后第1、8、18天進行CT檢查。入院后第1天：雙肺見多發(fā)片狀磨玻璃樣及實變影，多位于胸膜下，呈“網(wǎng)格狀改變”及“空氣支氣管征”，小葉間隔增厚，可見鋪路石征。入院后第8天：雙肺多發(fā)病變較前稍增大，密度稍增高;18天后，雙肺病變病變較前吸收，密度較前減低，呈肺纖維間質(zhì)化改變。

2討論

新冠狀病毒肺炎診療方案（實行第八版）明確的將影像學有肺炎表現(xiàn)對臨床分型有著指導意義。本研究共計71例delta新型冠狀病毒肺炎患者，其中普通型62例（87%）、重型7例（10%）、危重型1例（0.1%）。多為密接、次密集，商場、整棟樓層感染。本土緬籍多見，境外輸入皆為中國籍;多以男性、普通型為主，少數(shù)重型、危重型，大多伴有高血壓、糖尿病、圍產(chǎn)期孕婦等基礎性疾病。感染患者出現(xiàn)性別、年齡差異、國籍差異可能主要原因是：輸入主要為中國人出國務工以年輕男性為主，年齡普遍偏小，其次跟文化水平、生活環(huán)境、接種育苗情況、對疾病認識程度相關;輸入型重癥跟接種育苗情況、初診時間、基礎疾病相關。臨床以低熱、咽干、咳嗽、咳痰及肌肉酸痛、全身乏力為主;極少數(shù)患者有頭痛、腹痛、腹瀉; 實驗室以淋巴細胞計數(shù)降低為主，部分患者白細胞計數(shù)、淋巴細胞降低及CRP、白介素6升高等改變，符合病毒性肺炎表現(xiàn)。輸入患者白細胞降低比本土明顯，出現(xiàn)差異可能與初診入院時間相關。輸入患者肺部病灶小葉間隔增厚、“空氣支氣管征”、鋪路石征、雙肺上葉散在肺透亮影較本土出現(xiàn)的多，出現(xiàn)差異原因可能受診療時間早晚、生活環(huán)境影響。CT對于臨床分型、病情進展、診療有著重大作用[5]。根據(jù)新冠狀病毒肺炎診療方案（實行第八版）[4]，胸部CT普通型：有肺炎表現(xiàn)，重型/危重型：肺部病灶明顯進展;病情進展分期：即“早期（磨玻璃病變伴部分實變）—進展期（范圍增大、實變）—吸收、轉(zhuǎn)歸 （條索影或病變完全吸收）”[6]。HRCT患者早期表現(xiàn)雙肺未見異常病灶或斑片狀磨玻璃影為主，伴血管增粗或穿行征，病理特征是病毒刺激血管致血管炎性擴張[7]，對于與其他病毒性肺炎鑒別有著重大意義征象。少許患者肺內(nèi)部分透亮影，伴少許囊壁部分增厚，可能是病毒刺激致肺泡膨脹，肺泡壁被病毒刺激致壁增厚[7];所以病例肺均主要以胸膜下及血管支氣管旁分布為主，病例特征由于病毒主要累及遠端細支氣管[8]有關。進展期：病情進展快，肺部表現(xiàn)為肺部病灶呈片狀、大片狀實變影，病例特征可能由于病毒刺激致滲出液聚集，滲出液完全填充肺泡腔致實變影。吸收、轉(zhuǎn)歸期肺部病變由實變影轉(zhuǎn)變成磨玻璃或條索影，最終殘留部分條索影或病變完全吸收。其中本土病例重型2例，危重型1例。1例重型為3胎孕婦，入院2d出現(xiàn)癥狀行第一次CT檢查，雙肺多發(fā)胸膜下及血管支氣管旁斑片狀磨玻璃樣影;30d后進入進展晚期雙肺范圍較前增大，雙肺病變呈片狀磨玻璃及實變影混合影，小葉間隔增厚，44d吸收早期病變較前呈斑片狀磨玻璃樣;49d吸收期雙肺病變基本吸收。其余1例重型（合并高血壓、糖尿病、梅毒、乙肝、心梗、腦梗）：初診雙肺未見異常，3-4d后雙肺多發(fā)胸膜下及血管支氣管旁斑片狀、小片狀磨玻璃樣影，伴實變;4-7d病變進入進展期，雙肺病變范圍明顯增大（>50%）、密度增高、實變，內(nèi)“空氣支氣管征”，伴小葉間隔增厚及鋪路石征;1例危重型：初診雙肺未見異常，4d后雙肺多發(fā)斑片狀磨玻璃影，14d后雙肺呈“白肺”改變，內(nèi)見“空氣支氣管征”，小葉間隔增厚明顯;40d后雙肺整個肺葉大片狀肺實變，呈“白肺”改變，雙肺支氣管明顯擴張。輸入型有5例重癥，2例患者為出現(xiàn)癥狀了4-5天后入院治療，直接過渡至進展期，雙肺內(nèi)見片狀及大片狀實變影及磨玻璃影;吸收期肺內(nèi)病變基本吸收，少許纖維條索影殘留。伴有胸腔積液普通型及重型肺炎患者各2例，考慮炎性反應波及胸膜，有炎性滲出就會導致胸腔積液的發(fā)生。2例腫大淋巴結，考慮炎性反應刺激淋巴時導致淋巴結的異常增大。

在影像學方面，主要應與其他原因引起病毒性肺炎、大葉型肺炎等疾病相鑒別。（1）：①其他病毒感染性肺炎：需結合流行病學+RT-PCR及臨床表現(xiàn)等檢查進行診斷。

（2）大葉型肺炎好發(fā)于青壯年，影像學主要表現(xiàn)為肺段、肺葉實變影，病灶呈葉、段分布，較具特征性;臨床病程較短，可自愈。

本研究存在以下局限性和不足： （1） 收集樣本數(shù)量有限，且因部分患者為緬籍和輸入型病人，出院后回到緬甸和外地，故尚無法進行病人轉(zhuǎn)歸后肺部病變的隨訪; （2） 輸入型患者多為務工型，年齡較輕，青中年男性患者為多數(shù)。（3）輸入型部分患者入院時已經(jīng)出現(xiàn)臨床癥狀超過4天，直接進入進展期，癥狀較重。（4）1例為孕婦進展期未進行CT檢查。

綜上所述，此次研究Delta變異株新型冠狀病毒肺炎患者多數(shù)具有緬甸輸入的流行病史，病毒核酸檢測陽性;實驗室檢查：淋巴細胞百分比正?；蚪档?胸部CT有相對特征性的GGO伴實變影，內(nèi)見血管增粗及穿行征;分布胸膜下及血管支氣管旁為主。因此，男性及普通型多見，輸入病例為緬甸輸入，本土病例多為境外輸入接觸史;輸入和本土具有地域、文化、接種育苗、初診入院時間等因素影響差異;輸入多有白細胞減低，本土病例多有咳嗽、肌肉酸痛及乏力癥狀。輸入型多見小葉間隔增厚及雙肺上葉薄壁透亮影;重癥、危重癥患者大部分具有基礎性疾病或圍產(chǎn)期孕婦。受研究對象地區(qū)分布及樣本量的影響，上述結論仍需更多研究給予驗證。

參考文獻：

[1]ChanJF，YuanSF，KokKH，etal. A familial cluster of pneumonia associated with the 2019 novel coronavirus indica- ting person-to-person transmission： a study of a familycluster [J].Lancet，2020，395 （ 10223 ）： 514-523.DOI：10.1016 / S0140-6736（ 20）30154-9.

[2]ESAM I A，DAVID S H，ZIAD AM，etal. The middle east respiratory syndrome （ mers） . infectious disease clinics of north America [J]. 2019，33 （ 4 ） ： 891- 905.

[3] 中華醫(yī)學會放射學分會. 新型冠狀病毒肺炎的放射學診

斷： 中華醫(yī)學會放射學分會專家推薦意見（ 第 1 版） [J].中華放射學雜志，2020，54（ 2020-02-08） . doi： 10.3760/cma.j.issn.1005-1201.2020.0001.

[4]國家衛(wèi)生健康委辦公廳.新型冠狀病毒肺炎診療方案（ 試行第八版）http：//www.nhc.gov.cn/yzygj/s7653p/202104/7de0b3837c8b4606a0594aeb0105232b.shtml

[5]Scott S，F(xiàn)ernando UK，Suhny A，etal.adiological society of North America Expert Consensus Statement on Reporting Chest CT Findings Related to COVID-19.En-dorsed by the Society of Thoracic Radiology，the American College of Radiology，and RSNA [J]. Radiology：Cardiothoracic Imaging，2020，2（ 2） ： e2000152.doi.org /10.1148/ ryct.2020200152.

[6]Pan F，Ye T，Sun P，et al. Time course of lung changeson chest CT during recovery from 2019 novel coronavirus （ COVID-19） pneumonia [J]. Radiology，2020，13：200370. doi： 10.1148/ radiol.2020200370.

[7] Koo HJ，Lim S，Choe J，etal.Radiographic and CT fea- tures of viral pneumonia[J].Radiographics，2018，38（ 3） ：719-739. DOI： 10.1148/rg. 2018170048.

[8] 管漢雄，熊穎，申楠茜，等 . 武漢2019新型冠狀?。?2019-nCoV）肺炎的臨床影像學特征初探[J].放射學實踐，2020.DOI： 10.13609 /j. cnki. 1000-0313. 2020. 02.001.