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    術(shù)中聯(lián)合胃鏡測漏對預(yù)防胃癌患者術(shù)后吻合口并發(fā)癥的影響*

    2022-03-08 08:47:40張炯烽田云鴻周瑞菱柏丹楊明月黃明翔熊晨黃斌龔磊任明揚
    中國內(nèi)鏡雜志 2022年2期
    關(guān)鍵詞:口瘺亞甲藍胃鏡

    張炯烽,田云鴻,周瑞菱,柏丹,楊明月,黃明翔,熊晨,黃斌,龔磊,任明揚

    [1.南充市中心醫(yī)院(川北醫(yī)學(xué)院附屬南充市中心醫(yī)院) 胃腸肛腸疝外科,四川 南充 637000;2.川北醫(yī)學(xué)院 臨床醫(yī)學(xué)系2016級臨床研究小組,四川 南充 637000]

    胃癌發(fā)病率在所有腫瘤中占第五位,是導(dǎo)致癌癥相關(guān)死亡的第三大主要原因,2018年因胃癌導(dǎo)致的死亡人數(shù)為782 685 例,占所有癌癥相關(guān)死亡的8.2%[1],手術(shù)是胃癌根治性治療的主要方法[2]。然而,胃癌術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為23.1%~41.2%[3-6]。一些西方國家認為胃癌手術(shù)是高風險手術(shù)[7]。術(shù)后吻合口瘺可能導(dǎo)致嚴重的并發(fā)癥,包括血液動力學(xué)不穩(wěn)定、敗血癥、多器官功能衰竭和圍手術(shù)期死亡等[8-9]。本研究聯(lián)合胃鏡測漏技術(shù)用于預(yù)防胃癌術(shù)后吻合口瘺,旨在探討該技術(shù)對術(shù)后吻合口并發(fā)癥的預(yù)防作用。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    回顧性分析2017年9月-2019年9月207 例在南充市中心醫(yī)院接受胃癌根治術(shù)的患者的臨床資料。根據(jù)是否使用術(shù)中測漏(intraoperative leak testing,IOLT),將患者分為IOLT 組和無術(shù)中測漏(non-IOLT,NIOLT)組。兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)(body mass index,BMI)、腫瘤標記物、合并癥、病理分期和胃切除術(shù)式等比較,其中性別、年齡、貧血和胃切除術(shù)式等有差異。見表1。經(jīng)過傾向評分匹配后,兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表2。合并癥包括:慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease,COPD)、高血壓、糖尿病和貧血等。腫瘤標記物包括:糖類抗原72-4(carbohydrate antigen 72-4,CA72-4)、糖類抗原19-9(carbohydrate antigen 19-9,CA19-9) 和癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA)等。病理資料:根據(jù)2017年美國癌癥聯(lián)合委員會(American Joint Committee on Cancer,AJCC)[10]的標準進行病理分析。手術(shù)并發(fā)癥分級依據(jù)Clavien-Dindo分級進行分類[11]。

    表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

    表2 傾向評分匹配后兩組患者一般資料比較Table 2 Comparison of general data between the two groups after propensity score matching

    排除標準:接受新輔助化療(可能影響術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率[12])和姑息手術(shù)的患者。

    續(xù)表1Table 1

    1.2 手術(shù)技巧

    操作醫(yī)生為具有200例以上胃癌根治術(shù)主刀經(jīng)驗的醫(yī)生,參考“日本胃癌治療指南2014(ver.4)”[13]進行手術(shù)。所有患者均接受了根治性胃切除術(shù)和淋巴結(jié)清掃術(shù)。胃切除術(shù)包括全胃切除術(shù)、遠端胃切除術(shù)和近端胃切除術(shù)。多數(shù)胃癌患者接受了D2 淋巴結(jié)清掃術(shù)。重建技術(shù)包括Billroth Ⅱ術(shù)、Roux-en-Y 術(shù)和胃食管吻合術(shù)。

    1.3 IOLT方法

    吻合完成后,使用Olympus 170 胃鏡進行吻合口測試。測漏程序如下:①在胃鏡下直接觀察吻合的完整性;②將吻合口浸入500~1 000 mL 溫熱生理鹽水中,吻合口遠端腸管暫時阻斷,然后通過空氣使吻合口的腸管膨脹;③吸出吻合口周圍腸道內(nèi)的氣體,隨后通過胃鏡注入1%亞甲藍60 mL。若在吻合口處觀察到氣泡或亞甲藍滲漏,則診斷為術(shù)中吻合口瘺,術(shù)中通過縫合進行修補。

    1.4 術(shù)后處理

    參照術(shù)后加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)方案[14]。術(shù)后第1天開始口服少量清水或通過空腸營養(yǎng)管滴注100 mL 糖水,術(shù)后2~5 d給予流質(zhì)飲食。于術(shù)后1周行上消化道X線造影檢測吻合口的完整性,如果吻合口處有造影劑溢出,則診斷為術(shù)后吻合口瘺。診斷為術(shù)后吻合口瘺的患者繼續(xù)禁食,予以腸外營養(yǎng),同時檢測患者生化和血常規(guī)指標,若無明顯感染或出血征象,則繼續(xù)觀察,1周后再行上消化道X線造影檢測。

    1.5 術(shù)后隨訪

    術(shù)后參照美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南[15]進行隨訪,術(shù)后隨訪時間為1年。

    1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

    選用SPSS 22.0 和R3.1.1 軟件分析數(shù)據(jù)。采用傾向評分匹配以平衡兩組患者基線資料。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,行t檢驗;計數(shù)資料以例或百分率(%)表示,行χ2檢驗或Fisher 確切概率法。所有統(tǒng)計檢驗均為雙側(cè)檢驗,P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者術(shù)中情況比較

    IOLT組2例出現(xiàn)吻合口活動性出血,經(jīng)縫合后成功止血;5例吻合口不連續(xù),經(jīng)縫合后,未并發(fā)吻合口瘺。IOLT 組平均手術(shù)時間較NIOLT 組約長30 min。見表3。

    表3 兩組患者術(shù)中情況比較Table 3 Comparison of intraoperative situation between the two groups

    2.2 兩組患者術(shù)后相關(guān)情況比較

    IOLT組1例(1.3%)術(shù)后并發(fā)吻合口瘺,NIOLT組7 例(8.9%)術(shù)后并發(fā)吻合口瘺,兩組患者比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。IOLT 組住院時間最長為38 d,較NIOLT 組延長,住院費用最高超過10萬元,但兩組患者術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間和住院費用比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

    表4 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標比較Table 4 Comparison of postoperative related indexes between the two groups

    3 討論

    吻合口瘺是胃癌術(shù)后嚴重且危及生命的并發(fā)癥,其發(fā)生率為2.1%~14.4%[16-18]。有文獻[16-17]報道,吻合口瘺的死亡率可達50.0%,是導(dǎo)致術(shù)后死亡的主要因素。此外,術(shù)后吻合口瘺對胃癌患者的長期生存率有負面影響[19]。因此,如何預(yù)防術(shù)后吻合口瘺至關(guān)重要。目前,對于術(shù)中吻合口瘺檢測及IOLT 是否可以有效地預(yù)防胃切除術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生存在爭議。本研究結(jié)果顯示:IOLT 組術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率低于NIOLT組(1.3%和8.9%),平均手術(shù)時間較NIOLT組約長30 min。

    本研究結(jié)合IOLT 中最常用的胃鏡、空氣和亞甲藍技術(shù)[20-23],由胃腸外科和內(nèi)鏡醫(yī)師共同討論并制定了IOLT 方法。第一步是觀察:在胃鏡下直視觀察吻合口;第二步是漏氣測試:如果吻合處有缺損,可以在吻合口外觀察到氣泡從吻合口冒出;第三步是亞甲藍測試:注入亞甲藍,將白色紗布包裹在吻合口處,如果吻合口處有缺損,亞甲藍會將白色紗布染色。

    本研究中,IOLT 組通過術(shù)中縫合修補吻合口缺損,明顯減少了術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生。有研究[23]提示:術(shù)中亞甲藍測漏避免了術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生,但尚未驗證IOLT 中使用亞甲藍的可靠性。SETHI 等研究[24]發(fā)現(xiàn),采用亞甲藍測漏不能預(yù)防吻合口瘺。

    本研究中,IOLT 組術(shù)中測漏陽性患者5 例(6.3%),與文獻[20,22-23]報道相似。KANAJI 等[22]采用漏氣試驗檢測吻合口,結(jié)果發(fā)現(xiàn):胃癌患者的IOLT陽性率為3.2%。NISHIKAWA 等[20]采用胃鏡檢查結(jié)合漏氣測試,發(fā)現(xiàn)胃癌患者的IOLT 陽性率為4.2%。CELIK等[23]報道,在胃或食管胃結(jié)合部腫瘤手術(shù)患者中,IOLT組的術(shù)中滲漏率為7.4%。

    在手術(shù)期間常規(guī)進行IOLT,發(fā)現(xiàn)吻合口缺損并及時修復(fù),可以避免一些嚴重的并發(fā)癥,如:吻合口出血、吻合口瘺和腹腔嚴重感染等。有研究[25]表明,治療嚴重并發(fā)癥的額外費用占醫(yī)院總費用的27.0%。CIESIELSKI等[26]報道,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率與外科醫(yī)生的手術(shù)經(jīng)驗有關(guān)。本研究中的外科醫(yī)生具有豐富的胃癌手術(shù)經(jīng)驗,手術(shù)中未出現(xiàn)重大失誤。聯(lián)合術(shù)中胃鏡模式還可以發(fā)現(xiàn)吻合口活動性出血,本研究術(shù)中發(fā)現(xiàn)2例吻合口活動性出血,經(jīng)縫合吻合口后出血停止。

    IOLT 組平均手術(shù)時間比NIOLT 組約長30 min。分析原因可能為:①IOLT 組的術(shù)中胃鏡測漏延長了手術(shù)時間,而術(shù)中測漏陽性的患者修復(fù)吻合口也延長了手術(shù)時間;②IOLT組淋巴結(jié)清掃數(shù)目較多。

    本研究的不足之處為樣本量較少,需進一步行大樣本隨機對照試驗驗證,且本文為回顧性研究,可能存在一定的偏倚。

    綜上所述,結(jié)合胃鏡檢查、空氣測漏和亞甲藍測漏技術(shù)可以減少術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生。IOLT 可以檢測出胃癌根治術(shù)中吻合口的不連續(xù)性,還可以避免術(shù)后吻合口瘺。因此,推薦在胃癌根治術(shù)中結(jié)合術(shù)中胃鏡測漏技術(shù)。

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